微小変化病

微小変化病
微小変化病の 3 つの特徴 (電子顕微鏡で観察):足細胞の 足突起の拡散消失、空胞化、 微絨毛の出現。
専門	腎臓学

微小変化病（MCD）は、リポイドネフローゼや無病などとも呼ばれ、腎臓に影響を及ぼし、ネフローゼ症候群を引き起こす病気です。^[1]ネフローゼ症候群は、尿へのタンパク質の大量喪失（タンパク尿）につながり、この病気に罹患した人によく見られる広範囲の浮腫（軟部組織の腫れ）と腎機能障害を引き起こします。 ^[1]小児に最も多く見られ、2～6歳で発症率がピークに達します。 ^[2]成人のネフローゼ症候群症例の10～25％はMCDが原因です。 [3] また、小児の原因不明（特発性）のネフローゼ症候群の最も一般的な原因でもあります。[ ^{3 ]}

微小変化病の臨床症状は、タンパク尿（尿中へのタンパク質、主にアルブミンの異常排泄）、浮腫（水分貯留の結果としての軟部組織の腫れ）、体重増加、低アルブミン血症（血清アルブミンの低下）である。^{[1]これらの症状は総称して}ネフローゼ症候群と呼ばれている。^[1]

微小変化病の最初の臨床徴候は通常、体重増加を伴う浮腫です。 ^[1] 腫れは軽度の場合もありますが、下半身の浮腫、眼窩周囲浮腫、陰嚢/陰唇領域の腫れ、より重篤な場合には浮腫を呈する場合があります。^[1]高齢者では、急性腎障害（罹患成人の20～25％）や高血圧を呈する場合もあります。^{[4]病気の経過により、微小変化病の患者は}血栓や感染症のリスクもあります。^[4]

長年、病理学者は光学顕微鏡下で腎生検標本を観察しても変化が見つからなかったため、「微小変化病」と呼ばれていました。メサンギウム拡大が見られる場合もありますが、糸球体自体には他の特徴的な損傷はありません。 ^[1]

免疫蛍光検査では、腎組織に結合した免疫グロブリンや補体沈着物は確認されなかった。 ^[1]

電子顕微鏡の登場により、現在この病気の特徴として知られている変化が発見されました。これらは、内臓上皮細胞の足突起の拡散消失（すなわち、足細胞の消失）、空胞化、および内臓上皮細胞上の微絨毛の成長であり、尿中に過剰なタンパク質が失われる原因となります。^[5]

この病理の原因と発症機序は不明であり、現在は特発性であると考えられている。しかし、補体や免疫複合体の沈着は関与していないようである。むしろ、 T細胞によるリンフォカインの異常分泌を伴うT細胞を介した免疫応答の変化が、糸球体基底膜、特に足細胞を変化させ、透過性を高めると考えられている。 ^[1]これにより、アルブミンやその他の血清タンパク質が尿中に漏れ出す。また、原因となる正確なサイトカインはまだ解明されておらず、この点に関してはIL-12、IL-18、IL-13が最も研究されているが、決定的な関与は示されていない。^[4] 2022年に発表された縦断研究（ネフローゼ症候群研究ネットワーク-NEPTUNE）のデータによると、生検で確認された小児と成人の混合微小変化病症例の最大29％で、ポドサイトスリット膜に位置する構造タンパク質であるネフリンに対する血清自己抗体が検出されたことが示唆されました。^[6]

ネフローゼ症候群、特に微小変化病におけるB細胞の関与については、B細胞とT細胞の両方を標的とする免疫療法の成功、微小変化病の再発時のB細胞活性化マーカーの増加、および微小変化病の寛解時のB細胞サブクラスの変化により議論されてきた。^[4]この仮説は、微小変化病で分離された抗ネフリン抗体の最近の発見によって裏付けられている。

アルブミンが尿中に排泄されると、血清（血液）濃度が低下します。その結果、血漿膠質浸透圧が間質組織に対して低下します。その後、血管区画から間質区画への体液の移動が、浮腫と呼ばれる軟部組織の腫れとして現れます。この体液は、特に弁の機能が低下している患者の場合、重力に反応して足と脚に最も一般的に集まります。重症の場合、体液が腹腔（腹部）に移動し、腹水を引き起こす可能性があります。過剰な体液の結果、微小変化病の患者は尿中に水分を排泄することが減少するため、体重が増えることが多く、疲労を感じます。^[1]

微小変化病はネフローゼ症候群のサブセットであるため、診断には浮腫、尿中タンパク質の高値、アルブミンの低値、血清コレステロールの高値の組み合わせを調べることが含まれます。初期検査には、尿検査、腎機能検査、血清アルブミン値、脂質パネルが含まれます。^[7] MCDの成人の10〜30％の尿には微量の血液が含まれています。 ^[3]

