神経圧迫症候群 、または圧迫性神経障害 、または神経絞扼症候群は 、末梢 神経 への慢性的な直接圧迫によって引き起こされる医学的状態 です。[ 1 ] 口語的には神経絞扼 として知られていますが、これは神経根 圧迫(たとえば椎間板ヘルニア による)を指す場合もあります。症状には、痛み 、チクチク感 、しびれ 、筋力低下 などがあります。症状は、どの神経が影響を受けているかによって、体の特定の部分のみに影響します。診断は主に臨床的であり、診断的神経ブロック で確認できます。画像検査 や電気生理学的 検査が診断に役立つ場合もあります。慢性神経圧迫を放置すると永久的な損傷を引き起こす可能性があるため、タイムリーな診断が重要です。外科的神経減圧 術は神経への圧迫を軽減できますが、治療前に発生した生理学的変化を必ずしも元に戻すことはできません。単一の物理的外傷による 神経損傷 は、ある意味では急性圧迫性神経障害ですが、慢性圧迫は独特の病態生理学的経過をたどるため、通常はこの項目には含まれません。
兆候と症状 症状は、影響を受けた神経に運動線維 と感覚 線維の両方が含まれているかどうかによって異なります。感覚神経の絞扼では、知覚異常 が現れます。これらの知覚異常は、刺すような痛み、灼熱感、鈍痛など、痛みを伴う場合があります。また、しびれやチクチク感など、痛みを伴わない場合もあります。運動神経の絞扼では、神経支配されている筋肉の随意運動の筋力低下または麻痺が現れることがあります。特定の骨盤神経の絞扼は、失禁 や性機能障害 を引き起こす可能性があります。[ 2 ] 陽性の感覚症状は通常、最も早く現れ、特にチクチク感 や神経因性疼痛 があり、その後、感覚の低下または完全なしびれが続くか、または伴います。筋力低下 と筋萎縮は 、絞扼された神経に運動線維が含まれている場合にのみ現れる可能性があります(一部の神経は感覚のみです)。筋力低下と筋萎縮は、はるかにまれな症状であり、存在する場合、通常は神経絞扼の後期段階に関連しています。[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]
症状の分布は、圧迫された神経と、圧迫点を超えて神経がどのように走行し分岐するかに非常に特異的です。たとえば、坐骨神経と陰部神経には、よく知られている解剖学的変異があります。[ 7 ] [ 8 ] 特定の圧迫性神経障害の場合、症状はその神経によって支配され、圧迫点より遠位の領域にのみ現れます。症状の分布は患者の神経解剖学的構造に大きく依存するため、同じ神経が圧迫されていても、2人の患者で症状が異なる可能性があります。[ 9 ] [ 10 ]
症状のタイミング/持続時間は、持続的、断続的、および/または体位によって変化する可能性があります。これは、神経絞扼の根本原因と関与する特定の神経によって異なります。たとえば、座っているときの痛みは、下臀部神経絞扼、陰部神経絞扼、および肛門尾骨神経絞扼に関連しています。[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]
原因 特定の職業、姿勢、活動は、神経に長時間圧力をかけることがあります。「土曜の夜の麻痺」という用語は、螺旋溝 での神経の長時間の圧迫によって引き起こされる橈骨神経 損傷に使用されます。この用語の起源は、腕を椅子やベンチに垂らした状態でアルコール中毒で夜を過ごすことがこの状態と関連していることに由来します。螺旋溝での橈骨神経の機械的圧迫は、松葉杖の継続的な使用や「射撃」姿勢での長時間の膝立ちの結果として発生することもあります。[ 14 ] いわゆる「サイクリスト麻痺 」は、ハンドルバーへの長時間のグリップ圧力によって引き起こされ、手首のギヨン管 での尺骨神経 の絞扼性神経障害であると推測されています。 [ 15 ] 建設作業員などの、強い握力作業や振動への職業的曝露は、橈骨神経絞扼の外科的治療のリスクを高めます。[ 16 ] 姿勢誘発性総腓骨神経 麻痺は、特にアジア文化において、長時間しゃがんだり、座った状態で習慣的に足を組んだりすることによって生じることが多く、足首下垂 の発症として現れます。[ 17 ] 外側大腿皮神経 絞扼のスポーツ関連の原因の 1 つは、腰に巻いたウェイト ベルトが神経を直接圧迫するスキューバ ダイバーに見られます。[ 18 ] 長時間のサイクリングは、自転車のサドルの先端と恥骨 の間で陰部神経が直接圧迫されることが多いため、陰部神経 絞扼と関連している可能性があります。[ 19 ] きつめのゴーグルは、眼窩上神経に圧力をかけ、「水泳者の頭痛」としても知られています。[ 20 ] きつく締めた手錠は、橈骨神経の浅枝を圧迫する可能性があり、これは、Cheiralgia paresthetica 、Wartenberg症候群 、手錠神経障害など、いくつかの名前で知られています。[ 21 ] 後ろポケットに厚い財布を入れると、座っているときに坐骨神経が圧迫される可能性があります。[ 22 ]
