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ボーイング737MAXは、2017年に米国連邦航空局（FAA）と欧州連合航空安全局（EASA）によって最初に認証されました。世界中の規制当局は、ライオンエア610便とエチオピア航空302便の致命的な墜落事故を受けて、2019年にこの飛行機の運航を禁止しました。両方の墜落事故は、新しい自動飛行制御機能である操縦特性向上システム（MCAS）に関連していました。両方の墜落事故の調査により、ボーイングとFAAがコスト削減ソリューションを優先し、最終的にMCASの設計に欠陥を生み出したことが判明しました。[1] FAAの組織指定認可プログラムは、製造業者がFAAに代わって行動することを可能にし、ボーイングに対する監督を弱めるとして疑問視されました。
ボーイングは、長年定着している737の別バージョンとしてFAAにこの飛行機を認証してもらいたいと考えていた。これにより、パイロットの追加訓練の必要性が制限され、航空会社顧客にとって大きなコスト削減となる。しかし飛行テスト中に、ボーイングは、エンジンの位置とサイズが大きいために、特定の操作中に機首が持ち上がる傾向があることを発見した。その傾向に対抗し、737ファミリーとのフリートの共通性を確保するために、ボーイングはMCASを追加し、MAXが以前の737バージョンと同様に扱えるようにした。ボーイングは、MCASが危険または壊滅的に故障することはなく、既存の手順が故障への対処に効果的であるとFAAを説得した。[要出典] MAXは特定の新しい安全要件から免除され、ボーイングは開発コストを数十億ドル節約した。[2] 2020年2月、米国司法省（DOJ）は、内部メールの内容に基づいて、ボーイングがFAAから情報を隠蔽していたことを調査した。[3] 2021年1月、ボーイング社は墜落事故に関連した詐欺罪で起訴された後、25億ドル以上の支払いで和解した。和解金には、737MAXの承認を勝ち取った際にFAAを欺いたことに対する2億4,360万ドルの刑事罰金、航空会社の顧客への補償金17億7,000万ドル、墜落事故の犠牲者の家族への補償金5億ドルが含まれていた。[4]
2020年6月、米国監察総監の報告書は、MCASの問題が事故の数年前から存在していたことを明らかにした。[5] FAAは、ボーイングが規則に違反して修正を先送りしていたいくつかの欠陥を発見した。[6] 2020年9月、下院は調査を終了し、ボーイングがMCASに関する従業員の懸念を無視し、安全よりも期限と予算の制約を優先し、FAAへの重要な情報の開示に透明性を欠いていた多くの事例を挙げた。さらに、シミュレーター訓練は不要であるという仮定が「安全性を低下させ、パイロット訓練の価値を最小限に抑え、技術設計の改善を妨げた」と結論付けた。[7]
2020年11月、FAAは737 MAXの運航再開を承認したと発表した。[8] FAAが耐空証明書を発行する前に、ボーイングに委任することなく、各航空機に実装する必要があるさまざまなシステム、メンテナンス、トレーニング要件、および設計変更が規定されている。世界中の他の主要な規制当局も徐々にこれに追随している。2021年、2年間の運航停止の後、カナダ運輸省とEASAは両方とも、追加要件を条件にMAXを承認した。[9] [10]
初期認証
737 MAXは、新しい設計承認の代わりに、737レガシーシリーズ（最初の承認は1967年12月15日）[11]に基づく追加型式証明（STC）[12]として耐空証明を取得しました。 [13] MAXの初飛行は2016年1月29日にレントン市営空港で行われました[14]。これは、オリジナルの737-100が1967年4月9日に初飛行してからほぼ49年後のことでした。 [15]最初のMAX 8である1A001は、運航者向けに改造されて納品される前に、フラッターテスト、安定性と制御、離陸性能データの検証などの空力試験に使用されました。1A002は、上昇と着陸性能、横風、騒音、寒冷気候、高高度、燃料燃焼、および水分摂取などの性能とエンジンテストに使用されました。自動着陸を含む航空機システムは1A003でテストされました。旅客機レイアウトの1A004は、軽量飛行試験計器を使用して300時間飛行し、機能と信頼性の認証を受けました。[16]
