クワシオルコル

クワシオルコル
ナイジェリア内戦中の救援キャンプでクワシオルコルを持つ少女
専門	小児科

クワシオルコル（/ ˌ k w ɒ ʃ i ˈ ɔːr k ɔːr、 - k ər / KWOSH -ee-または-kor、-⁠kər、 KWASH -とも）^[1]は、浮腫と脂肪浸潤を伴う肝臓腫大を特徴とする重度のタンパク質栄養失調の一種です。 ^[2]カロリー摂取は十分であるがタンパク質摂取が不十分（または良質のタンパク質が不足）であることが原因であると考えられており、この点でマラスムスとは区別されます。最近の研究では、β-カロチン、リコピン、その他のカロテノイド、ビタミン Cなどの抗酸化微量栄養素の不足やアフラトキシンの存在が、この疾患の発症に関与している可能性があることがわかりました。^[3]しかし、クワシオルコルの正確な原因はまだわかっていません。クワシオルコルの発生には食糧不足が関係しており、高所得国での発生はまれである。^[4]離乳期の乳幼児から5歳くらいまでの乳幼児 に発生する。 ^[2]

クワシオルコルに類似した症状は、歴史を通じて世界中でよく記録されている。^[5]しかし、ジャマイカの 小児科医 シセリー・ウィリアムズがこの病気の最初の正式な説明を発表した2年後の1935年にこの用語を導入した。ウィリアムズはクワシオルコルについての研究を行い、それを他の食事性欠乏症と区別した最初の人物である。彼女はこれがタンパク質欠乏症である可能性を最初に示唆した人物でもある。^{[6] [7]} この名前はガーナ沿岸部のガ語に由来し、「新しい赤ちゃんが生まれたときに赤ちゃんが患う病気」または「離乳した子供の病気」と翻訳され、弟や妹が生まれたときに乳離れした上の子供にこの症状が発症することを反映している。 ^[8]母乳には子供の成長に不可欠なアミノ酸が含まれている。リスクのある集団では、クワシオルコルは、子供が母乳をやめて、トウモロコシ、キャッサバ、米などの炭水化物を多く含む食事を摂取し始めた後に発症する可能性があります。^{[2] [6]}

クワシオルコルは重度の急性栄養失調（SAM）の一種です。SA​​Mは、マラスムスとクワシオルコルの2つの状態からなるカテゴリーです。^{[9]クワシオルコルとマラスムスは両方とも、}タンパク質エネルギー栄養失調（PEM）の傘下にあります。 ^[10]これらの疾患はしばしば一緒に議論されますが、明確に異なる栄養失調の状態です。クワシオルコルは、原因不明の一連の代謝障害を特徴とします。対照的に、マラスムスは、体重減少を特徴とするエネルギー欠乏症候群であることがより明確です。身体検査では、クワシオルコルは浮腫の存在によってもマラスムスと区別されます。クワシオルコルとマラスムスの両方を呈する子供の場合、その状態は「マラスミック・クワシオルコル」と呼ばれます。^{[11] [3]}一般に、クワシオルコルは、マラスムスと比較して、抗酸化分子とミネラルの血清枯渇がより深刻であることを特徴とする。^[3]

ウェルカム分類^[12]は、子供の年齢に応じた体重と浮腫の有無に基づいて、タンパク質エネルギー栄養失調を分類するシステムです。他の分類には、ゴメス分類とウォーターロー分類があります。^{[13] [14]}

小児におけるクワシオルコルの特徴的な徴候は、両足の浮腫です。浮腫は、手、体幹、顔にも現れることがあります。クワシオルコルは脂肪肝を特徴とします。この栄養不足による脂肪肝の表現型には、炎症や線維症の証拠が伴うことがよくあります。栄養不足による脂肪肝はクワシオルコルの一貫した特徴ですが、マラスムスのある小児に時々見られるだけです。この特徴的な脂肪肝に加えて、クワシオルコルは、多臓器不全の並行パターンを特徴とします。クワシオルコルの小児​​でよく影響を受ける臓器には、腎臓、膵臓、心臓、神経系などがあります。^[3] 身体検査で遭遇する可能性のあるその他の所見には、腹部膨張、毛髪の菲薄化、歯の喪失、皮膚または毛髪の脱色、皮膚炎などがあります。クワシオルコルの小児​​は、易怒性および食欲不振を呈することがよくあります。一般的に、クワシオルコルは食事に高品質のタンパク質源を取り入れることで治療されます。クワシオルコルの治療には、すぐに使える治療食（RUTF）や、脱脂粉乳を含むF-100およびF-75粉乳が推奨されています。これらの製品は、リソースの少ない環境での使用を目的として設計されています。高度な治療ツールへのアクセスが良好なリソースの豊富な環境で発生するクワシオルコル症例は限られており、通常は部分加水分解または元素の経腸栄養剤で治療され、極端な場合には経腸栄養が提供されます。

