地域社会におけるケア

コミュニティケア（「コミュニティケア」または「在宅ケア」とも呼ばれる）は、施設ではなく自宅で身体的および精神的に障害のある人々を治療およびケアする、英国の脱施設化政策です。施設ケアは1960年代から1970年代にかけて広く批判されましたが、 ^[1]マーガレット・サッチャー 政権が新しいケア政策を採用したのは、監査委員会が「コミュニティケアの実現」^[2]という在宅ケアの利点を概説した報告書を発表した後の1983年になってからでした。

この政策は1980年代のマーガレット・サッチャー政権によるものとされているが、コミュニティケアは新しい考えではなかった。政策としては1950年代初頭、および1961年のエノック・パウエルによる給水塔での演説[1]以来存在していた。その一般的な目的は、精神疾患や身体障害を持つ人々を、無機質な、多くの場合ビクトリア朝様式の施設から移し、自宅で介護することによって、より費用対効果の高い方法で支援することであった。1950年代以来、さまざまな政府がコミュニティケアの政策に惹かれてきた。この政策に対する支持にもかかわらず、大病院や居住施設の入院患者数は増加し続けた。同時に、メディアからの告発によって、世論は徐々に長期入院施設に反対するようになった。

1960年代、バーバラ・ロブは「Sans Everything」という本に一連の体験談をまとめ、これを使って長期入院施設の改善あるいは閉鎖を求める運動を始めた。その直後、カーディフにある精神障害者のための長期入院施設であるイーリー病院で行われていた残虐行為と劣悪な医療が、看護師によるニューズ・オブ・ザ・ワールド紙への寄稿によって暴露された。この暴露をきっかけに正式な調査が行われ、その調査結果は、施設の環境、職員の士気、管理体制を厳しく批判するものだった。^[3]この報告書は埋もれることなく、実際には当時の保健大臣リチャード・クロスマンによって新聞社にわざとリークされ、保健サービスの財源を増やそうとした。

イーリー病院の事件に続いて、精神病院での一連のスキャンダルがニュースの見出しを飾った。^[4]いずれも、施設に閉じ込められ、一般の人々の目に触れず、忘れ去られた患者に対する虐待や非人道的な扱いに関する同様の話だった。同時期に、マイケル・イグナティエフとピーター・タウンゼントは、特定の施設におけるケアの質の悪さを暴露した本を出版した。1981年のITVドキュメンタリー「サイレント・マイノリティ」は、バークシャー州レディング近郊のボロコート病院とサリー州ケータハムのセント・ローレンス病院の精神病患者の状況に焦点を当て、この問題を世間の注目を集めた。

1980 年代には、介護を必要とする人々に対する長期ケアの質に対する批判と懸念が高まっていました。また、長期施設ケアを離れ、地域社会で自活するしかない人々の経験に対する懸念もありました。しかし、政府は「地域社会でのケア」という理念に尽力しました。1986 年、監査委員会は「コミュニティ ケアの実現」という報告書を発表しました。この報告書は、長期入院患者の再定住がなかなか進んでいないことを概説しています。この報告書がきっかけとなって、その後、コミュニティ ケアに関するグリーンペーパーとホワイト ペーパーが発表されました。

コミュニティケア政策の主な目的は、長期滞在施設や居住施設でケアを提供するのではなく、可能な限り個人を自宅で維持することであった。この政策は人道的および道徳的観点から最善の選択肢であることがほぼ当然とされていた。また、より安価であると考えられていた。

ギルボー委員会は1956年の報告書で、政策の根底にある前提を要約し、次のように示唆しました。

政策は、可能な限り高齢者の自宅でのケアと治療に十分な対策を講じることを目指すべきである。在宅サービスの発展は真の経済対策であり、人々がより望む生活を送ることを可能にする人道的対策でもある^[5]

コミュニティケア政策の3つの主要目標:

• 最も重要な目的は、独立部門の居住施設および介護施設での介護に対する公的支出を制限することでした。これは、地方自治体がニーズに基づきながらも資金が制限されたシステムの運営に責任を負うことで達成されました。
• ケアの混合経済、つまり多様なサービス提供者の開発に関する明確な議題がありました。社会保障予算が制限されているにもかかわらず、居住型および介護施設ケアの混合経済の提供は維持されてきました。また、現在では在宅ケアサービスを提供する独立組織も数多く存在します。
• 医療と社会福祉の境界を再定義する。高齢者や障害者の継続的なケアの多くは、NHS によって提供されていました。現在、その多くは社会福祉として再定義され、地方自治体の責任となっています。NHS のサービスは無料ですが、社会福祉サービスは有料です。