737 MAX 8は2017年3月8日にFAAの認証を取得し、[17] [18]同月、 2017年3月27日に欧州航空安全機関（EASA）の承認も取得した。 [19] 2017年4月に2,000時間の試験飛行と3,000回の模擬飛行サイクルを必要とする180分間のETOPS試験を完了した後、CFMインターナショナルはボーイングに対し、LEAP-1Bエンジンの低圧タービン（LPT）ディスクに製造品質上の問題がある可能性があると通知した。[20]ボーイングは5月4日に737 MAXの飛行を一時停止し、[21] 5月12日に飛行を再開した。[22]
認証プロセスの間、FAAは多くの評価をボーイングに委託し、製造業者が自社製品のレビューを行えるようにした。[14] [23]ボーイングは、自社モデルより9か月早く市場に投入されたエアバスA320neoに対抗するため、737 MAXの承認を早めようとしていたと広く報道された。[24]
型式評価
米国では、MAXはボーイング737シリーズ全体で互換性のある型式認定を共有している。 [25] ボーイングが737 MAXを製造するきっかけとなったのは、エアバスA320neoとの激しい競争であり、アメリカン航空はボーイング機の伝統的な顧客であり、その航空機の大型注文を脅かしていた。[26]ボーイングは、コストがはるかに高く、時間も何年もかかる白紙の航空機を設計するのではなく、1960年代に設計された737を更新することを決定した。ボーイングの目標は、737 MAXが新しい型式認定を必要としないようにすることだった。新しい型式認定には、パイロットの大幅な追加訓練が必要になり、顧客にとって航空機の全体的なコストが受け入れがたいほどに増加することになる。
737は1967年に初めてFAAの認証を受けた。それ以降のすべての新型737と同様に、MAXは部分的には当初の要件で、部分的にはより最新の規制で承認されており、特定のルールと要件が継承されている。 [ 27]独立業界団体UK Flight Safety Committeeの最高経営責任者ダイ・ウィッティンガムは、MAXが単なる737であるという考えに異議を唱え、「機体も航空機も異なるが、認証機関は同じ型式認定を与えた」と述べた。[28]
2019年5月15日、上院公聴会でFAAのダニエル・エルウェル代理長官はボーイング機の認証プロセスを擁護した。しかしFAAはボーイングが737MAXのマニュアルでMCASについて言及していないことを批判した。[29] [30]
乗務員マニュアル
ボーイングは、737NGとの共通性を維持するという基本的な設計理念に基づき、MCASを飛行制御システムの一部とみなした。[26] 2013年、ボーイングの会議は参加者に、MCAS（操縦特性増強システム）を既存の安定性機能への単純な追加機能として検討するよう促した。「MCASが新しい機能であることを強調すれば、認証と訓練への影響が大きくなる可能性がある」。[31]ボーイングはまた、規制当局に対してMCASの範囲を軽視した。同社は「パイロット訓練の必要性を判断するFAA職員にMCASの改訂について一度も開示しなかった」。[32]
2016年3月30日、当時MAXのチーフテクニカルパイロットだったマーク・フォークナーは、FAAの上級職員にMCASを操縦士マニュアルから削除するよう要請した。ボーイングはMCASを既存の技術として提示していたが、問い合わせや認証機関は、その技術の準備状況に疑問を投げかけていた。職員はMCASのオリジナルバージョンについて説明を受けていたが、MCASが大幅に改良されていることは知らされていなかった。[32]ボーイングは、最終的に訓練が必要になった場合、サウスウエスト航空に1機あたり100万ドルの払い戻しを提示したため、ボーイングの幹部とエンジニアへの圧力が高まった。
2017年、同機の5年間の認証がほぼ完了した頃、フォークナー氏はFAAの職員に「MCASを削除してください」と手紙を書いた。[33]その後、同氏はボーイング社を離れ、2018年にサウスウエスト航空に入社した。 [34] MCASは1,600ページに及ぶ飛行マニュアルの用語集に残された。 [35]
ボーイング社の幹部は、MCASは通常の飛行範囲をはるかに超えてのみ作動し、通常の飛行では作動しないと考えていた。[36]ボーイング社はまた、カナダ運輸省に代わってカナダのテストパイロットが飛行機の認証前に失速防止システムがどのように作動したかについて提起した質問に答えなかった。[37]
FAA、カナダ運輸省、EASAを含むほとんどの航空規制当局は、MCASに関する特別な訓練を義務付けていませんでした。ブラジルの国立民間航空局は、「737-8 Maxの運航に特別な訓練を義務付けた数少ない民間航空当局の1つでした」。[38] 737 Next Generationのパイロットは、MAXでの飛行に1時間のiPadレッスンを受けました。[39]
