トロンボエラストグラフィー

トロンボエラストグラフィー（TEG ）は、血液 凝固の効率を検査する方法です。主に外科と麻酔科で用いられる検査ですが、救急科、集中治療室、分娩室での蘇生にもますます利用されるようになっています。血液凝固のより一般的な検査には、凝固因子機能を測定するプロトロンビン時間（PT）と部分トロンボプラスチン時間（aPTT）がありますが、TEGは、他の検査では評価できない血小板機能、血栓強度、線維素溶解も評価できます。^{[1] [2]}

トロンボエラストメトリー(TEM) は、以前は回転トロンボエラストグラフィー (ROTEG) または回転トロンボエラストメトリー (ROTEM) と呼ばれていましたが、カップではなくセンサー シャフトが回転する TEG の別のバージョンです。

選ばれた人から少量の血液サンプルを採取し、1分間に6回、4º 45'でゆっくりと回転させ、静脈の流れを緩やかにして凝固を活性化します。測定に使用する細いワイヤープローブの周りに血栓が形成されます。血栓形成の速度と強度は、さまざまな方法で測定されますが、通常はコンピューターで測定されます。サンプルが凝固する速度は、血漿凝固系の活動、血小板機能、線維素溶解、および遺伝、病気、環境、および薬剤によって影響を受ける可能性のあるその他の要因によって異なります。血栓の強度と弾力性の変化のパターンは、血液がどれだけうまく止血できるか、およびさまざまな要因が血栓形成にどの程度貢献しているかに関する情報を提供します。^[2]

このテストでは、血栓形成を表す 4 つの値 (反応時間 (R 値)、K 値、角度、最大振幅 (MA)) が決定されます。R 値は、血栓の最初の証拠が検出されるまでの時間を表します。K 値は、R の終了から血栓が 20 mm に達するまでの時間で、血栓形成の速度を表します。角度は、K に達したときに作成される曲線の接線であり、K と同様の情報を提供します。MA は、血栓の強度を反映します。メーカーが決定した数式を使用して、これら 4 つの値の相対的な寄与を 1 つの方程式に考慮した凝固指数 (CI) (または凝固能の総合評価) を決定できます。G 値は MA の対数導関数であり、単位としてダイン/秒を使用して血栓の強度を表すことも意図されています。G 値の上昇は過凝固状態に関連し、したがって静脈血栓塞栓症のリスクを高めることを示唆する研究がいくつかあります。しかし、G値に基づいて予防的ヘパリン製剤の投与量を決定する研究はありません。TEGは血栓溶解も測定し、推定溶解率（EPL）と30分後に実際に溶解した血栓の割合（LY 30,%）の両方として報告されます。通常のEPLは15%まで、通常のLY 30は8%まで高くなることがありますが、外傷患者を対象としたいくつかの研究では、LY30が3%を超えると出血のリスクに関連することが示唆されています。^{[2] [3]}

トロンボエラストメトリー（TEM）は、以前は回転式トロンボエラストグラフィー（ROTEG）または回転式トロンボエラストメトリー（ROTEM）と呼ばれていましたが、カップではなくセンサーシャフトが回転するTEGの別のバージョンです。血液（300μL、クエン酸で抗凝固処理）を電子ピペットを使用して使い捨てキュベットに入れます。使い捨てピンがシャフトに取り付けられており、シャフトは細いバネ（トロンボエラストグラフィーのハーテルトねじりワイヤーに相当）に接続され、ゆっくりと前後に振動します。血液サンプルに吊り下げられたピンの信号は、光学検出器システムを介して送信されます。適切な試薬を追加することでテストが開始されます。機器は、血栓の形成と解消のすべての段階で弾性の変化を測定し、グラフで表示します。一般的なテスト温度は37°Cですが、低体温の患者など、異なる温度を選択することもできます。^[4]

トロンボエラストグラフィーから得られるパラメータは主に以下の通りである: ^[5]

• R時間：最初の血栓形成までの時間（つまり、ベースラインからの振幅偏差）
• K時間: 初期の血栓形成から振幅が20 mmに達するまでの時間
• アルファ角 (α) : 初期の血栓形成時のベースラインとトレース曲線と交差する接線との間の角度。
• 最大振幅 (MA) : ベースラインに対するトレースの最大偏差。
• A ₃₀ : 最大振幅に達してから30分後の振幅。