神経圧迫は他の医学的疾患に続発することがある。絞扼性神経障害は糖尿病 で非常に一般的である。[ 23 ] 腫瘍 、肥大筋 、嚢胞 、ヘルニア 、血腫 などの明確な病変は、神経を含む周囲の軟部組織への圧力を増加させる可能性がある。あるいは、手根管症候群 でよく見られるように、神経の周囲の組織が、そのようなことが起こる余地がほとんどない空間で膨張することがある。これは、体重増加や末梢浮腫(特に妊娠中)または先端巨大症、 甲状腺機能 低下症、強皮症 、乾癬 などの特定の疾患による可能性がある。異常な生体力学は神経圧迫と関連している可能性がある。坐骨大腿インピンジメント(大腿骨と坐骨が近すぎる状態) は 坐骨神経 を圧迫する可能性がある 。[ 18 ] [ 24 ]
神経絞扼は外傷によって引き起こされることがあります。外科的損傷は 、神経の周囲に瘢痕組織が形成されることや、神経の滑走能力が低下して運動時の負担が増加することによって絞扼を引き起こすことがあります。橈骨神経絞扼は、骨折整復後に、骨と設置されたプレートの間に神経が気づかれずに絞扼されたり、骨片によって圧迫されたり、骨に釘を打ち込みすぎたりした場合に見られます。[ 25 ] 事故も神経絞扼に関連しており、腫れによって神経が圧迫され、近くに瘢痕組織が形成されると、神経が圧迫される硬い表面が作られることがあります。例えば、サイクリストの陰部神経痛では、反復的な外傷によって陰部神経の線維性絞扼が生じます。[ 26 ]
外科的および解剖学的研究により、神経絞扼の直接的な原因がいくつか明らかになった。末梢神経のセグメントが絞扼されやすく、慢性的な圧迫を受けやすい解剖学的領域が存在する。神経の圧迫は特に骨線維性トンネルで発生するが、末梢神経が筋肉を通過する箇所や線維組織の帯の近くでも発生する可能性がある。[ 27 ] 坐骨神経減圧の研究では、圧迫構造は梨状筋 、線維血管束、および瘢痕組織 との癒着であった。[ 28 ] 別の内視鏡的神経剥離の研究では、線維血管帯と滑液包組織の存在が最も一般的な原因であり、次いで筋腱構造であった。[ 29 ]
遺伝は 、圧迫が発生するのに必要な条件を作り出す上で役割を果たしている可能性がある。以前は、医師は、特にコンピューターを頻繁に使用する人の手根管症候群の原因は、手首と手の反復運動だけだと考えていた。しかし現在では、医師は、この症候群はおそらく先天的な素因であり、一部の人は他の人よりも手根管が大きいことを理解している。[ 30 ] 筋骨格の成長と細胞外マトリックス構造に関連する遺伝子変異が、手根管症候群に関与している。[ 31 ] まれな遺伝的原因はHNPP である。
病態生理学 特定の領域における神経の急性および慢性の圧迫は、機能障害、そして後期の解剖学的変化につながる一連の生理学的変化を引き起こす可能性があります。[ 5 ] 具体的には、神経への圧力の増加は神経微小血管を圧迫し、血流ダイナミクスを変化させます。[ 32 ] 実験的研究では、圧力の持続時間と量が大きいほど神経機能障害が重大になるという用量反応曲線が示唆されています。[ 33 ] 長期にわたる虚血と機械的障害は、炎症、 脱髄 、瘢痕形成、そして最終的には軸索 変性などの下流効果を誘発する可能性があります。神経炎症は 、標的組織の損傷した軸索と損傷していない軸索および侵害受容体 を感作し、神経因性疼痛の開始と維持に寄与します。局所脱髄は、神経伝導の遅延または遮断を特徴とすることが多い絞扼性神経障害の特徴です。[ 34 ] 初期変化は血液神経関門の破壊であり、続いて神経周膜下浮腫 と線維化が 起こり、局所的、次いでびまん性の脱髄が起こり、最終的にワラー変性が 起こる。[ 33 ]
診断
臨床診断 臨床診断では、徴候や症状だけで圧迫性神経障害を特定できる場合が多い。神経の走行や分岐の仕方には個人差があるが、主要神経の解剖学的領域は患者ごとに変わらない。神経絞扼の形態によっては、座位痛や陰部痛などの特徴的な症状が現れることがある。例えば、陰部神経痛は ナント基準で診断され、5つの基準のうち4つが臨床基準である。[ 35 ]
