コミュニティメンタルヘルスサービス

コミュニティ精神保健サービス（CMHS ）は、英国ではコミュニティ精神保健チーム（CMHT ）としても知られ、精神病院（精神病院）ではなく、在宅環境で精神障害（精神疾患または精神衛生上の問題）のある人々を支援または治療します。コミュニティ精神保健サービスの範囲は、サービスが提供される国によって異なります。これは、病院などの特定の施設ではなく、患者のコミュニティが精神疾患のある人々に対する主なケア提供者であるケアシステムを指します。コミュニティ精神保健サービスの目標には、外来精神科治療の提供以上のものが含まれることがよくあります。^[1]

コミュニティサービスには、完全または部分的な監督付きの支援付き住宅（中間住宅を含む）、総合病院の精神科病棟（部分入院を含む）、地域のプライマリケア医療サービス、デイセンターまたはクラブハウス、コミュニティ精神保健センター、精神保健の自助グループが含まれます。

サービスは、政府機関や精神保健専門家によって提供される場合があり、その中には、地域包括ケアや早期精神病チームなど、地理的に広い範囲でサービスを提供する専門チームも含まれます。また、民間団体や慈善団体によって提供される場合もあります。ピアサポートや、消費者/生存者/元患者の運動に基づいて提供される場合もあります。

世界保健機関は、コミュニティ精神保健サービスはよりアクセスしやすく効果的であり、社会的排除を減らし、精神病院でよく見られた人権の無視や侵害の可能性も少なくなると述べている。しかし、WHOは多くの国で精神病院の閉鎖に伴ってコミュニティサービスが発展しておらず、サービスが空白状態となり、あまりにも多くの人がケアを受けられていないと指摘している。^[2]

米国などの一部の国では、外来治療命令、外来治療補助命令、地域治療命令などとして知られ、地域社会で生活する個人の治療を監督し、その遵守を確保するための新たな法的権限が確立されています。

地域精神保健サービスは、「気が狂った」または「狂人」と見なされる人々を封じ込める取り組みとして始まりました。^[3]精神障害の歴史を理解することは、地域精神保健サービスの発展を理解する上で非常に重要です。医学心理学が科学として発展し、精神病患者の治療へと移行するにつれて、精神病院が世界中で発展し始め、現代の地域精神保健サービスの基礎を築きました。

1946年7月3日、ハリー・トルーマン大統領は、米国史上初めて精神医学教育と研究の両方に多額の連邦資金を投入する国家精神衛生法に署名した。この法律の成立は、最終的に1949年に国立精神衛生研究所（NIMH）の設立につながった^。[4] 1940年代の終わりから1950年代の初めにかけて、ミネソタ州知事ルーサー・ヤングダールは、数多くの地域ベースの精神衛生サービスの開発を開始した。彼はまた、州立施設の人々を人道的に扱うことを提唱した。^[4]

フィリップ・ピネルは患者の倫理的かつ人道的な治療に大きな役割を果たし、ドロシア・ディックスに大きな影響を与えた。ディックスは、当時刑務所や救貧院に収容されていた患者のために州立精神病院の拡張を提唱した。^{[5] [ページが必要]}彼女の善意にもかかわらず、急速な都市化と移民の増加により、州の精神保健システムはひどく圧倒され^{[5] [ページが必要]}、このため、19世紀が終わり20世紀が始まると、治療から拘禁ケアへの重点の移行が見られました。^{[5] [ページが必要]} ケアの質が低下し、向精神薬が導入されると、精神疾患を持つ人々はコミュニティに再導入され、コミュニティ精神保健サービスがプライマリケア提供者として指定されました。^{[5] [ページが必要]}

施設からの脱却に続いて、精神障害者の多くは刑務所、老人ホーム、そしてホームレスとして路上で暮らすことになった。^{[5] [ページ必要]}現代のコミュニティ精神保健サービスが成長し、影響力を及ぼし始めたのは、歴史のこの時点でした。1955年、大規模な施設からの脱却の期間に続いて、精神保健研究法が可決されました。この法律の可決により、米国議会は「精神保健の人的および経済的問題の客観的で徹底的な全国的な分析と再評価」を求めました。^[4]議会の命令に従い、精神疾患に関する合同委員会は多数の研究を実施しました。その後4年間、この委員会は全国にコミュニティ精神保健センターを設立するための勧告を行いました。^{[5] [ページ必要]} 1963年、コミュニティ精神保健センター法が可決され、実質的にコミュニティ精神保健革命が始まりました。この法律は、精神病患者を「最も制限の少ない」環境に移すことで、施設からの脱却にさらに貢献しました。^[8]コミュニティ精神保健センター法は、主に3つの取り組みに資金を提供しました。