2018年11月6日、ライオンエア事故後、ボーイングはサービス速報を発表し、その中でMCASは「ピッチトリムシステム」として言及された。ライオンエア事故に関連して、ボーイングは、航空機が手動制御下にあるときに誤った迎え角情報によってシステムが起動する可能性があると述べ、この誤った情報から生じる可能性のあるさまざまな兆候と影響についてパイロットに注意を促した。[40] [41]そのわずか4日後の2018年11月10日、ボーイングは運航者へのメッセージでMCASの存在を認めた。[42] [43]
2018年11月から2019年3月まで、事故から数か月の間に、FAA航空安全報告システムは、航空機の予期せぬ動作や、乗務員マニュアルにシステムに関する説明が欠けていることなどについて、米国のパイロットから多数の苦情を受けた。[44]
2020年1月9日、ボーイング社はFAAと737MAXの開発を批判する従業員の社内メッセージ100通を提出した。そのほとんどは墜落事故前に作成されたものである。メッセージの中には、ボーイング社がライオンエアを含む航空会社や規制当局にシミュレーター訓練を避けるよう働きかけていたことや、ボーイング経営陣に対する一般的な不満が書かれていたものもあった。[46]
FAAは「文書に含まれる一部の言語の調子と内容は残念だ」と述べ、ボーイングは「メッセージは当社の現状とあるべき姿を反映したものではなく、全く受け入れられない」と述べた。[47] [48]
シミュレータートレーニング
2019年5月17日、ボーイング社は737 MAXのフライトシミュレーターがMCASの起動を適切に再現できないことを発見した後、[49]手動トリムホイールのフォースフィードバックを改善し、リアリティを確保するためにソフトウェアを修正しました。 [50]これにより、シミュレータートレーニングが航空機の最終的な運航再開前の前提条件であるかどうかについての議論が起こりました。5月31日、ボーイング社は737 MAXで飛行するパイロットのシミュレータートレーニングは必須ではないと提案しました。[51] FAAフライト標準化委員会、米国航空パイロット協会、サウスウエスト航空のパイロットはコンピュータートレーニングで十分であると考えていますが、カナダ運輸省とアメリカン航空はシミュレーターの使用を推奨しました。[52] [53]
6月19日、米国下院運輸・インフラ委員会での証言で、チェスリー・サレンバーガーはシミュレーター訓練を提唱した。「パイロットは乗客と乗員を乗せて飛行する前に、墜落シナリオとその矛盾する兆候を直接体験する必要がある。」[54] [55]この「差異訓練」は、業界の上級訓練専門家の懸念事項である。[56] テキストロン所有のシミュレーターメーカーTRUシミュレーション+トレーニングは、ボーイングとFAAが策定している最低基準において、移行コースは想定していたが、シミュレーターセッションは必須ではなかった。[57]
7月24日、ボーイング社は、一部の規制当局が運航再開前にシミュレーター訓練を義務付ける可能性があることを示唆し、また、義務付けられていなくても一部の航空会社がシミュレーターセッションを要求すると予想した。[58]
2019年8月22日、FAAは、再認証プロセスの一環として、日程未定でシミュレーターテストに参加するよう、世界中のパイロット（「普通の」737パイロットの代表者となることを意図）を招待すると発表した。[59]評価グループセッションは、飛行制御コンピュータソフトウェアの更新の検証における最終段階の1つであり、飛行時間よりもシミュレーターの経験を重視するマルチクルーパイロットライセンスを持つ副操縦士を含む約30人のパイロットが参加する。FAAは、より多様な経験を持つパイロットからのフィードバックにより、航空機のより効果的なトレーニング基準を決定できることを期待している。[60]
2020年1月7日、ボーイングは方針を転換し、パイロットにMAXのフライトシミュレーターでの訓練を受けるよう推奨している。FAAは米国および外国の航空会社のパイロットを使ってテストを行い、飛行訓練と緊急時の手順を決定する。各国の航空当局はボーイングの推奨を検討するが、テストの結果と専門家の意見も参考にする。[61] [62]シアトルタイムズによると、この方針転換時点で、世界中で配備されているフルモーション737 MAXフライトシミュレーターはわずか34台である。 [63] FAAは、MAXが運航再開するにあたり、パイロットにシミュレーター訓練を義務付けるというボーイングの方針に同意している。 [ 64 ]
却下された改善