クワシオルコルの正確な病因は不明である。^{[15] [16] [17]}クワシオルコルの病態生理学の一部の側面に関連しており、それを説明するいくつかの仮説が提唱されているが、それらすべてを説明するものではない。それらには、低アルブミン血症を引き起こすタンパク質欠乏、アミノ酸欠乏、酸化ストレス、腸内細菌叢の変化などが含まれるが、それらに限定されない。^{[15] [17] [18]}

クワシオルコルは、低タンパク質食に関連する重度の栄養失調です。 ^[2]タンパク質の極度の欠乏は、胃腸系で浸透圧の不均衡を引き起こし、浮腫または水分貯留として診断される腸の腫れを引き起こします。 ^[7]

クワシオルコルに罹患した患者に見られる極度の体液貯留は、リンパ系の不規則性と毛細血管交換の障害を伴う。リンパ系は、体液回復、免疫、脂質吸収という3つの主要な役割を果たしている。クワシオルコルの患者は、一般的に体液回復能力の低下、免疫不全、脂質吸収の低下を示す。リンパ系による体液回復は、間質腔からの体液と高分子の再血管化によって達成され、全血のこれらの成分が静脈循環に戻ることを可能にする。体液回復の障害は、クワシオルコルにおける血管外体液蓄積現象の一因となる可能性がある。^[20]

クワシオルコルの発症機序に関する低タンパク質説は、不十分なタンパク質摂取の結果として血液中の膠質浸透圧（すなわちコロイド浸透圧、COP）の低下によってリンパ系と循環血液との間の毛細血管交換が損なわれ、その結果、小血管からの体液の漏出を促す静水圧勾配が克服されないと説くのに用いられてきた。タンパク質、主にアルブミンは、血液および組織液で観察されるCOPを生成する原因である。血液と組織のCOPの差は、体液が血管外空間から循環系に再進入することを促す傾向がある。この傾向は、小血管から間質空間への体液の流出を促す傾向がある静脈静水圧によって阻止される。クワシオルコルの発症機序に関する低タンパク質説は、不十分なタンパク質摂取による血清タンパク質の欠乏がこのバランスを崩し、間質から毛細血管や静脈構造への体液の戻りを阻害すると主張した。これがクワシオルコルにおける血管外体液の蓄積、それに続く足の浮腫や腹部の膨張の原因であると教えられている。^[21]

低タンパク質理論は、生物系における体液の移動に関するスターリングの理論に大きく依存しており、クワシオルコルの浮腫の病因について説得力のある理論的根拠を提供した。しかし、この理論では、クワシオルコル症候群を特徴付ける一連の障害のすべては説明されていない。これらの障害には、易刺激性、食欲不振、皮膚の落屑、皮膚の脱色素化、毛髪の変色、ミトコンドリア呼吸の低下、リポタンパク質合成の低下を伴わない肝臓からの脂質排出障害、「酸化ストレス」、グルタチオン枯渇、トランススルフィレーション障害、拡散性 DNA 低メチル化、免疫機能障害、トランスメチル化活性の低下、硫酸化グリコサミノグリカン欠乏などがある。現在では、低タンパク質理論だけではクワシオルコルの病因を十分に説明できないことが一般的に認められている。より複雑な欠乏が作用している。これらはまだ解明されていない。^[22]

社会的要因も関係している。栄養に関する無知が原因となることもある。キャッサバを子供に与えた親が、この症候群による浮腫のために栄養失調に気づかず、クワシオルコルを発症したにもかかわらず子供が十分に栄養状態にあると信じていたという事例が報告されている。^[23]