1. 地域精神保健センターで働く人々のための専門研修
2. 地域精神保健センターで利用される研究方法の改善
3. 新しい地域精神保健センターが開発されるまで、既存のプログラムのケアの質を向上させる。^[8]

同年、精神薄弱者施設及び地域精神保健センター建設法が可決された。ジョン・F・ケネディ大統領は、米国の地域精神保健を強力に支援するという公約を掲げて選挙運動を行った。ケネディ大統領の最終目標は、精神疾患患者の保護ケアを10年から20年で50％削減することだった。^{[5] [要ページ]} 1965年、地域精神保健法は改正され、多くの条項が盛り込まれた。まず、建設と人員の補助金が、薬物乱用障害の患者を診るセンターにも拡大された。次に、低所得地域での地域精神保健サービスの開始と発展を促進するための補助金が支給された。最後に、児童支援を目的とした精神保健サービスを支援するための新たな補助金が設けられた。^[4] 20世紀が進むにつれ、地域精神保健に対する政治的影響力はさらに高まっていった。 1965年にメディケアとメディケイドが施行されると、大規模な公立精神病院の負担を軽減する専門看護施設や中間ケア施設が急速に増加した。^{[5] [ページが必要]}

1965年から1969年にかけて、コミュニティ精神保健センターに2億6000万ドルが承認された。^{[5] [要ページ]}他の政府組織やプログラムと比較すると、この数字は著しく低い。リチャード・ニクソン政権下の1970年から1973年には資金はさらに減少し、承認された総額は5030万ドルとなった。^{[5] [要ページ]}コミュニティ精神保健センターへの資金は着実に減少していたが、施設からの脱却は1960年代、1970年代にも続いた。州立および郡立の精神病院の入院患者数は1950年には512,501人だったが、1989年には101,402人にまで減少した。適切な代替資源がないままの施設からの脱却が続いたため、精神障害者はホームレス、刑務所、薬物やアルコールによる自己治療へと追いやられた。^{[5] [要ページ]} 1975年、連邦議会は回復率の向上を期待して、コミュニティ精神保健センターにすべての患者へのアフターケアサービスを提供することを義務付ける法律を可決しました。わずか5年後の1980年、連邦議会は1980年精神保健システム法を可決し、コミュニティ精神保健プログラムの継続的な支援と開発に連邦資金を提供しました。^{[5] [要ページ]}この法律は、コミュニティ精神保健サービスへの資金提供に関して、連邦、州、および地方政府間の連携を強化しました。これは、ジミー・カーターの精神保健委員会による一連の長い勧告の最終的な結果でした。[ ^4] この明らかな進歩にもかかわらず、精神保健システム法が可決されてからわずか1年後、 1981年包括予算調整法が可決されました。包括法は、国内支出を削減する取り組みとしてレーガン政権の努力により可決されました。これにより、精神障害者のコミュニティ治療に対する連邦政府の資金提供は事実上終了し、負担は各州政府に完全に移行しました。^[8]連邦政府の資金提供は、各州への小額の助成金に置き換えられました。^{[9] [ページが必要]} 1977年、国立精神衛生研究所（NIMH）はコミュニティ支援プログラム（CSP）を開始しました。CSPの目標は、精神病院とそこで提供されるサービスから、個々の患者を支援するネットワークに焦点を移すことでした。^{[9] [ページが必要]}CSPは、以下に挙げるコミュニティ支援システムの10の要素を確立した。^[10]

1. 担当チーム
2. 居住型ケア
3. 救急医療
4. メディケア
5. 中間施設
6. 管理付き（サポート付き）アパート
7. 外来治療
8. 職業訓練と機会
9. 社交とレクリエーションの機会
10. 家族やネットワークの注目