MAXの開発中、事故に関連する状況認識を向上させる可能性のあるいくつかのシステムは開発されなかった。ボーイングはまた、共通の原因による故障を避けるためにケーブルを機体の異なるゾーンに分離することについてFAAの安全専門家が提起した安全上の懸念に対して上訴し、成功した。この上訴はFAAの独立性に疑問を投げかけた。[65]
シアトルタイムズによると、ボーイングは2014年のMAX認証の際にFAAを説得し、連邦の乗務員警報規制、特に「不必要な虚偽情報の抑制」に関する例外を認めさせたという。[66]下院運輸・インフラ委員会の委員長であるデファジオ氏は、ボーイングはMCASにもっと強力な警報システムを追加することを検討したが、最終的にその考えは棚上げになったと述べた。[67] FAAはボーイングにエンジン表示乗務員警報システム（EICAS）の設置を免除した。[68]
NTSBは報告書草案で、乗務員警報システムに情報フィルタリングを実装することも推奨していた。[69]「例えば、2回の事故飛行中に発生した誤ったAOA出力により、飛行乗務員に複数の警報と指示が出されたが、乗務員には最も効果的な対応を特定するためのツールがなかった。したがって、システムの相互作用とフライトデッキインターフェースは、パイロットを最も優先度の高いアクションに誘導できるように設計することが重要です。」[引用が必要]
2019年10月2日、シアトルタイムズ紙とニューヨークタイムズ紙は、ボーイング社のエンジニアであるカーティス・ユーバンク氏が、737MAXの2度の致命的な墜落に関連する問題をパイロットに警告できたかもしれない速度を決定するためのバックアップシステムを会社経営陣が拒否したとして、社内倫理苦情を提出したと報じた。[70]同様のバックアップシステムは、より大型のボーイング787ジェット機にも搭載されているが、737MAXではコストとパイロットの訓練要件を増やす可能性があるため拒否された。ユーバンク氏は、バックアップシステムにより、2度の致命的な墜落につながったリスクを軽減できた可能性があるが、事故を防げたかどうかは確信が持てないと述べた。バックアップ速度システムは、「機首の方向を測定するセンサーが機能していないことも検出できる」。彼はまた、ボーイングの経営陣は安全性よりもコストとMAXのスケジュール遵守を重視していたと苦情の中で述べた。[71] [72]エチオピアの墜落事故の犠牲者の遺族を代表する弁護士は、内部告発者から宣誓証言を求める予定である。[73]
2020年5月現在、FAAとEASAはこれらの設計上の決定の一部、あるいはすべてを覆し、ボーイング社に対し、航空機が運航再開したらすべての航空機の重要なシステムを設計し、改修することを義務付けている。[74]
ボーイング737の安全性分析
SAEインターナショナル ARP4754やARP4761などの民間航空開発の認められた慣行では、可用性、信頼性、完全性の定量的評価、要件の妥当性確認、実装の検証を含む安全プロセスが求められています。このようなプロセスはエンジニアリングの判断に依存しており、これらの慣行の適用は業界によって異なります。[75] [76]冗長性は、定量的な安全要件を達成するために使用できる手法です。[77]
航空安全リスクは、連邦航空規則（FAR）の§25.1309の耐空性要件への準拠を示すための許容可能な手段を説明したFAA文書であるAC 25.1309-1で定義されています。壊滅的な故障は、10億飛行時間に1回と定義され、飛行時間あたり10-9未満とも言われる極めて起こりにくい確率で発生する必要があります。[78]
この基準によれば、2005年時点でボーイング737の実際の死亡事故率は8000万飛行時間に1回であり、要件を1桁下回っていた。[79]
737 MAXが運航停止になる前の2年間、全世界で約400機の航空機が50万回の飛行を行い、2回の機体損失事故が発生した。2019年3月11日現在、737 MAXの事故率はコンコルドに次いで2番目に高く、100万回の飛行あたり4件の事故が発生している。一方、737NGは100万回の飛行あたり0.2件の事故であった。[80]
MCASとMAXの安全リスク分析
ライオンエアの事故報告書は、MCASに関連する故障状況の分類と、その結果としての安全性評価およびテストについての洞察を提供している。[81]
非命令 MCAS 機能は「重大」とみなされたため、ボーイング社は非命令 MCAS の危険性について特定のフォールト ツリー分析を実施しませんでした。この事故で発生した MCAS 機能に該当する危険性の 1 つに、元の最大権限である 0.6° への非命令 MCAS 操作が含まれていました。ボーイング社は、機能的危険性評価の開発の一環として、MCAS 最大権限への非命令 MCAS 操作 (スタビライザー暴走) を含む、動作機能を備えたエンジニアリング フライト シミュレーターで MCAS 関連の危険性に関するフライト クルーの評価を実施したと述べています。