最近の研究では、クワシオルコルとアフラトキシン高値との関係を特定しようと試みられている。アフラトキシンは、高温多湿の気候の地域に生息する真菌であるアスペルギルス・フラバスという^{カビによって生成される天然毒素である。 [24]}これらの毒素は増殖する傾向があり、キビ、トウモロコシ、米などの農作物に見られる。^[24]ある分析により、アフラトキシンの存在は、マラスムス（別の形の重度急性栄養失調）の人と比較して、クワシオルコルの患者でより頻繁かつ高濃度で検出された。^{[25] [26]}特に、生物学的サンプルでは、​​脳、心臓、腎臓、肝臓、肺、血清、便、尿でアフラトキシンのレベルが高かった。^[25]マラスムスの人の肝臓サンプルではアフラトキシンは検出されなかった。^[25]アフラトキシンの主な標的は肝臓であることが知られており、慢性毒性は免疫抑制や発がん性を引き起こす可能性がある。^[25]しかし、クワシオルコルとアフラトキシンの関係を特定するには、現在矛盾した証拠がある。研究によると、クワシオルコルを患うすべての小児でアフラトキシンが検出できるレベルに達するわけではないことがわかっている。 ^[3]また、クワシオルコルを患う小児では、アフラトキシンによる損傷はグルタチオン枯渇（この疾患の別のメカニズムとして提案されている）による可能性があると提案されている。^[3]

クワシオルコルはタンパク質欠乏症の一種で、浸透圧の不均衡とリンパ系の異常を引き起こす可能性があります。^[3]

クワシオルコルは末梢浮腫で最も顕著です。クワシオルコルにおける浮腫の存在は、非常に低いアルブミン濃度（低アルブミン血症）と相関しています。浮腫は、タンパク質の不足により、毛細血管壁を横切る静水圧と膠質浸透圧の間の体液バランスが失われることによって生じます^[2]。これは、組織から血流に体液を引き込む身体の能力に影響を与えるタンパク質の不足によるものです。アルブミン濃度が低いと、膠質浸透圧の強さに悪影響を及ぼします。これが機能不全になると、腹部に体液が蓄積し、浮腫と腹部膨張を引き起こします^{[3] 。}

さらに、血液量減少により抗利尿ホルモンの分泌が刺激され、末梢浮腫の発生につながります。血漿レニンも刺激され、ナトリウム貯留を促進します。^[2]

急激な塩分と水分の喪失によって引き起こされる血液量減少性ショックを起こしている可能性のある栄養失調児の治療においては、マラスムスとクワシオルコルの病態生理を区別することが重要です。^[16]重度のアルブミン欠乏症の小児は、生理的に血液量を維持するのに苦労します。^[16]

クワシオルコルはグルタチオンレベルが低いことでも特徴付けられます。グルタチオンは分子レベルで多くの体内プロセスに使用されます。^[27]

これは、飢餓に苦しむ人々によく見られる高酸化物質レベルと関係していると考えられており、慢性炎症ではまれに見られる。^[2]グルタチオンは、多くの疾患の発症において重要な役割を果たす不均衡である酸化ストレスの管理を含む重要な機能を果たしている。

アミノ酸バランスはタンパク質の栄養、ひいてはグルタチオンの恒常性に重要な影響を及ぼすという証拠がある。^[28]

システインは必須アミノ酸であり、ヒトのグルタチオン合成の制限アミノ酸として機能します。グルタチオンの需要を増やす要因は、システイン、ひいてはメチオニンの需要を増やす可能性があります。このような需要はクワシオルコルのリスクを高めると仮定されています。

提案された実験理論は、マイクロバイオーム/ビロンの変化が浮腫性栄養失調に寄与することを示唆しているが、そのメカニズムを理解するにはさらなる研究が必要である。^[2]

クワシオルコル、または浮腫性栄養失調は、他の多くの栄養失調疾患と同様に、人体測定法を使用して間接的に評価されます。^[9]クワシオルコルは、両側の末梢陥凹性浮腫を特徴とする重度急性栄養失調（SAM）のサブタイプです。世界保健機関によると、SAMの診断パラメータは、「上腕中央周囲（MUAC）が115 mm未満、身長/体長に対する体重のZスコア（WHZ）が-3Z未満、栄養性浮腫、またはこれらのパラメータの組み合わせ」です。^{[29] [2] [30]}身体検査での追加の臨床所見には、顕著な筋萎縮、腹部膨張、皮膚炎、肝腫大などがあります。^{[2] [31]}

