陰部神経の圧迫

陰部神経絞扼（PNE ）は、アルコック管症候群としても知られ、^{[1] [2] 、}陰部神経（骨盤内に位置する）がアルコック管に絞扼または圧迫されることで起こる慢性疼痛のまれ な^{[1] [3] [4]}原因である。解剖学的に絞扼される部位に基づいて、PNEにはいくつかの異なるタイプがある（解剖学を参照）。^[5] 疼痛は体位によって異なり、座ることで悪化する。その他の症状には、性器のしびれ、便失禁、尿失禁がある。

陰部神経痛( PN )という用語は、「陰部神経の圧迫」と互換的に使用されることが多い。この症状は、人の生活の質に大きく影響する可能性がある。陰部神経痛は、炎症、過度のサイクリングなど、多くの要因によって引き起こされる可能性があり、「出産に伴う二次的症状」である可能性がある。^[6] 2009 年のレビュー研究では、「PN の有病率は不明であり、まれな出来事であると思われる」ことと、「この症候群の存在を陰部神経の圧迫の診断と同一視する根拠はない」ことがわかった。つまり、2006 年にナントで指定された基準に基づくと、陰部神経の圧迫 (別名、陰部神経痛) のすべての症状が、圧迫された陰部神経がなくても発生する可能性があるということである。^[7]

2015年に13体の正常な女性の死体を対象に行われた研究では、研究対象となったすべての死体において、陰部神経が仙棘靭帯に付着または固定されていた（つまり「圧迫されていた」）ことが判明し、陰部神経の圧迫の診断が過大評価されている可能性があることを示唆した。^[8]

この疾患には特異的な臨床徴候や補完的な検査結果はない。^[9]

性器肛門のしびれや便や尿の失禁が起こることがあります。^{[10] [11] [12]}また、肛門周囲や性器の部分に灼熱感を感じることもあります。^[13]

男性の競技サイクリストの場合、これはしばしば「サイクリスト症候群」と呼ばれ、^[4]長時間のサイクリング後に陰茎と陰嚢のしびれが再発したり、射精感覚が変化し、排尿障害や排便意識の低下を伴ったりすることが稀にあります。^{[14] [15]}性器のしびれとして現れる神経絞扼症候群は、サイクリングに関連する最も一般的な泌尿生殖器の問題の1つです。^[16]

痛みがある場合、それは姿勢によるもので、通常は座ることで起こり、立ったり、横になったり、便座に座ったりすることで軽減します。^[17]会陰の痛みが姿勢によるもの（座ったり立ったりなど、人の姿勢によって変化するもの）である場合、トンネル症候群が疑われます。^[18] UCLAの麻酔科医ジョン・S・マクドナルドは、座位痛が立ったり便座に座ったりすることで軽減されることが最も信頼性の高い診断パラメータであると報告しています。^[19]

体系的なレビュー研究では、PNが持続性性器覚醒障害（PGAD）、勃起不全、早漏、前庭痛などのさまざまな性機能障害に関係している可能性があることが判明しました。^[20]さらに、サイクリング関連の性機能障害を調査した別のレビューでは、サイクリングが視床下部-下垂体-性腺軸のテストステロンシグナル伝達の側面を乱すことで間接的に性機能障害を引き起こす可能性があることが示唆されました。^[21]

陰部神経は運動と感覚の両方の軸索を持ち、仙骨神経叢の脊髄神経S2～S4から生じます。^{[22] [23]神経は}梨状筋と尾骨筋の間を進み、大坐骨孔を通って骨盤から出ます。^[22]次に、陰部神経は小坐骨孔を通って骨盤腔に再び入ります。骨盤に戻った後、下直腸神経、会陰神経、陰茎またはクリトリスの背側感覚神経と呼ばれる3つの枝に分かれます。^[22]これら3つの神経は終末枝とも呼ばれ、その位置のために損傷を受けやすくなっています。

陰部神経の圧迫による圧迫にも 4 つのレベルがあります。

• タイプI：梨状筋下の圧迫（症例の2.1％）^{[22] [5]}
• タイプII：仙棘靭帯と仙結節靭帯の間に生じる圧迫（症例の4.8％）^{[22] [5]}
• タイプIII：アルコック管の閉塞（症例の79.9％）^{[22] [5]}
• タイプIV：末端枝の閉塞（症例の13％）^{[22] [5]}