この重大な故障の影響の評価では、ボーイング社が安全分析において故障モード影響解析 (FMEA) と故障木解析 (FTA) を使用して故障状態をより厳密に分析する必要はありませんでした。これらは、危険または壊滅的な故障状態にのみ必要だからです。
機能ハザード分析 (FHA) の開発と検証の過程で、ボーイング社は、スタビライザー動作の最大権限限界である 2.5° までの非指令 MCAS 機能を含む 4 つの障害シナリオを検討しました。非指令 MCAS 機能の最大権限は、高速最大権限限界である 0.6° までの飛行シミュレーションのみで実行されましたが、スタビライザー動作の低速最大権限限界である 2.5° までは実行されませんでした。ボーイング社は、MCAS の誤った繰り返しの起動も考慮しませんでした。
ライオン航空の墜落事故を受けて、FAAは737MAXの安全性について内部調査を実施した。この調査は公表されていないが、輸送航空機リスク評価方法論（TARAM）を使用し、事故から1か月強後の2018年12月3日に完了した。それからちょうど1年後の2019年12月11日、米国下院運輸インフラ委員会は調査結果を発表し、「修正されないまま放置された場合、737MAXのMCAS設計上の欠陥は、機体の寿命中に15件もの致命的な墜落事故を引き起こす可能性がある」と結論付けた。[82]
ボーイング社はTARAMの分析に基づき、次のように述べています。
「...FAA是正措置審査委員会（FAAが安全性の問題を評価するために確立したプロセス）は、ボーイングとFAAが2018年11月初旬に運用マニュアル公告と耐空性指令を発行して既存のパイロット手順を強化する措置を講じたことで、MCASソフトウェアの変更が実施されるまでMAX機の運航を継続するのに十分であると判断した。ボーイング自身のTARAM分析はFAAの結論と一致していた。」[83]
FAAの報告書は、納入された400機のうち2機が失われたことを理由に、MITのアーノルド・バーネット教授によって反論された。同教授は、4,800機の航空機を保有していれば年間24件の墜落事故が発生するため、FAAはリスクを72倍も過小評価していたと述べた。[84]
2019年3月6日、エチオピア機墜落事故の4日前、ボーイング社とFAAはシアトルタイムズ紙の記事に対してMCASの安全性分析に関するコメントを拒否した。墜落事故から1週間後の3月17日、シアトルタイムズ紙は航空技術者が特定した以下の欠陥を掲載した。[26]
- ボーイング社のサービス速報では、MCASは機尾を最大2.5°まで偏向させることができると航空会社に通知しており、これはFAAの安全評価で伝えられた0.6°よりも大きい。[26]
- MCASはパイロットの反応ごとに自動的にリセットされ、機体のピッチダウンを繰り返し行うことができる。[26]
- MCASの能力は過小評価されており、その故障評価は「壊滅的」より1段階下の「危険」と評価されていた[26]
- MCASは単一の迎え角センサーに依存していました。 [26]
ボーイング社は737 MAXの安全性分析において、標準的なボーイング737の安全手順を訓練されたパイロットは、矛盾する警告を適切に評価し、4秒以内に効果的に行動できるはずだという仮定を立てた。[85]パイロットが緊急事態を評価し、その修正を行うためのこの4秒ルールは、MAXの安全性評価シナリオで使用される標準値であるが、短すぎるとされ、実証的なヒューマンファクター研究によって裏付けられていないと批判されている。[86]ライオンエアの事故調査報告書によると、致命的なフライトと前回のフライトでは、乗務員は約8秒で対応した。報告書によると、ボーイング社は、パイロットがカットアウトスイッチを使用せずに操縦桿だけを引き戻すことで、不安定なMCASに対抗できると推論した。しかし、MCASはカットオフスイッチでしか止められなかった。[87]
2019年10月30日の下院公聴会で公開された文書は、「ボーイング社もライオンエア事故以前から、パイロットが10秒以内にMCASの意図しない作動に反応しなければ、結果は悲惨なものになる可能性があることをすでに十分に認識していた」ことを明らかにした。[88]
航空輸送の安全への影響