MCD は小児のネフローゼ症候群の中で最も一般的なタイプであるため、この疾患に通常みられる懸念すべき特徴 (高血圧、血尿、腎機能障害) がある場合や、コルチコステロイド療法に反応しない場合を除いて、10 歳未満の小児では腎生検は通常行われません。^[1]これらは、MCD ではない可能性があることを示唆しています。成人の場合、ネフローゼ症候群の鑑別診断ははるかに広範囲にわたるため、腎生検が必要です。^[1]名前が示すように、MCD 患者の腎生検では、光学顕微鏡検査で疾患の証拠がほとんどないかまったく見られず、これはネフローゼ症候群の原因の中では独特です。^[1]

微小変化病の第一選択療法は、コルチコステロイドであるプレドニゾンで、60 mg/平方メートル/日または2 mg/kg/日です。^[1]コルチコステロイド治療に耐えられない、または反応しない（通常8週間の試行後）小児には、別の免疫抑制剤であるシクロスポリンが代替手段となります。カルシニューリン阻害剤、ミコフェノール酸モフェチル、 リツキシマブなどの他の免疫抑制剤も使用されていますが、その有効性に関する研究はかなり限られています。^{[1] [4]}コルチコステロイド療法の期間についてはコンセンサスがなく、治療期間は4～12週間です。^[1]コルチコステロイド療法とともに、急性の対症療法では腫れを抑えるために塩分と水分の制限を行います。^[1]

成人に対する治療ガイドラインはかなり限られており、主に小児を対象とした研究に基づいています。^[1]主流の治療法は、コルチコステロイド療法（プレドニゾン 1 mg/kg/日）であり、他の免疫抑制剤も代替として使用できますが、これらの代替の有効性に関するデータはほとんどありません。^[1]尿中のタンパク質の量を減らすACE 阻害薬や、ネフローゼ症候群で見られる高コレステロール値を下げるスタチンなどの他の薬剤は、通常不要です。 ^[3] ACE 阻害薬は、MCD 患者で高血圧も併発している場合は考慮されることがあります。^[3]

微小変化群は通常、第一選択療法であるコルチコステロイドによる初期治療によく反応し、95%が反応します。^[1]微小変化群を発症する可能性が高い年少児は通常、成人よりも早く反応し、50%の小児は8日間のコルチコステロイド療法で完全寛解し、他のほとんどの患者は4週目までに反応します。^[1]コルチコステロイドに反応せず、代替療法に頼らなければならない患者も少数います。しかし、コルチコステロイドに良好な反応を示しても再発は一般的であり、コルチコステロイドによる治療を繰り返す必要があります。約25%は再発せず、他の25%はまれに再発し（最初の反応から6か月以内に1回、または12か月で1～3回）、50%は頻繁に再発します（最初の反応から6か月以内に2回以上、または12か月で4回以上）。^[1]再発率を下げるためにプレドニゾン治療を12週間以上継続するべきかどうかという議論の背景には再発率の問題がありますが、これを試みたいくつかの研究では大きな改善は見られませんでした。^[1]再発の大部分は呼吸器感染症によって引き起こされるようです。^[1]長期的には、子供は症状がなくても数年後に再発する可能性がありますが、2年後にはリスクは大幅に低くなります。^[4]

微小変化型疾患の小児のほとんど、特に典型的に反応する小児では、腎臓に永久的な損傷はほとんど見られないか、全く見られません。^{[1]合併症は主に治療の副作用から生じます。コルチコステロイドの長期使用は、}免疫抑制（感染症につながる）、成長合併症、体重増加につながる可能性があります。 ^[7]

微小変化病と診断された成人のほとんどはコルチコステロイドに反応しますが、25%は3～4か月のコルチコステロイド療法後に反応しません。これらの患者は誤診され、微小変化病ではない可能性があります。^[1]成人のMCDは小児よりもコルチコステロイド治療への反応が遅い傾向があり、最大3～4か月かかります。^[3]成人のデータは小児ほど完全ではありませんが、再発はかなり頻繁に起こり、患者の56～76%が再発し、シクロスポリン、タクロリムス、ミコフェノール酸、リツキシマブなどの免疫抑制剤による追加治療が必要になります。^{[3] [4] MCDに対する}アザチオプリンの使用を支持する証拠はほとんどありません。^[3]合併症は主に治療の副作用から生じます。

微小変化病は、非常に幼い子供に最もよく見られますが、年長児や成人にも発生する可能性があります。^[要出典]

これは小児のネフローゼ症候群の最も一般的な原因であり、1歳以上の小児の70～90%を占めています。^[4]思春期以降は、約半数が微小変化病によって引き起こされます。^[4]幼児では、男児が女児よりも微小変化病を発症する可能性が高いようです（約2：1）。^[1]微小変化病は10万人中約16人に見られ、南アジア人やネイティブアメリカンではより一般的ですが、アフリカ系アメリカ人ではまれです。^[1]

成人では、ネフローゼ症候群と診断された成人の15％未満を占めます。^[4]

微小変化病は、医学文献では、微小変化腎症、微小変化ネフローゼ、微小変化ネフローゼ症候群、微小変化糸球体症、足突起病（足細胞の足突起を指す）、無病変（光学顕微鏡検査で病理学的所見がないことを指す）、無病変、脂質ネフローゼ、およびリポイドネフローゼなど、さまざまな名前で呼ばれています。