患者の放棄

患者ダンピングまたはホームレスダンピングとは、病院や救急サービスがホームレスや貧困の患者をホームレスシェルターに移送したり留め置いたりする代わりに、公立病院や路上に不適切に放す行為である。これらのケースでは通常、メディケイドやメディケアからの政府からの払い戻しが最小限で、高額な医療が必要になる可能性がある。^{[2] [3] [4] [5]}ホームレスダンピングという用語は19世紀後半から使用されており、20世紀を通じて、この問題に対処することを目的とした法律や政策の変更とともに再浮上した。^[4]この問題に関する研究では、米国の政策介入による結果がまちまちであることが示されており、問題を改善するためのさまざまなアイデアが提案されている。^{[5] [6] [7]}

「患者ダンピング」という言葉が初めて登場したのは、1870年代後半にニューヨークタイムズ紙に掲載された記事の中で、ニューヨークの私立病院が貧しく病弱な患者を馬に引かせた救急車で市内有数の公共施設であるベルビュー病院に搬送する慣行について述べたものだった。 ^[4]乗り心地が悪く、安定した治療が受けられないため、患者は死亡し、市民は憤慨した。^[4]学者の報告によると、私立病院の管理者は、たとえ私立病院の方が近かったとしても、重篤な患者をベルビューのような公立病院に直接搬送するよう救急車の運転手に助言したが、これは死亡率と費用を抑えたいという願望からだったという。^[4]

患者の放置や不適切な移送による死亡が相次いだ後、米国で最初の立法改革の試みが1907年頃にニューヨーク州上院で、主にジュリアス・ハーバーガーによって推進された。^[4]この法律は、私立病院が病気の患者を他院に送ったり、スタッフに他の病院への移送を義務付けたりした場合に、病院を罰するものだった。^[4]この行為を禁止する市条例が可決されたにもかかわらず、この行為は続いた。^[4]

患者を捨てる行為は数十年にわたって続き、1960年代にメディアによって再び世間の注目を集めたが、問題解決に向けての対策はあまり講じられなかった。^{[4] [8]}精神疾患を抱えるホームレスの多くは、1960年代以降の精神科施設からの脱施設化の傾向により、精神病院に入院できなくなっている。 ^{[9] [10]}特にニューヨーク市では今日まで続いており、ベルビューはマンハッタンの貧困者の大部分を受け入れている。

1980年代には全国的に「患者ダンピング」が再浮上し、私立病院は救急科（ED）で貧困層や無保険者の診察や治療を拒否し、さらなる治療のために公立病院に患者を移送した。^{[4] [11] [12] [13] 1987年には、}米国保健福祉省に33件の患者ダンピングの苦情が寄せられ、翌年の1988年には185件の苦情が寄せられた。^[5]私立病院が死亡率の公表をやめたため、アナリストはメディケイドの払い戻しや無保険患者への対応にかかる高コストがその原因であると指摘した。^[4]

この治療拒否は患者の死亡と世論の激しい反発を招き、1986年には緊急医療処置および活動的労働法（EMTALA）として知られる連邦患者不当投棄法の可決に至った。^[4] 1985年には、患者の移送方法を規制し、患者不当投棄を終わらせることを目的とした包括的予算調整法（COBRA）が可決された。^[14] COBRAは完全な解決策ではなく、可決後の数年間、病院は適切な退院プロトコルの作成とホームレス患者への医療提供コストに苦労した。^[14]

統計的に、テキサス州とイリノイ州は経済的な困難により患者の放棄率が最も高かった。^[5] 研究者らは、COBRAの文言は医療提供者が患者の放棄行為をやめる動機を著しく減じるほど明確ではなかったと報告している。^[6] たとえば、1980年代のテキサス州法には、病院が患者を老人ホームに移送できる抜け穴があった。^[5]

21世紀においても、患者のダンピングは依然として問題となっている。^[4] カリフォルニア大学ロサンゼルス校のエミリー・エイベル教授（2011）は、米国の医療制度は患者の支払い能力に大きく左右されるため、こうした政策介入は効果的ではなかったと主張した。^{[4] 21世紀初頭には、不法移民が}国外追放または送還される ことにより、患者のダンピングの対象になったと報告されている。^[4]

研究論文では、警察がホームレスや精神障害者を適切なケア施設であるシェルターに連れて行くのではなく、不適切に都市のある地域から別の地域へ移す行為のもう一つの形として、彼らを放置していると説明されている。^[15] 2014年9月、米国公民権委員会は「患者の放置」と題する報告書を発表した。^[16]