以下はトロンボエラストグラフィーのパターンと推奨される治療法の例です。^{[6] [7]}

TEG を使用して実行できるアッセイには、標準 (カオリン)、RapidTEG、ヘパリナーゼ、機能性フィブリノーゲン、血小板マッピングなど、いくつかの種類があります。標準 TEG は最も一般的に注文されるテストで、上記のパラメータが含まれます。RapidTEG はカオリンに加えて組織因子を使用するため、反応がさらに高速化されます。このアッセイでは、R 値が TEG-ACT 値に置き換えられ、分単位ではなく秒単位で測定されます。残りの TEG パラメータは、標準と RapidTEG で違いはありません。ヘパリナーゼ TEG は、出血の原因としてヘパリン関連の抗凝固作用を評価するために使用されます。これは、術中にプロタミンを使用してヘパリンを逆転させる心肺バイパス手術後に最もよく使用されます。患者が再発性凝固障害により出血を起こした場合（通常は ICU 到着後間もなく）、ヘパリナーゼ TEG は、プロタミンの追加投与で治療できる患者と、再検査のために手術室に戻す必要がある患者を迅速に判別するのに役立ちます。このアッセイでは、標準 TEG を 2 回実行します。1 回は患者の血液のみを使用し、もう 1 回は患者の血液に加えてヘパリナーゼを添加したものを使用します。2 つのグラフがほぼ同じである場合、出血の原因はヘパリンのリバウンドとは関係ありません。ただし、ヘパリナーゼを添加した検体に関連する R 時間が、ヘパリナーゼを添加していない患者の血液の R 時間よりも大幅に短い場合、出血はヘパリン リバウンドによるものである可能性が高く、プロタミンの投与で改善するはずです。最後に、血小板マップ TEG は、アラキドン酸 (AA) またはアデノシン二リン酸 (ADP) 経路のいずれかの薬理学的阻害により、血小板機能がどの程度阻害されるかを判断することを目的としています。アスピリンは AA 経路を介して血小板機能を阻害し、クロピドグレルは ADP 経路を介して血小板機能を阻害します。したがって、このテストは、いずれかの薬剤により患者が抗凝固状態にある程度を判断するために使用できます。このアッセイでは、患者の全血を使用して標準 TEG を実行します。次に、AA または ADP を添加した患者の血液を使用して別のアッセイを実行します。MA へのフィブリンの寄与は、数式を使用して減算されます。これにより、それぞれ MA (AA) と MA (ADP) を決定できます。患者の全血の結果と AA/ADP 添加結果の差を使用して、阻害率を計算します。

TEG の R 値は血栓形成が始まるまでの時間を表すため、凝固因子の活性を反映しています。凝固因子は、本質的には血栓形成を促進する酵素です。したがって、R 時間が大幅に延長している場合は、凍結血漿で治療できます。アルファ角は、トロンビンの破裂とフィブリノーゲンからフィブリンへの変換を表します。したがって、アルファ角が低下している場合は、クリオプレシピテートで治療できます。MA の 80% は血小板機能に由来し、残りの 20% はフィブリンに由来します。したがって、MA が大幅に低下している場合は、血小板輸血または DDAVP などの血小板機能を改善する薬剤で治療できます。EPL または LY30 の上昇は線溶を示唆しており、適切な臨床環境ではトラネキサム酸やアミノカプロン酸などの抗線溶薬で治療できます。外因性組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）を用いた単一の改良TEGアッセイは、外傷患者における大量輸血の差し迫ったリスクを明らかにするのに顕著な効率を示した。^[8] iTACTIC試験では、従来の凝固検査で管理された大量出血を伴う外傷患者の転帰は粘弾性アッセイと比較して差がなかった。しかし、外傷性脳損傷サブグループでは、GRADEシステムによる品質評価が「非常に低い」TEG/ROTEMグループでわずかに良好な生存率を示した。^[9]

選択的手術（心臓手術および肝臓手術）および緊急蘇生中のトロンボエラストグラフィーの臨床研究では、臨床結果の改善が示されています。^[10]選択的手術では、血液製剤（血小板および血漿）の必要性が減少し、手術室滞在期間、集中治療室入院期間、出血率が短縮しましたが、死亡率には影響がありませんでした。緊急の状況では、血小板および血漿の必要性が減少し、死亡率が低下しました。^[10]

追加の研究では、トロンボエラストグラフィーがCOVID-19関連凝固障害の特徴を明らかにするために使用できる可能性があることが示されています。血小板マッピングを伴うTEGは、抗凝固薬と抗血小板薬の使用をガイドするために使用できます。TEGガイド戦略を使用すると、入院期間、集中治療室の入院期間、死亡率、急性腎障害、集中治療室への入院、および機械的人工呼吸器の必要性が軽減される可能性があります。^[11]