ロイ・グリフィス卿は、すでにマーガレット・サッチャー首相から、NHS の問題に関する報告書を作成するよう依頼を受けていました。この報告書は、問題は「管理」によって解決できるという経営主義の思想に影響されていました。グリフィスは、福祉国家が直面している問題の多くは、強力で効果的なリーダーシップと管理の欠如によって引き起こされていると固く信じていました。首相から高く評価されていたこの以前の仕事のおかげで、グリフィスはコミュニティ ケアのシステム全体を調査するよう依頼されました。1988 年に、彼は「コミュニティ ケア: 行動計画」と呼ばれる報告書、またはグリーン ペーパーを作成しました。これはグリフィス報告書としても知られています。

グリフィス報告書は、「無人地帯」の問題に対する解決策を提案した。無人地帯とは、高齢者、障害者、精神障害者などの被扶養者グループの長期的または継続的な介護を含む、医療と社会福祉サービスの間のグレーゾーンである。1988年にグリフィスは、コミュニティケアは誰にとっても遠い親戚だが、誰にとっても赤ん坊ではない、つまり、誰もコミュニティケアの責任を受け入れようとしないためにコミュニティケアが機能していないと述べた。^[要出典]

「コミュニティケア：行動計画」では、 6 つの重要な行動勧告が示されました。

1. コミュニティケア担当国務大臣は、この政策の実施を確実にするために、大臣の権限を必要としました。
2. 地方自治体はコミュニティケアにおいて重要な役割を担うべきです。つまり、保健ではなく社会福祉/サービス部門が長期的かつ継続的なケアの責任を負います。保健委員会は一次医療と急性期医療の責任を負います。
3. コミュニティケアの開発に資金を提供するための中央政府からの特定の助成金。
4. 社会福祉局が行うべきことを明記：地域の介護ニーズを評価し、ニーズに基づいて個人の介護ニーズを評価するメカニズムを構築し、これらのニーズを満たす「柔軟な介護パッケージ」を設計する
5. 独立部門の利用を促進する: これは、社会福祉部門が福祉のボランティア部門および民間部門と協力し、最大限に活用することによって達成されるはずでした。
6. 社会福祉サービスは、民間団体が運営するか地方自治体が運営するかにかかわらず、すべての住宅の登録と検査に責任を負うべきである。

長期ケアの大部分は既に社会福祉局によって提供されていたが、グリフィスはコミュニティ看護スタッフを保健委員会ではなく地方自治体の管理下に置くことを提案した。しかし、これは実際には実現しなかった。コミュニティケアに関するグリフィス報告書は地方自治体を支持しているように見えたが、同時期の保健委員会の改革は実際には中央政府の管理を強化した。^[要出典]

1989年、政府はグリフィス報告書に対する回答を白書『人々をケアする：今後10年およびその先の地域ケア』で発表しました。これは『患者のために働く』の姉妹書であり、同じ一般原則を共有していました。

• 国の医療提供は官僚的で非効率的だという信念。国は医療の提供者ではなく「支援者」であるべきだ。当時の英国政府は国民の医療に資金を提供し、提供し、購入していた。
• 購入者と提供者の役割の分離
• 予算の委譲と予算管理

白書はグリフィス報告書の主な勧告に従っていますが、2 つの注目すべき例外があります。

• 白書ではコミュニティケア担当大臣の設置は提案されていない
• グリフィス氏が提言したような、社会福祉のための特定資金の新たな制度は提案されなかった。

しかし、グリフィス報告書とは若干異なる 6 つの主要目標を特定しました。

• 新たな資金調達構造
• 独立セクターの促進
• 機関の責任が明確に定義されている
• ニーズ評価とケアマネジメントの開発
• 在宅ケア、デイケア、レスパイトケアの推進
• 介護者への実践的な支援の開発

これらの目的は、1990 年の国民保健サービスおよびコミュニティ ケア法で制定されました。

1990 年の法律で概説されたコミュニティ ケア改革は、1993 年 4 月に発効しました。改革は評価されましたが、明確な結論は出ていません。多くの著者が改革を強く批判しています。Hadley と Clough (1996) は、改革は「ケアの混乱を引き起こした」と主張し、改革は非効率で、対応が不十分で、選択肢や公平性を提供していないと主張しています。