会陰神経と仙結節靭帯の間に直接的な機能的つながりがあるという証拠はないが、多くの臨床研究で仙結節靭帯がPNEの潜在的な原因であると指摘されている。^[24]脊椎の坐骨レベル付近では、会陰神経が仙結節靭帯と仙棘靭帯（それぞれ後方と前方）の間を走行しており、会陰神経が圧迫される可能性がある。^[13]

PNEは、肛門性器手術の瘢痕や骨盤領域の事故、骨盤外傷、妊娠、出産、自転車運転、解剖学的異常によって引き起こされると言われています。^[25]膣出産は、出産時の伸展により陰部神経損傷を引き起こす可能性があり、平均よりも大きい赤ちゃんを出産する場合、その可能性が高くなります。陰部神経は骨盤領域にあるため、帝王切開などのこの領域に関係する外科手術は神経損傷を引き起こす可能性があります。^[23]

PNEは自転車に乗る人に発生する可能性があり、これはおそらく長時間にわたる陰部神経の圧迫と伸張の両方が原因であると考えられます。^[26]長時間にわたる激しい自転車運転、特に不適切な形状や誤った位置にある自転車のサドルを使用した場合、最終的に仙結節靭帯や仙棘靭帯が肥厚し、その間に神経が挟まれ、PNEが発生する可能性があります。

解剖学的異常により、陰部神経が解剖学的構造のさまざまな部分に癒着したり、仙結節靭帯と仙棘靭帯の間に挟まれたりして、PNE が発生する可能性があります。

陰部神経への長期の圧迫と慢性の牽引損傷は、陰部神経の正常な微小血管系を遮断し、一連の生理学的変化を引き起こす。一連の生理学的変化は、血液神経関門の破壊、続いて浮腫と結合組織の変化、続いてびまん性脱髄、そして最後にワラー変性である。急性型では、血液供給障害による代謝ブロックが陰部神経の正常な機能を阻害する。慢性型では、神経麻痺と軸索切断（サンダーランド1型および2型）の損傷が陽性症状（例：疼痛および知覚異常）と陰性症状（感覚喪失）を引き起こす。^{[27] [28] [29]}

Labatらは「この疾患には特異的な臨床徴候や補完的な検査結果は存在しない」と述べている。^[9] KaurらはPNE患者には特異的かつ一貫した放射線学的所見は存在しないことを確認している。^[22]

PNE を示唆するために実行できる診断テストは次のとおりです。

• 陰部神経ブロックは、処置による痛みの緩和を通じて、陰部神経が痛みの原因であることを確認するためのものです。^[22]これらの診断ブロックは、出産時に脊髄麻酔の代わりに使用することもできます。^[23]
• 温度変化を感知できないことを検出するための定量的感覚閾値テスト。
• 高周波超音波検査により、陰部神経の圧迫箇所を特定します。
• 神経圧迫の結果として生じる静脈圧迫を検出するためにドップラー超音波を使用する。 ^[22]
• 内陰部神経終末運動潜時検査は直腸または膣の検査を伴う侵襲的な診断検査である。^[30]

診断は画像検査ではなく神経生理学的検査によって行われます。しかし、MRIやCT画像検査は他の診断を除外するために使用されることがあります。^[22]

ティネル徴候と同様に、坐骨棘を指で触診すると痛みが生じることがあります。対照的に、通常は坐骨棘の近くに注入する診断的陰部神経ブロック（注射を参照）で一時的な痛みの緩和を報告する人もいます。^[9]陰部神経ブロックによる痛みの緩和期間は人によって異なることに注意することが重要です。^[31]

MR神経撮影法を用いた画像検査が有用である可能性がある。アルコック管における片側性陰部圧迫症の患者では、非対称性の腫脹と陰部神経血管束に影響を及ぼす高信号域が見られるのが典型的である。^[32]

陰部神経の圧迫は診断が難しく、診断を明確に確認できる特定の検査はありません。フランスのナントの学際的なグループは、医師がPNEを診断するためのガイドとして役立つ一連の診断基準（「ナント基準」）を開発しました。^[33]これは、症候群の包含、除外、および補完的な特徴で構成されています。^[22]一部の情報源は、基準に誤りが見つかったため、このガイドの使用を推奨していません。^{[引用が必要]}