診断用神経ブロック CTガイド下神経ブロックの画像図。針先は陰部神経をブロックするために陰部管の最上部に配置されている。 診断神経ブロックは 、感覚神経の圧迫部位を特定するのに非常に効果的です。その強みは、特定の神経が痛みの原因となっているかどうかを直接測定できることです。正確で再現性があります。[ 36 ] ブロックを成功させるには神経を正確に標的にする必要があるため、これは透視 、超音波 、[ 37 ] CT 、[ 37 ] またはMRI [ 38 ] などの画像誘導下で行われます。超音波は、軟部組織のコントラスト、携帯性、放射線がないこと、低コストであることからよく選ばれますが、深部骨盤神経などの深部構造の描写には適していません。深部構造については、CT や MRI の方が適していますが、機器はより高価です。[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 37 ] [ 38 ]
診断ブロックの課題は、絞扼部位が正確にどこにあるかを示す十分な情報が得られないことが多いことです。たとえば、症状が局所的であったり[ 42 ] 、症状が不明確であったりします[ 43 ] 。そのため、正しい神経を見つけるために、複数の神経に対してブロックを行う必要がある場合があります。診断ブロックが成功すると、症状が即座に大幅に改善し、痛みが完全に解消されます[ 43 ] [ 44 ]。 ブロックの持続時間は、使用する麻酔薬によって数時間続きます[ 45 ] 。
画像診断 MRと超音波は末梢神経の画像診断に使用できます。[ 46 ] 超音波は、手根管症候群などの上肢の表層神経によく使用されます。[ 47 ] MR画像診断は、末梢神経障害の場合、臨床評価と画像診断が一致しないことが多いため、常に信頼できるとは限りません。[ 48 ] つまり、偽陽性と偽陰性があり、これらのスキャンが診断や手術計画にどれほど信頼できるかという疑問が生じます。神経絞扼の特定におけるMRの既知の限界は次のとおりです。
解像度の限界:細い神経は画像化が難しく、仙尾神経叢のような構造物でさえ、MRトラクトグラフィーでは見ることができません。 神経絞扼の動的な性質:神経絞扼は動的な性質を持ち、特定の動作によってのみ症状が現れることがあります。MRI検査は患者が静止した状態で行われるため、絞扼状態を再現できない場合があります。 構造的な異常に注目する:神経圧迫は、炎症や周囲組織の緊張など、視覚的な変化を引き起こさない問題から生じる場合もある。 体位上の制約:MRI検査は患者が横になった状態で行われます。装置の形状上、症状が再現される可能性のあるスキャン中に患者が座ったり立ったりするスペースがありません。座位や立位でのMRI検査も存在しますが、解像度は著しく低くなります(0.6T対3.0T)。 捕捉された組織タイプの視認性の低さ:MRIは、水分含有量に基づいて軟部組織を可視化します。線維組織など水分含有量の低い組織タイプは画像化されにくく、臨床的に非常に重要な意味を持つ場合があります。 これらの制限にもかかわらず、MR画像検査は、腫瘤性病変などの特定の圧迫原因を除外することができます。MRニューログラフィー [ 49 ] (MRN)やMRトラクトグラフィー (MRT)などの特殊なMRIがますます使用されるようになっています。この2つのうち、MRTは術中所見との相関性が高いため、より効果的です。[ 50 ]
電気生理学的研究 主な電気生理学的検査は、神経伝導検査 (NCS)と筋電図検査 (EMG)です。神経伝導検査の有用性は、遠位絞扼性神経障害(手根管症候群および肘部管症候群)以外では証明されていません。[ 51 ] EMGは運動神経に関する情報しか提供できず、神経損傷の位置、範囲、および病因に関する情報は限られています。電気生理学は、骨盤感覚神経障害や深部骨盤神経の検査にはあまり役立ちません。[ 49 ]
術外電気生理学的検査の主な限界は、神経に直接アクセスできないことである。対照的に、術中電気生理学的検査は神経に直接アクセスして行うことができ、これは神経減圧手術に有用なツールである。手術中に検査を行うことで、どの神経が特定の筋節を支配しているかを特定したり、どの血管が神経に不可欠であるかを特定したり、減圧前後の神経伝導を比較したりすることができる。[ 52 ] [ 53 ]