2001年にパブリック・シチズン・ヘルス・リサーチ・グループが行った調査では、全米527の病院でEMTALA違反が蔓延していたと報告されている。^[17] 2005年から2014年の間に行われた別の調査では、調査対象となった米国の病院の43%がEMTALAの調査を受けており、その結果、病院の27%が告発を受けたと報告されている。^[7]この調査のその他の結果では、2005年から2014年の間にEMTALA違反の件数は減少しており、告発の大部分はポリシーの施行に関する問題で病院に与えられたものであった。^[7]しかし、患者のダンピングの削減や患者ケアの改善に対するEMTALAの効果を効果的に測定する方法については、研究者の間で合意が得られていない。^[7]

貧困やホームレスの患者は、医療費を支払えない可能性が高く、重病で入院する傾向があるため、病院管理者にとって理想的とは言えない患者とみなされることが多い。^{[4] [5]}患者の放棄に関連する他の要因としては、少数派グループに属していることや無保険であることがあげられる。^[5]歴史的に、病院は低所得の患者を犠牲にして低い死亡率を維持するために互いに競争してきたと報告されている。^{[4] [5]}より多くの患者をより早く診察するための病院内の競争も、不適切な患者の退院率を増加させる。^[18]

研究者や学者の中には、ホームレスの放置の問題をホームレス問題に結び付け、ホームレス問題に対処すれば患者の放置を防ぐことができると主張する者もいる。^[19]ホームレスと貧困率の増加により、継続的な医療費を支払えない人の数が増え、病状が悪化した患者の緊急入院につながる。^[20]社会的要因によりホームレスと貧困率がさらに増加し​​、施設からの退所により精神科患者がサービスを受けられなくなり、路上に放置される事態につながっている。^[19]

メディケイドとメディケアの導入により、病院は貧困層や高齢の患者への医療提供の負担を軽減することができたが、米国では健康保険に加入していない多くの人々が、不適切な患者移送や廃棄の危険にさらされていた。^[5]学者や研究者は、これらの患者が予防的かつ一貫した医療治療を受けられないこと、また退院手続きやフォローアップのプロトコルが不適切であることが、頻繁な再入院の原因であると指摘している。^[20]

1985年にイリノイ州はイリノイ州競争的アクセスおよび償還公平（ICARE）プログラムを開発したが、貧困患者の継続的なケアの中断、患者の喪失、無保険の低所得患者用と保険加入の高所得患者用の2つの病院システムの作成などの悪影響があった。^{[5] [14]} ICARE政策は、病院が割り当てられた資金割り当てを達成し、資金がまだある他の病院や公立病院に患者を転送（または患者を押し付け）したときに、治療体験が断片化されたため、低所得者やホームレスの患者が受ける医療の質に悪影響を及ぼした。^[14] ICARE政策の支持者は、イリノイ州のメディケア支出の削減を政策の成功の証拠として挙げた。^[14]

1986年の緊急医療処置および活動的労働法（EMTALA）は、メディケア参加病院を規制し、患者が支払い能力に関係なく適切な医療を受けられるようにすることを目的としていた。^[21]一部の学者は、EMTALAが遵守しない医療提供者や病院に対して法的措置を取る手段を提供したと説明し、フロリダ州、カリフォルニア州、ノースカロライナ州の事例を挙げた。^[21]病院は罰金を支払わなければならなかったが、患者のダンピングは全国的に問題のままであった。^[21]

2009年、法学者のジェフリー・カントロフとロシェル・ワトソンは、この方針の実施には、遵守の欠如と遵守とは何かについての混乱という問題があり、欠陥があると報告した。^[21] 2005年から2014年の間に米国の5,594の病院を調査した研究では、その期間にEMTALA調査の件数が減少したと報告されており、これは病院と医師がEMTALAプロトコルの遵守を改善していることを示している可能性がある。^[7] EMTALA調査の減少は、患者の救急医療と治療へのアクセスが改善されていることを示している可能性もある。 [7]研究者らは、EMTALAの告発罰金がEMTALAプロトコルに違反する抑止力になっていると報告した医師にもインタビューした。 [ ^{7 ]}

1988年、COBRAは一連の改正規則となる予定だった。病院の救急治療室は、訪れるすべての患者を治療し、違反した場合は罰金を2倍にすることを義務付けた。^[5]アメリカ看護ジャーナルのニュース編集者、パトリシア・ブライダーは、イリノイ州の公立病院のスタッフは、他の病院から送られてくる患者の流入により大きなプレッシャーを感じており、COBRAの抜け穴により患者の転送や患者の放棄が増加していると報告した。^[14]

医師にサービスに対する支払いという形で提供されるインセンティブは、患者のケアの結果に影響を及ぼし、患者が他の提供者に移ったり、患者を放り出したりする可能性を最小限に抑えることができます。^[22] ミネソタ州のフェアビューヘルスサービス病院の医師を対象に実施された調査では、医師をチームにグループ化して医師間の協力を奨励し、チームの平均が患者に高品質の医療を提供することを保証すると報告されています。^[22]しかし、チーム内の他の医師よりも優れた成績を収めた医師は、成績の低い他の医師に改善するインセンティブがないため、このプログラムを気に入りませんでした。調査でインタビューを受けた医師の中には、成績の低い医師は、質の低いサービスによって報酬が影響を受けない限り、より良いケアを提供し始めることはないと主張する人もいました。