包含基準は以下の通りである: ^[22]

1. 影響を受ける領域は、陰部神経（肛門から陰核または陰茎に至る神経）の支配領域に対応する。^[33]
2. 神経への圧力が増すため、座ることで痛みが悪化する。^[33]
3. 患者は睡眠中に痛みで目覚めることはない。^[33]
4. 臨床検査では客観的な感覚喪失は認められない。会陰部の表面感覚喪失は仙骨神経根部の病変を示唆する。^[33]
5. 陰部神経の麻酔ブロックにより痛みが緩和される。^[33]

除外基準は以下の通りである: ^[22]

• 痛みの原因を特定する画像検査結果
• 痛みは発作性のみ（短時間で現れたり消えたりする）
• 掻痒（かゆみ）は皮膚病変を示唆する
• 陰部神経支配領域以外の部位の痛み

補足的な基準は以下の通りである: ^[22]

• 触覚に対する極度の敏感さに関連する神経痛（異痛症）
• 焼けるような痛み、走るような痛み、刺すような痛みとして表現される
• 排便後の後部痛
• 主に片側の痛み（片側のみの痛み）
• 直腸または膣の異物感
• 直腸または膣の検査中に坐骨棘の周囲に圧痛がある
• 神経生理学的検査の異常

Indraccoloらによる系統的レビューでは、慢性骨盤肛囲痛のある女性における、陰部圧迫によるPNと陰部圧迫を伴わないPNを分析しました。このレビューでは、ナントの基準をPNEに続発するPNの診断のゴールドスタンダードと分類しました。^[34]このため、系統的レビューの著者らは、この基準が、人々が受ける可能性のある陰部神経圧迫治療の有効性と効果を評価するのに役立つ可能性があるとさらに示唆しています。

鑑別診断では、はるかに一般的な病気である慢性前立腺炎/慢性骨盤痛症候群および間質性膀胱炎を考慮する必要がある。^[17]陰部神経圧迫の同様の症状の他の原因としては、腫瘍による圧迫、男性の前立腺炎、女性の子宮疾患、複合性局所疼痛症候群（CRPS）、表在性皮膚感染症、および陰部神経と同じ領域を共有する他の神経障害などがある。^[22]

治療法には、行動修正、理学療法、鎮痛剤やその他の薬物療法、陰部神経ブロック、外科的神経減圧術などがあります。^[7]新しい治療法として、パルス高周波療法があります。^[35]ほとんどの医療処置は、痛みなどの症状の緩和を目的としています。この標準的な治療で症状が管理されない場合は、手術が検討されます。^[10]

これは、陰部神経への圧迫を防ぐための自己治療の一種です。骨盤部の痛みを増強する可能性のある活動を避ける必要があります。^[22] 中央部分を取り除いたシートクッションを使用すると、痛みを和らげ、さらなる痛みを防ぐことができます。^[30] 2021年の予防および治療戦略の体系的なレビューでは、正しい姿勢を維持するための予防策を講じたサイクリストは、より重篤な障害の発症を防ぐことができることがわかりました。^[36]また、サイクリング時に幅の広いシートを使用すると神経の損傷を防ぐことができると示唆されていますが、長期的な利点を示すにはさらなる証拠が必要です。^[26]

人間工学に基づいた様々な装置を使用することで、神経への圧迫を軽減しながら座ることができます。自転車に乗る際の神経圧迫を軽減するための推奨事項としては、柔らかく幅広のシートを水平に置き、ハンドルの高さをシートより低く設定することなどがあります。^[36]陰部神経の圧迫を防ぐように設計された自転車のシートもあり、これらのシートには通常、中央に狭い溝があります。さらに、パッド入りの自転車用ショーツを着用すること、定期的にペダルの上に立つこと、ギアを高くすること、頻繁に休憩を取ることなどが推奨事項として挙げられます。^[36]硬い表面に座る場合は、クッションまたは尾骨クッションを使用して神経への圧迫を軽減できます。

