道徳的扱い

フィレンツェのピエトロ・レオポルド大公の啓蒙思想に基づく懸念の下、イタリア人医師ヴィンチェンツォ・キアルージは人道的な改革を実施した。1785年から1788年にかけて、彼はサンタ・ドロテア病院で拘束手段としての鎖の使用を禁止することに成功し、1750年代から同病院で行われてきた以前の試みをさらに発展させた。1788年からは、新しく改築されたサン・ボニファシオ病院でも同様のことを行い、より人道的な体制を確立する新しい規則の策定を主導した。^{[ 2 ]}

元患者のジャン＝バティスト・プッサンとその妻マルグリット、そして医師のフィリップ・ピネル（1745年 - 1826年）もまた、精神病院におけるより人道的な環境の最初の提唱者として認められている。1780年代初頭から、プッサンはパリの男性患者のための精神病院であるラ・ビセートルの精神病院部門の責任者であった。 ^{[ 3 ]} 1780年代半ばから、ピネルは感情、社会状況、精神病の関連性に関する記事を発表していた。^{[ 4 ]} 1792年（正式には1793年に記録）に、ピネルはビセートルの主任医師となった。プッサンは、患者を真に理解することで、権威と統制だけでなく、共感と優しさをもって患者を管理できることをピネルに示した。1797年、プッサンは初めて患者の鎖を解放し、拘束衣の使用は許可されたものの、体罰を禁止した。^{[ 5 ]}患者は病院の敷地内を自由に移動することが許され、やがて暗い地下牢は日当たりの良い換気の良い部屋に置き換えられた。プッサンとピネルのアプローチは驚くほど成功したとみなされ、彼らは後にパリの女性患者のための精神病院、ラ・サルペトリエールにも同様の改革をもたらした。ピネルの弟子で後継者であるジャン・エスキロール（1772-1840）は、同じ原則に基づいて運営される10の新しい精神病院の設立を支援した。心理療法を促進するのに適した環境を確立するために、付き添い人の選抜と監督が重視され、特に元患者の雇用が重視された。彼らは懇願、脅迫、または不満に耐えることができ、非人道的な扱いを控える可能性が最も高いと考えられていたからである。^{[ 6 ]}

ピネルは、この新しいアプローチを「traitement moral」と呼んだ。当時、フランス語でも国際的にも「moral」は心理的・感情的（精神的）な意味と道徳的（倫理的）な意味が混在していた。ピネルは、テュークスが展開したより宗教的な研究から距離を置き、実際、過度の宗教性は有害であると考えていた。しかし、精神的に健康で社会的に適切であると考えることについては、彼自身も道徳的な立場を取ることがあった。^{[ 7 ]}

イギリスのクエーカー教徒ウィリアム・テューク（1732年 - 1822年）は、1790年に地元の精神病院で仲間のクエーカー教徒が亡くなったことをきっかけに、イングランド北部で革新的な新しいタイプの施設を独自に開発しました。1796年、仲間のクエーカー教徒や他の人々の助けを借りて、ヨーク・リトリートを設立しました。そこでは最終的に約30人の患者が静かな田舎の家で小さな共同体の一員として生活し、休息、会話、肉体労働を組み合わせた生活を送りました。医学理論や技術を拒否したヨーク・リトリートの取り組みは、拘束を最小限に抑え、合理性と道徳的強さを育むことに重点を置いていました。テューク一家は道徳的治療の創始者として知られるようになりました。^{[ 8 ]}彼らは家族のような雰囲気を作り出し、患者は貢献感を得るために雑用を行いました。仕事と余暇の両方を含む日課がありました。患者の行動が良ければ褒美が与えられ、行動が悪ければ最小限の拘束や恐怖心を植え付けるなどの措置が取られました。患者たちは、治療は彼らの行動次第だと告げられた。この意味で、患者の道徳的自律性が認められた。ウィリアム・テュークの孫であるサミュエル・テュークは、19世紀初頭に療養療法の方法に関する影響力のある著作を発表した。当時すでにピネルの『精神病論』が出版されており、サミュエル・テュークはその用語を「道徳的治療」と訳した。