栄養失調の臨床評価のためのWHO基準は、消耗度（MUAC）、発育不全（体重-身長Zスコア）、浮腫の存在（軽度から重度）に基づいています。^[32]

体重-身長 Z スコア (WHZ) を頻繁に測定することは困難なため、スクリーニングは身体検査によって行われ、子供の足を注意深く検査して両側の圧痕性浮腫の有無を検出します。クワシオルコルの診断には浮腫のスクリーニングが不可欠です。なぜなら、クワシオルコルの症例の約 3 分の 2 は、クワシオルコルと診断されたときに急性消耗の証拠 (つまり、上腕中央周囲 (MUAC) < 125 mm、または WHZ < -2) がないためである。

子どもの栄養失調の予防に関しては、子どもの栄養失調率を効果的に減らすために、農業の改善や医療へのアクセス改善などの公衆衛生の変化が必要です。出産年齢の人々に妊娠中および出産後の適切な栄養と健康について教育することで、彼らは幼い頃から子どもたちに適切な栄養を与えることができます。適切な教育とリソースが確実に提供されることで、養育者と乳児の健康状態が向上し、最終的には子どもの栄養失調を防ぐことができます。^[9]

浮腫は筋肉量の減少を隠すことがあるため、幼児のクワシオルコルの診断は難しい場合があります。しかし、症例が見落とされると、子供は感染症にかかりやすくなり、最終的には罹患率や死亡率につながる可能性があります。^[33]これを防ぐために、親は適切な栄養と、乳児が必要な栄養素をすべて摂取できるように母乳で育てることの重要性について教育を受けることができます。^[33]

炭水化物、総カロリー必要量の 10% を占める脂肪、およびカロリー必要量の 15% を占めるタンパク質を多く含む食事は、クワシオルコルを予防できます。

タンパク質は以下の食品に含まれています

• シーフード
• エンドウ豆
• ナッツ
• 種子
• 卵
• 赤身の肉
• 豆^[3]

WHOのガイドラインでは、重度の栄養失調児の入院治療に関する10の一般原則が示されている。^{[32] [34]}

1. 低血糖の治療/予防
2. 低体温症の治療/予防
3. 脱水症状の治療/予防
4. 電解質の不均衡を是正する
5. 感染症の治療/予防
6. 微量栄養素の欠乏を補う
7. 慎重に給餌を始める
8. キャッチアップ成長を達成する
9. 感覚刺激と感情的サポートを提供する
10. 回復後のフォローアップの準備

重度の急性栄養失調の臨床的サブタイプ（クワシオルコルとマラスムス）はどちらも同様に治療されます。^{[17] [32]}初期治療では、クワシオルコルを患う子供は浮腫が解消するにつれて体重が減少することがあります。^{[35]そのため、}再栄養症候群の懸念がなくなった後、子供は成長に追いつくために推定カロリー必要量の120～140%を必要とする場合があります。^[35]

栄養失調の原因、種類、重症度によって、どのような治療法が最も適切かが決まります。^[36]一次急性栄養失調の場合、合併症のない子供は自宅で治療され、母乳育児を続けるか（乳児の場合）、そのまま食べられる治療食を使い始めるか（子供の場合）が推奨されます。^[36]二次急性栄養失調の場合、子供を適切に治療するには根本的な原因を特定する必要があります。一次疾患が特定されて初めて、適切な食事計画を立てることができます。栄養失調の原因を悪化させないように、水分、ビタミン、主要栄養素を考慮する必要がある場合があります。^[36]

すぐに使える治療食（RUTF）とF-75およびF-100ミルクは、栄養失調の人々に適切な栄養とカロリー摂取を提供するために作られました。F-75ミルクは栄養失調の人に食べ物を再摂取させようとするときに理想的であり、F-100ミルクは体重増加を助けるために使用されます。RUTFとF-100ミルクは同じ栄養価を持つように作られていますが、RUTFは脱水されており、準備があまり必要ないため有益です。^[9]

クワシオルコルは死亡率と長期合併症のリスクが高い。世界保健機関のガイドラインに従った治療は死亡リスクを軽減することが証明されており、罹患した子供は他の重度の栄養失調疾患の子供よりも早く回復する傾向がある。しかし、身体能力と知的能力は完全には回復しない。回復後、成長阻害と慢性的な微生物叢の破壊がよく見られる。^[3]