骨盤領域の神経と筋肉の可動化は、神経の圧迫に関連する症状を治療するための提案された方法です。その一例が神経可動化です。神経可動化の目的は、下肢を含むさまざまな運動を通じて神経と筋肉の機能を回復することです。特に陰部神経をターゲットにした運動は、神経の解剖学的配置に基づいて決定されます。この治療法を支持する証拠は限られていることに注意することが重要です。^[37]

骨盤領域の神経圧迫に対する別の治療法としては、ストレッチと筋力強化運動が考えられます。治療計画は理学療法士によって決定され、さまざまなストレッチを通じて内陰部神経を具体的に操作します。圧迫によって引き起こされる過度の圧力を軽減するために筋力強化運動も推奨される場合がありますが、この治療法の選択を支持する証拠は現時点では限られています。^[37]

陰部神経痛に伴う神経障害性疼痛に対する薬物療法は数多くある。使用される薬剤には、抗てんかん薬（ガバペンチン^[35]など）、抗うつ薬（アミトリプチリン^[17]など）、パルミトイルエタノールアミド^[38]などがある。投薬歴や副作用を考慮して多剤併用療法が行われることが多い。^[30]

陰部神経に関連する痛みを特定し、緩和する方法の 1 つに、「CT ガイド下神経ブロック」があります。^[39]この処置では、「長時間作用型局所麻酔薬(塩酸ブピバカイン) とコルチコステロイド(メチルプレドニゾロンなど) を注入して、即座に陰部麻酔を行います。」^[17]陰部神経ブロックは、経膣、経腹膜、直腸周囲など、さまざまな解剖学的部位から挿入できます。この注射後の痛みの軽減は、通常すぐに感じられます。陰部神経ブロックの最も一般的な副作用は、注射部位の炎症です。^{[31]この処置により、}ステロイド薬による炎症の軽減と 、「神経周辺の炎症を軽減できる」ステロイド誘発性脂肪壊死により、慢性的な痛みが軽減される可能性があります。この治療により、最大 73% の人の症状が緩和される可能性があります。^[17]神経ブロックによる陰部神経圧迫の治療は、「局所注射に伴う不快感と重要な構造を損傷するリスク」のため、あまり処方されない。^[31]

これは、陰部神経神経周囲注射の代わりに使用できます。^[30]近年、パルス高周波(PRF) は慢性疼痛の管理に一般的になりつつあり、長期的な利点があり、問題の発生が少ないことが示されています。^[40]パルス高周波は、難治性の陰部神経痛の治療にも成功していますが、陰部神経の圧迫の治療におけるパルス高周波の有効性を調べるには、さらなる研究が必要です。^[35]陰部神経刺激 (PNS) は、陰部神経痛の患者の主観的な疼痛レベルを大幅に低下させることがわかりました。PNS を受けた人の大多数は、治療後 2 週間で「有意な」または「顕著な」疼痛緩和を報告しました。^[41]

減圧手術は、手術を行う外科医によれば「最後の手段」である。^[18]非常に議論の多い手術である。

PNE理論の支持者によると、他のあらゆる治療法を試しても重篤な症状が残る場合は手術が適応となる。手術は、陰部神経の圧迫の診断を確定するためのもう1つの選択肢でもある。^[30]

この手術は限られた数の国で少数の外科医によって行われています。治療としての減圧手術の有効性と骨盤痛の原因としての圧迫の存在は、非常に議論の的となっています。^{[42] [43]}減圧手術を処方する医師は少数ですが、ほとんどの医師は処方しません。

陰部神経の減圧手術を行うには、いくつかの異なるアプローチがあります。アクセス領域には、上殿筋、上坐骨後部、下坐骨後部、内側殿筋、下殿筋、経坐骨のエントリが含まれます。^[5]殿筋エントリでは、「陰部下管での陰部神経の神経溶解と仙骨脊柱管の切断」が行われます。「会陰傍肛門経路」と呼ばれる別のエントリ ポイントは、「下直腸神経に沿ってアルコック管まで進みます」。^[10]

神経損傷が発見された場合、「神経切除術」や「神経調節術」などの他の手術選択肢が検討されることがあります。^[10]

陰部神経痛は1987年にサイクリストの間で初めて報告されました。^[44]

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