一部の研究者や学者は、1980年代の政策介入にもかかわらず、患者のダンピング行為は米国で依然として問題となっており、解決策には医療制度全体の改革が必要であると結論付けている。^{[4] [5]}これらの研究者は、貧困層やホームレスの人々の医療ニーズに対処する最も効果的な解決策は、ユニバーサルヘルスケアを提供することであるとの意見を共有している。なぜなら、これにより、病院が患者のサービスに対する支払い能力に基づいて患者を拒否するインセンティブがなくなるからである。^{[4] [5] [21]}

他の研究者は、ホームレスや貧困に陥った患者は回復過程を続けるのに適切な住居がないため、患者の退院のためのよりよく発達したプロトコルと手順が再入院率を減らすための最も重要な戦略の1つであると強調している。^{[1] [20]} 研究者によって提案された再入院率を最小限に抑える別の戦略は、退院後に回復プログラムを利用できない患者のために回復プログラムを作成することである。^[20] レスパイトプログラムは、ホームレスの患者が回復するための安全な場所を持ち、慢性的な再入院のサイクルを止めるのに特に役立つ可能性がある。^[23]コネチカット州ニューヘブンのホームレス患者に関する情報を使用して実施された2015年の研究では、ホームレス患者の入院再入院率は保険に加入している患者よりも22％高いことが報告された。^[23]

地域やコミュニティ全体で資源不足の患者の回復やレスパイトケアを監視するプログラムが最も持続可能であるように思われる。なぜなら、複数の病院やより大規模な人口から資源を集めて適切な回復施設を提供し、地域のサービスが行き届いていない患者層からの患者増加に関連する資源と費用の大部分を一つの病院や医療施設が提供しなければならないリスクを最小限に抑えるからである。^[20]研究者らは、より重篤な症状の患者を再入院させるコストは、適切な医療を提供し、慎重な患者退院手順に従うコストよりも高く、場合によってはEMTALAなどのポリシーで概説されている要件を超えていると言う。^[20]

しかし、病院は適切な住居とケアを見つける責任もあるため、ホームレスの患者の退院が遅れることがあるという研究結果もある。^[23] 入院期間が長くなると感染症の感染リスクが高まり、他の患者から資源が奪われる。^{[23] [24]}

^{オンタリオ州の医師を対象に実施された}研究では、異なる支払いシステムがコスト転嫁とダンピングの発生件数という観点から患者のケアにどのような影響を与えたかを調査し^、医師の利他主義や倫理、患者の行動などの他の要因が医師のコスト転嫁に影響を与えたと報告した。^{[ 25]一部の研究者は}、カナダの医療制度は患者のダンピングの発生を最小限に抑えるように設計されているという見解を持っている。^[5]

2006年に発表された研究では、自発的な調査が方法に使用されており、調査結果から患者のダンピングが台湾の医療制度の問題であることが示されたと主張している。^[26]研究者は、政府予算の資金調達問題と病院が競争力維持のために感じているプレッシャーが、患者のダンピングの一因であると報告した。^[26] 2003年に発表された以前の研究でも、台湾の医療制度は患者のダンピングによって医療の質とコスト増加の点で悪影響を受けているという主張を裏付けている。^[27]

英国で行われた調査では、患者の不適切な退院の問題は、退院を早めるよりも遅らせることと関係があるという。^[24] 2004年に発表された報告書では、刑務所は過密状態にあり、劣悪な環境で生活するリスクのある人々の1つは、刑務所に放り込まれた精神障害者の受刑者であると主張した。^[28]

患者のダンピング行為に関連して使用される他の用語には、頻繁な患者、回転ドア、ベッドブロッカーなどがあります。^[20]これらの用語は、これらの患者の入院が繰り返されていることに気づいた病院スタッフによって考案されました。^{[20]ホームレスダンピングは、}不適切な患者の退院や経済的動機による転院などのフレーズで表現されることもあります。^[29]

• AP通信、2007年2月9日、ロサンゼルス。病院のバンがスキッド・ロウでホームレスの下半身不随の男性を降ろし、汚れたガウンと壊れた人工肛門バッグだけを身に着けた状態で路上に這いずり回った。警察はこの事件を「ホームレス遺棄」事件と呼び、病院関係者に事情聴取を行っている。^[30]
• AP通信、2006年10月25日、ロサンゼルス。「ロサンゼルス警察、ホームレスの遺棄を主張」。警察が週末に救急車が5人をスキッドロウの路上に置き去りにしたのを目撃したことを受けて、当局はスキッドロウでのホームレスの遺棄の疑いで刑事捜査を開始した。

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