優れたコミュニティ プログラムとは何かというこの概念化は、現代の米国の心理学界全体で、コミュニティ メンタル ヘルス サービスの開発に対する理論的ガイドラインとして機能するようになりました。^{[9] [ページが必要]} 1986 年に議会は 1986 年精神保健計画法を可決しました。これは、州政府レベルですべての州がメディケイドの下でのケース管理の確立、コミュニティ メンタル ヘルス サービスのメンタル ヘルス カバレッジの改善、リハビリテーション サービスの追加、ホームレス人口への臨床サービスの拡大に関する計画を持つことを要求する連邦法でした。^[4]より具体的には、コミュニティ メンタル ヘルス プロバイダーは、メディケアとメディケイドからサービスの償還を受けることができるようになり、多くのセンターが治療オプションとサービスの範囲を拡大することができました。^[8] 1990 年代に入ると、コミュニティ ベースのプロバイダーの大規模なネットワークの開発と、メディケアとメディケイドの支払いオプションに関する革新により、精神疾患を持つ人々にとって多くの前向きな変化が起こりました。^[8]これらの進歩にもかかわらず、医療費の高騰に関連する問題が数多くありました。 1990 年代が進むにつれて、地域精神保健サービスはマネージドケアに似たシステムへと移行しました。^[8]システムとしてのマネージドケアは、2 つの方法のいずれかでコストを抑えることに重点を置いています。つまり、サービスを利用する患者の総数を低く抑えるか、サービス自体のコストを削減するかです。^[8] 地域精神保健を推進する動きがあるにもかかわらず、多くの医師、精神保健の専門家、さらには患者でさえ、治療としての有効性に疑問を抱くようになりました。^[8]地域精神保健の根底にある前提は、コミュニティ内で治療を受ける患者には、住む場所、思いやりのある家族、またはリハビリを妨げない支援的な社会的サークルがあることです。実際には、これらの前提は多くの場合間違っています。精神疾患を持つ多くの人々は、退院後に戻る家族がいないため、ホームレスになります。^[8] 地域精神保健がもたらす利点については多くのことが言われていますが、多くのコミュニティは全体として、精神疾患を持つ人々に対して否定的な態度を抱いていることがよくあります。歴史的に、精神疾患を持つ人々は暴力的または犯罪者として描かれており、このため「多くのアメリカの刑務所は、さまざまな犯罪で逮捕された重度の精神疾患を持つ人々の収容所となっている。」^{[8] 1999年、最高裁判所は}オルムステッド対LC 事件で判決を下した。裁判所は、 1990年のアメリカ障害者法 に違反していると判断した。より適切で制限の少ない地域サービスが個人に提供されているにもかかわらず、病院などのより制限の厳しい入院環境に個人を留めておくこと。^[4]

2002年、ジョージ・W・ブッシュ大統領は、コミュニティ・ヘルス・センターへの資金を増額した。この資金は、追加のセンターの建設に役立ち、医療給付を含むこれらのセンターで提供されるサービスの数を増やした。^[4] 2003年、ブッシュ大統領によって設立された精神衛生に関する新自由委員会は報告書を発表した。この報告書は、「米国の精神衛生提供システムの包括的な調査を行う」ために作成された。その目的には、公的および私的精神衛生提供者の効率と品質を評価し、治療に役立つ可能性のある新しい技術を特定することが含まれていた。^[4] 20世紀が終わり、21世紀が始まると、コミュニティ・メンタル・ヘルス・センターでサービスを受けている精神衛生または薬物乱用障害と診断された患者の数は、21万人から約80万人に増加した。^[11]このほぼ4倍の増加は、コミュニティ・メンタル・ヘルス・センターが一般の人々の幸福にとっていかに重要になっているかを示している。この患者数の急激な増加は、この集団を診る臨床医の数の同時増加を反映していなかった。^[11] そして、驚くほど多くの患者が、かかりつけ医や病院の救急室で専門的な治療を求めざるを得なくなっている。この傾向の結果、かかりつけ医に診てもらう患者は、専門の臨床医に診てもらう患者よりもケアが少なくなる可能性が高くなる。^[11] コミュニティヘルスセンターへの資金提供に関しては、政治と資金調達が常に論争の的となってきたし、これからもそうあり続ける。政治的見解はさておき、これらのコミュニティメンタルヘルスセンターは、精神科医療のリソースがひどく不足している地域を支援するために存在していることは明らかである。2008年には、1,700万人を超える人々がコミュニティメンタルヘルスセンターを利用し、そのうち35％がメディケイドの保険に加入し、38％が無保険だった。^{[12] 2015年に設立された}Open Path Collectiveなどのネットワークは、そうでなければ心理療法を受けることができない無保険者や十分な保険に加入していない人々に割引料金を提供している。^[13] 2000年代が進むにつれて、地域精神保健センターで精神保健治療を受ける患者の増加率は安定していました。