ミーンズとスミス（1998）はまた、改革について次のように主張している。

• 以前の官僚的な資源配分システムよりも優れていないシステムを導入した。
• 素晴らしいアイデアだったが、コミュニティケアの主導機関である社会福祉局からの理解や関与はほとんど得られなかった。
• 地方自治体の熱意は、既得権益や過去40年間のサービスの伝統によって損なわれました。
• 保健サービスと社会福祉従事者はうまく連携しておらず、実施された「多分野にわたる」評価はほとんどない。
• 実際には、上級管理職レベルを除いて協力はほとんど行われなかった。
• 中央政府による慢性的な資金不足により改革は妨げられている
• ボランティア部門は「ケアの混合経済」を開発するこの試みの主な受益者であった^[6]

1990年の国民保健サービスおよび地域ケア法では、精神疾患のある人は治療を受けながら自宅に留まることができた。精神病院に入院していた少数の人々が一般市民に対して暴力行為を起こしたため、この状況は懸念を引き起こした。しかし、2013年にキングス・カレッジ・ロンドンが行った調査では、精神疾患患者が犯罪被害者になる可能性は一般市民の3倍であることが示された。^[7]

1990 年に国民保健サービスおよびコミュニティケア法が可決され、患者を個別に評価し、特定のケアワーカーを割り当てることができるようになりました。万が一、患者が危険にさらされる可能性がある場合は、監督登録簿に登録されることになりました。患者が「網をすり抜けて」路上でホームレスになってしまうという問題もありました。また、誰が支払うべきかについて保健省と社会福祉省の間で議論もありました。^{[引用が必要]}

1998年1月、労働党保健大臣フランク・ドブソンは、保守党が開始した地域ケアプログラムは失敗したと述べた。^[8]

サイモン・ダフィーらが強調しているように、ニーズ評価はしばしば歪められ、個人の「ニーズ」は利用可能な資源に合うように解釈されていた。個人がサービスを受けるのではなく、資源を管理する個人予算の開発は、この問題に対処することを意図していた。^[9]

BBCパノラマの取材チームは2011年、学習障害を持つ人々のための私立長期入院施設であるウィンターボーン・ビューで、潜入ドキュメンタリーを撮影した。これは虐待疑惑の暴露と、規制当局を含む当局が虐待の報告に対して行動を取らなかったことへの対応として行われた。

放送された番組では、人々に対する身体的・言語的虐待、フラストレーションと退屈の文化、入院患者に対する体系的な治療の欠如などが映し出された。

その後、保健当局は、自宅から遠く離れた場所で、十分なケアを受けられず、長期間にわたって介護を受けている人々がいる大規模施設への入所数を減らすことを約束しました。こうした入所数を減らし、代わりにより満足度の高い小規模のサービスを提供する計画でした。しかし、4年後、バブ報告書はほとんど変化がなかったことを強調し、サービス改善の今後の方向性を提案しました。報告書は、障害者とその家族の声に耳を傾け、彼らに力を与えること、そして異なる資金による小規模でより地域に密着したサービスの利用を提唱しました。

2015年3月、ノーマン・ラム介護・支援担当大臣は、サービスの変更をどのように実施すべきかについて12週間の協議プロセスを開始した。^{[10]大半の人々はこれを歓迎したが、一方で、学習障害や}自閉症の人に対するコミュニティケアに相当するものに関して特定された問題に対する進捗が嘆かわしいほど遅いと見る者もいた。公会計委員会の委員長であるマーガレット・ホッジは、これらの提案された変更に関する保健サービスの計画概要を聞いた際、次のように述べた。

「なぜ私たちはただやってみることができないのでしょうか？グリーンペーパーに載ると言うのは、私に恐怖を与えます。それは、私たちの後継者が数年後に同じ会話をテーブルの周りに座っていることを示唆しています。」^[11]

• アトキンソン、J. (2006) 『民間と公共の保護：市民の精神衛生法』、エディンバラ、ダニーデン・アカデミック・プレス
• Bornat, J et al. (1993, 1997) Community Care: a reader、Basingstoke、Macmillan。
• Curtice, L. 他 (1997) 「スコットランドにおける在宅介護」、エディンバラ、The Stationery Office。
• Langan, M (1990) 90年代のコミュニティケア：コミュニティケア白書『Caring for People』、Critical Social Policy、29、p58-70。
• Lewis, J & Glennester, H (1996) 「新しいコミュニティケアの実装」、バッキンガム、オープン大学出版局。
• Weller MPI (1989) 精神疾患 - 誰が気にするのか? 『Nature』 399: 249-252。
• Weller MPI、Sammut RG、Santos MJH、Horton J. (1993)「私のベッドで寝ているのは誰？」英国精神科医師会紀要、17: 652-654。