処理 神経障害の原因が基礎疾患にある場合は、まずその疾患の治療を行うべきである。糖尿病、甲状腺疾患、過度の飲酒、全身性浮腫、全身性炎症性疾患など、いくつかの全身疾患が神経圧迫症候群の発症に関与している。[ 32 ] 反復運動を伴う特定の作業活動と手根管症候群との関連性を裏付ける十分な証拠がある。[ 54 ] サイクリングなどの特定のレクリエーション活動は、アルコック管 への圧力増加により陰部神経痛と関連している。[ 55 ]
非外科的治療には、安静と活動の変更、理学療法、人間工学的変更、疼痛管理、ステロイドブロックが含まれます。約 50% のケースでは、保存的治療のみで症状が改善します。[ 56 ] [ 57 ] オピオイドは、厳選された患者に短期的な疼痛緩和をもたらすことができます。[ 58 ] ステロイドブロックは短期的な効果がありますが、長期的な治療効果は示されていません。[ 59 ] [ 60 ]
梨状筋症候群や片頭痛 など、特定の症例ではボトックス 注射も有効な選択肢となる場合があります。[ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] ボトックス注射の有効性は、筋肉の圧迫に基づいており、筋肉を萎縮させることで神経への圧力が軽減されます。
外科的介入を進めるかどうかの決定は、主観的症状の重症度が潜在的なリスクや合併症を上回るかどうかの問題である。筋萎縮や筋電図検査で神経支配障害の証拠が認められる場合は、適時の外科的減圧が明らかに必要である。[ 32 ]
神経減圧 神経減圧術は、神経の一部に外科的にアクセスして探索し、圧迫の原因となっている可能性のある組織を除去することを目的としています。このようにして、神経減圧術は神経絞扼の根本原因に直接対処することができます。神経減圧術は、開腹手術 または腹腔鏡手術の いずれかで行うことができます。手根管症候群のような場合、どちらのアプローチも有効です。[ 64 ] より深い神経の場合は、腹腔鏡アプローチが唯一の選択肢です。新しい腹腔鏡技術により、外科医は仙骨神経叢など、これまで到達できなかった骨盤構造にアクセスできるようになりました。[ 26 ] 神経減圧術と切除術は、治癒率がわかっている唯一の治療法です。長期間にわたる筋力低下と感覚障害を伴う慢性絞扼であっても、神経の外科的減圧後に症状の一部またはすべてが非常に急速に回復することがあるのは、一般的な臨床経験です。[ 5 ]
多数の神経減圧手術では、25%以上の治癒率と75%以上の成功率が達成されています。[ 65 ] [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] 別々の手術で同様の結果が得られる理由は不明です。
神経切除 神経切除の目的は、痛みなどの陽性感覚症状とともに皮膚分節を完全に除去することです。神経減圧はどの神経にも使用できますが、神経切除は感覚の喪失が許容できる場合に限り、純粋に感覚神経にのみ使用する必要があります。上臀神経、中臀神経、後大腿皮神経、外側大腿皮神経はすべて感覚神経であり、神経減圧では神経のすべての部分を探索できず、絞扼点の一部を見落とす可能性があるため、切除の方が単に「完全な」選択肢となる可能性があります。神経切除の結果は神経減圧と同様です。[ 69 ] [ 70 ] 神経切除の欠点の1つは、神経への外傷性損傷が避けられず、切除部位に神経腫 が形成される可能性があることです。神経腫の形成を防ぐための外科的アプローチ[ 71 ] 、例えば標的筋再神経支配 [ 72 ] などは非常に良い結果を示しているが、神経腫形成のリスクは完全には排除されない。
神経調節 その他の外科的治療法には、一般的な神経調節 療法があります。神経調節療法は対症療法であり、圧迫の根本原因に対処するのではなく、神経を介して脳に送られる信号を変化させることを目的としています。圧迫の原因が除去されたにもかかわらず、痛みなどの陽性感覚症状が完全に解消されない場合に適切な選択肢となります。圧迫の原因を除去せずに神経調節療法を行うと、組織損傷が進行し、最終的に圧迫の原因が除去された際に結果が悪化する可能性があります。よく知られている神経調節療法には、脊髄刺激装置 と髄腔内 カテーテル があります。これらの治療法の欠点は、末梢神経を標的としていないこと(通常は脊髄に埋め込まれる)、感覚症状にしか対処できないこと、脊髄に埋め込まれる場合は無関係の神経が損傷を受ける可能性があること、そしてデバイスの移動により失敗率が高いことです。特に脊髄刺激装置は、合併症率が40%にも達する非常に高いものです。[ 73 ]末梢神経刺激 [ 74 ] や末梢神経カテーテル[ 75 ] など、これらのデバイスを末梢神経に近づけるための進歩がなされてきました。これらの新しい治療法の課題は、末梢神経は非常に動きやすく、常に動いているものにワイヤー (電気リードと呼ばれる) やチューブを固定することが難しく、埋め込み後に移動する可能性があることです。たとえば、リードの移動は、脊髄刺激装置と末梢神経刺激装置の両方でよく見られる長期合併症です。[ 73 ] [ 76 ]