文化的な知識や態度は、世代から世代へと受け継がれます。例えば、セラピーに対する偏見は、母から娘へと受け継がれるかもしれません。サンディエゴ郡には、多様な民族がいます。^[14]そのため、サンディエゴの人口の多様性には、歴史的トラウマや世代を超えたトラウマを抱えるグループが多く含まれています。例えば、戦争の目撃者は、特定の行動や生存メカニズムのパターンを何世代にもわたって受け継ぐことができます。難民グループは、戦争やPTSDに関する世代を超えたトラウマを抱えています。これらのコミュニティにサービスやセラピーを提供することは、彼らの日々の生活に影響を与え、彼らの経験がトラウマにつながったり、経験自体がトラウマになったりするため、重要です。^[15]これらの多文化コミュニティでは、メンタルヘルスリソースに関する知識とアクセスが限られています。政府機関は、これらのコミュニティにサービスを提供するコミュニティグループに資金を提供しています。したがって、これにより権力階層が形成されます。彼らの使命が互いに一致していない場合、サービスが住民の幸福に不可欠であるにもかかわらず、コミュニティに利益をもたらすことは困難です。^[16]

臨床診断としての精神疾患、1つ以上の主要な生活活動における機能障害、および苦痛の組み合わせは、18～25歳で最も高くなっています。^[17]この年齢層に対する治療の必要性を示す研究があるにもかかわらず、治療を受けているのは新成人の5分の1にすぎません。受容やマインドフルネスに基づく療法など、自己探求と自己認識を促す心理社会的介入は、メンタルヘルスの問題の予防と治療に有効です。^{[18] [19] [20] [21]}コミュニティカウンセリングおよびエンゲージメントセンターでは、クライアントの39％が1～25歳、40％が26～40歳で、歴史的に過小評価されてきた有色人種です。このセンターは、サンディエゴ州立大学で結婚・家族療法またはコミュニティカウンセリングの修士号を取得している大学院生のカウンセラーや、カリフォルニア州の免許取得を準備している修士号を取得した大学院生のインターンが、シティハイツコミュニティの幅広い民族や社会経済的地位の人々にサービスを提供しています。カウンセリング料金は世帯収入に基づいており、クライアントの年間収入の69％は1〜25,000ドルで、基本的にコミュニティのニーズを満たしています。^[22]サンディエゴの人口を考慮すると、このクリニックは、住民に多くのトラウマを抱える多文化コミュニティにとってリソースがいかに役立つかを示す例となっています。

• アメリカコミュニティ精神科医協会
• コミュニティの健康
• 回復モデル

• サテン、デイビッド G.、リンデマン、エリザベス ブレーナード、ファレル、ジーン、編 (1994)。コミュニティ メンタル ヘルスの洞察と革新。ノースベール: ジェイソン アロンソン社。ISBN 978-1-56821-211-1。
• グロブ、ジェラルド・N.（1991）。『精神病院からコミュニティへ：アメリカの精神保健政策』プリンストン、ニュージャージー：プリンストン大学出版局。ISBN 978-0-691-04790-4. OCLC  22705080.
• ドナルドソン、リンダ・プリット（2005年春）。「ケアシステム改革のためのコラボレーション戦略：コミュニティベースの活動のためのツールキット」。 国際精神衛生ジャーナル。34 （1）：90–102。doi ： 10.1080 /00207411.2005.11043397。JSTOR 41345121。S2CID 16396371  。
• ロイス・A・リッター、シャーリー・マンリー・ランプキン（2011年8月24日）。コミュニティメンタルヘルス。ジョーンズ＆バートレット出版社。ISBN 978-1-4496-4960-9。