スコットランドでは、道徳的アプローチに関して全く異なる背景が見られる。18世紀のエディンバラ医学校では精神疾患への関心が顕著であり、ウィリアム・カレン（1710～1790）やロバート・ウィット（1714～1766）といった影響力のある教師たちが精神障害の臨床的重要性を強調した。1816年には、骨相学者のヨハン・シュプルツハイム（1776～1832）がエディンバラを訪れ、頭蓋骨学と骨相学の概念について講義を行ったが、特に神学的に教条主義的なスコットランド教会から大きな反発を招いた。しかし、医学部の学生の中には、特にウィリアム・A・F・ブラウン（1805～1885）のように、神経系、ひいては精神障害に関するこの唯物論的な概念に非常に好意的な反応を示した者もいた。エディンバラの弁護士ジョージ・コム（1788年～1858年）は、骨相学の比類なき提唱者となり、彼の弟アンドリュー・コム（1797年～1847年）は後にヴィクトリア女王の侍医に任命され、『精神錯乱に関する考察』 （1831年）という骨相学の論文を著した。ジョージとアンドリュー・コムはエディンバラ骨相学会に対してかなり独裁的な権力を行使し、1820年代半ばにはキリスト教徒の骨相学者を事実上追放するよう画策した。

この医学的唯物論の伝統は、博物学者ロバート・エドモンド・グラント（1793～1874）が提唱したラマルク生物学と容易に結びついた。グラントは、1826年から1827年にかけてエディンバラで医学生だった若いチャールズ・ダーウィンに強い影響を与えた。ウィリアム・ブラウンは、エディンバラ骨相学会、王立医学会、プリニウス協会の影響力のある会合で、進化論的骨相学の独自のバージョンを提唱した。その後、1834年から1838年までサニーサイド王立病院（モントローズ精神病院）の院長として、また、1838年から1859年までダンフリーズのクリクトン王立病院でさらに大胆に、ブラウンは道徳的管理という彼の一般的なアプローチを実行し、担当する患者の社会的集団、変化する症状パターン、夢、芸術作品に対する臨床的感受性を示した。ブラウンは、精神病院の管理に対する自身の倫理的アプローチを、著書（実際には5つの公開講演の記録）『精神病院はかつて、現在、そしてあるべき姿』にまとめた。この精神医学的実践スタイルにおける彼の功績は、スコットランドの精神病担当委員への任命、そして1866年の医学心理学会会長への選出という形で報われた。ブラウンの長男で存命のジェームズ・クリクトン＝ブラウン（1840年～1938年）は、父の精神医学における業績を大きく発展させ、1924年2月29日には「脳の物語」という注目すべき講演を行い、その中で精神医学の思想と実践の初期の基礎における骨相学者の役割を高く評価した。

米国における道徳療法の初期の普及において重要な人物であったのは、ペンシルベニア病院の著名な医師であったベンジャミン・ラッシュ（1745-1813）^{[ 9 ]}である。彼は精神疾患の治療に特化し、革新的で人道的な治療法を開発した。彼は病院に対し、患者と密接に関わり、読書や会話をし、定期的に散歩に連れて行く知的で感受性豊かな付き添い人を雇うよう求めた。また、医師が時折患者に小さな贈り物をすることも治療効果があると示唆した。しかし、ラッシュの治療法には、瀉血、下剤、温冷浴、水銀、回転台や「鎮静剤」椅子に患者を縛り付けるといったものも含まれていた。^{[ 10 ]}

ボストンの教師、ドロテア・ディックス（1802年 - 1887年）もまた、米国で人道的なケアを公の政治的関心事にするのに貢献した。1年間の療養旅行でイギリスに滞在した際、サミュエル・テュークと出会った。1841年、日曜学校の教師として地元の刑務所を訪れた際、収容者の状況や精神疾患患者の扱い方に衝撃を受けた。彼女は調査を開始し、マサチューセッツ州をはじめ全国でこの問題について運動を展開した。彼女は道徳的治療モデルを支持した。^{[ 11 ]}彼女は多くの州議会で、刑務所で目にした恐ろしい光景について語り、改革を求めた。ディックスは1841年から1881年まで、精神障害のある人々の治療を改善するための新しい法律と政府資金の増額を求めて闘い、個人的に道徳的治療を提供する32の州立病院の設立を支援した。多くの精神病院は、いわゆるカークブライド計画に従って建設された。