疫学 神経絞扼の有病率は 不明ですが、下限値と上限値のデータからおおよその範囲を決定できます。下限値は、最も一般的な絞扼性神経障害である手根管症候群 (CTS)の有病率です。[ 77 ] 有病率は、大規模な無作為抽出集団にスクリーニング質問票を送付し、陽性例に対して完全な臨床的および電気生理学的検査を行うことで測定されます。スウェーデン、エジプト、および米国の研究では、CTSの一般的な有病率は3.3~3.8%で同じであることがわかりました。[ 78 ] [ 79 ] [ 80 ] 上限値は、神経障害性の特徴を持つ慢性疼痛の有病率です。すべての神経障害性疼痛が神経絞扼であるわけではありませんが、すべての神経絞扼は神経障害性症状を引き起こします。最も信頼できる研究では、有病率は6.9~10%と推定されています。[ 81 ]
歴史 末梢神経絞扼の治療にはそれぞれ独自の歴史があり、単一の物語では不完全である。[ 82 ]
神経因性疼痛 の原因に関する理論は、フィードバックループで外科研究と密接に絡み合ってきた。神経因性疼痛の理論は外科的実験に情報を提供し、外科的実験は観察や発見につながり、そこから新しい理論や修正された理論が開発される。20 世紀初頭には、神経病変による単神経障害 の概念が議論されるようになった (神経麻痺、神経障害、または神経炎と呼ばれることが多い) が、原因については依然として議論されていた。[ 83 ] [ 84 ] 特に理解が不十分な神経障害の 1 つは、遅発性神経麻痺と呼ばれる遅発性神経麻痺であった。[ 85 ] 遅発性神経麻痺の症例の中には、構造的病変 (例: 手首の骨折) や圧迫を引き起こす腫瘍などの明らかな原因に起因するものもあったが、遅発性神経麻痺の多くの症例には明確な原因がなく、特発性 (自発性圧迫とも呼ばれる) とみなされた。[ 86 ] さまざまな外科的観察により、正中神経が手首の横靭帯の下で自然に圧迫される可能性があるという理論が生まれました。この領域は後に 手根管症候群 の手根管 として知られるようになります。[ 86 ] この理論は外科的観察と治療に成功した症例研究によって裏付けられました。[ 86 ] 手根管症候群の発症は、他の特発性遅発性神経麻痺にとって特に興味深いものでした。手根管は、神経が狭い解剖学的区画によって圧迫される仕組みのモデルとして機能し、すぐに肘部管症候群 や足根管症候群 などの他のトンネル症候群の概念が生まれました。[ 87 ] [ 88 ] [ 83 ]
1934年:脊髄を圧迫する椎間板 が坐骨神経痛を引き起こす可能性があるという理論が提唱される。[ 92 ]
社会と文化
論争 神経圧迫症候群とその外科的治療は、様々な医療専門分野で議論を巻き起こしてきた。
場合によっては、特定の疼痛症候群(現在では神経圧迫症候群と考えられている)が、特に病態生理が十分に理解されていない場合、真の臨床的実体であるかどうかについて、批評家が異議を唱えている。[ 105 ] [ 106 ] 症候群が存在するという合意がある場合でも、多くの神経圧迫症候群は部分的に除外診断 であるため、診断基準の妥当性について議論がある。[ 107 ] [ 108 ] [ 109 ] これらの症候群が本当に神経絞扼であると言えるかどうかについては懐疑的な見方があり、診断は臨床的なものであり、必ずしも神経圧迫を証明するものではない可能性がある。[ 106 ]
支持者たちは、神経圧迫を緩和するように設計された治療法で、これまで治療不可能だった患者の大部分を治療することに成功したことが、神経絞扼説を裏付けていると主張している。[ 108 ] [ 44 ] 彼らは、神経圧迫は他の多くの神経でも見られ、特定の末梢神経の絞扼のある患者が一定数いることは当然であると指摘している。[ 110 ] 一部の支持者は、これらの症候群を実際の診断として言及しないことは、毎年その適切な治療から恩恵を受けることができる多くの患者にとって不利益であると指摘している。[ 44 ]
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