上腕周囲長が11cm未満、または年齢相応の体重の閾値がWHOの子どもの成長基準の中央値よりZスコアで-3未満の場合、死亡リスクが高いと判断されます。実際には、浮腫を伴う栄養失調の子どもは、生命を脅かす可能性のある重度の栄養失調に苦しんでいます。^[37]

クワシオルコルは高所得国では稀である。主に東南アジア、中央アメリカ、コンゴ、エチオピア、プエルトリコ、ジャマイカ、南アフリカ、ウガンダなど貧困が顕著な低所得国や中所得国で見られる。^[3]重度の栄養失調の発生率も、食糧不安、感染症の蔓延率の高さ、適切なケアへのアクセスの欠如、衛生設備の不十分な劣悪な生活環境などの状況下では高くなる傾向がある。^[9]飢餓に見舞われているコミュニティは、特に雨期に最も影響を受ける。蔓延率はさまざまだが、一般的に5歳未満の男女の子供に影響する。^{[3] [10]}「世界的に、急性呼吸器感染症、マラリア、麻疹、HIV/AIDS、その他の周産期死亡の原因など、他の一般的な小児疾患と関連して、2000年から2003年の間に5歳未満の子供の死亡の53％を間接的にクワシオルコルが占めた。」^[10]

発展途上国におけるマラスムスと比較すると、クワシオルコルの有病率は一般的に低く、「クワシオルコルでは0.2%～1.6%、マラスムスでは1.2%～6.8%」です。^[3 ]クワシオルコルとマラスムスの有病率に観察される違いの潜在的な原因として、「食事、地理的位置、気候、アフラトキシンへの曝露」などの要因が挙げられています。^[3]

一般的に、重度急性栄養失調 (SAM) が蔓延している地域では、マラスムスが SAM の主な症状となることが多いです。ただし、地域によっては、クワシオルコルがマラスムスよりも一般的である場合があります。

クワシオルコルは、セシリー・ウィリアムズがこの病気にガという名前をつけた研究を発表した1933年よりずっと前から世界に存在していた。この病気には、母乳育児の中止や、でんぷん質の多い単調な食事の摂取に言及する多くの名前がす​​でにあった。しかし、これはタンパク質またはアミノ酸の欠乏である可能性があると示唆したのはウィリアムズが初めてだった。^{[7] [5]} 1933年に発表されたにもかかわらず、世界保健機関がクワシオルコルを公衆衛生上の問題として正式に認識したのは1949年になってからだった。 ^{[2]この時期は、}ヨーロッパの植民地勢力による乳児用調合乳の推進とも関連している。母乳の代わりに調合乳が使われるようになったことは、20世紀を通じてクワシオルコルが目立つようになる大きな要因となった。シシリー・ウィリアムズは後に、調合乳の推進を「最も犯罪的な反逆行為であり、それらの死は殺人とみなされるべきだ」と述べた。これらの議論は1970年代のネスレボイコットの根拠となった。^[5]

マラリアや結核などの貧困関連感染症（PRD）に罹患している人も栄養失調になる可能性が高い。^[38]栄養失調は、薬物の生物学的利用能、分布、排泄を変化させ、PRDの治療に使用されるさまざまな薬物の薬物動態に影響を及ぼす可能性がある。^[38]これらの疾患の治療を最適化するには、重度の栄養失調、特にクワシオルコルが治療反応にどのように影響するかについて、さらに研究する必要がある。^[38]

クワシオルコルなどの重度の急性栄養失調（SAM）の子供に対する現在の研究と勧告は、主に専門家の意見に基づいています。SAMの管理に関するWHOガイドラインのうち、疫学研究と臨床研究に基づいたものは3分の1にすぎません。「SAMを患う多数の子供の治療結果を改善する」ためには、さらなる研究が必要です。^[39]

• 貧血
• 衰弱
• マラスムス
• タンパク質中毒
• 飢餓

• Picot, J; Hartwell, D; Harris, P; Mendes, D; Clegg, AJ; Takeda, A (2012). 「幼児の重度の急性栄養失調を治療するための介入の有効性：系統的レビュー」。健康 技術評価。16 ( 19 ): 1–316。doi : 10.3310/ hta16190。PMC 4781582。PMID 22480797。NBK98566。 
• ウィキメディア・コモンズのクワシオルコルに関連するメディア
• ウィクショナリーのkwashiorkorの辞書定義