2019年12月、ハンブルクに拠点を置くドイツの航空監査会社ジェット旅客機墜落データ評価センター（JACDEC）は、「安全リスク指数」法を使用して、2019年の航空事故による死傷者数が2018年に比べてほぼ半減したと報告しました。2019年の死者数は293人で、前年の559人と比較して減少しました。[89] 2020年1月1日、オランダの航空コンサルタント会社To70は、年次「民間航空安全レビュー」を発表し、2019年には86件の事故があり、そのうち8件が致命的で、257人が死亡したと記録しています。[90]両方の結果から、エチオピア航空302便のMAX墜落事故による死者157人が、死者数の半数以上を占めていることが示されました。
JACDECの責任者であるヤン・アルウェド・リヒター氏は、「2018年と比較して死亡者数が急激に減少したのは、不気味に聞こえるかもしれないが、3月の737MAXの運航停止によるものだ」と述べた。 [89]一方、To70の報告書の著者であるエイドリアン・ヤング氏は、「注目を集めた事故がいくつかあったにもかかわらず、今年の死亡事故率は過去5年間の平均よりも低い」と述べた。[90]
米国司法省の調査
米国の連邦大陪審は司法省（ DOJ）に代わって737MAXの開発に関連する文書の召喚状を発行した。 [91] [92] [93] [94]
2021年1月7日、ボーイング社は詐欺罪で起訴された後、25億ドル以上を支払うことで和解した。内訳は、刑事罰金2億4,360万ドル、航空会社の顧客への損害賠償17億7,000万ドル、墜落被害者受益者基金5億ドルである。[95] [96]
米国議会の調査
2019年3月、議会はFAAの承認プロセスの調査を発表した。[97]議会議員と政府の調査官は、ボーイングが航空機を広範囲に「自己認証」することを許可したFAAの規則について懸念を表明した。[98] [99] FAAのダニエル・エルウェル代理長官は、「いかなる種類の自己認証も許可しない」と述べた。[100]当初、改訂された型式証明の新しいシステムまたは新しいデバイスとして、FAAはMCASの監督を維持した。FAAはその後、安心感と徹底的な調査に基づいて、ボーイング組織指定認可（ODA）にそれを委ねたとエルウェルは3月に述べた。「ボーイングのODAメンバーが、システムを継続して進めるための専門知識と知識を持っていることを保証できました。」[100] FAAの内部関係者の何人かは、委任が行き過ぎたと考えていた。[101] [26]その後、ボーイング社のパイロット、マーク・A・フォークナーは、737MAXの認証に関してFAAに虚偽かつ不完全な情報を提供した罪で起訴された。[102]
上院
2019年4月2日、737MAXの型式証明を審査したFAAの検査官の訓練に関する内部告発者の報告を受けた後、上院商務委員会は2回目の議会調査を開始した。調査はFAAの検査官の訓練に焦点を当てている。[103] [104] 9月に発表された特別検察官事務所の調査結果によると、FAAは議会に対して検査官、おそらくMAX認証を監督した検査官の訓練について誤解を招くような発言をした。
2020年2月、上院運輸委員会の3名の委員が「航空責任の回復」法案を提出した。この法案は、具体的には合同当局技術レビューの勧告の実施を義務付けるものであり、より一般的にはFAAの安全委任プロセスを見直し、より強力な監督を提供できる代替認証制度を評価する委員会を設立するものである。[105]
2020年12月、上院商務・科学・運輸委員会の報告書は、ボーイング社が再認証プロセス中にシミュレーターテストを実施する際に、スタビライザーの暴走に対する正しい対応を思い出させるなど、パイロットを「不適切に指導」していたことを明らかにした。また、ボーイング社とFAAがパイロットの反応時間に関して「長年抱かれてきたヒューマンファクターの仮定を再確認するために、事前に決められた結果」を確立したと非難した。[106] FAAパイロットによる模擬飛行は、MCASの大幅な再設計に先立つ2019年7月に行われた。[107]
この場合、FAAとボーイングは737MAXの悲劇の一因となった可能性のある重要な情報を隠蔽しようとしていたようです。[108]
衆議院
6月7日、 737MAXの欠陥AoA不一致アラートの遅延エスカレーションが調査された。下院運輸・インフラ委員会の委員長と航空小委員会の委員長は、ボーイング、ユナイテッド・テクノロジーズ社、FAAに書簡を送り、欠陥の認識と航空会社への通知時期に関するタイムラインと裏付け文書を要求した。[109]
2019年9月、議会の委員会はボーイングのCEOに対し、すでに提供されている文書と上級管理職の見解を補完するため、複数の従業員をインタビューに出席させるよう要請した。[110]同月、ボーイングの取締役会は安全性向上のための変更を求めた。[111]下院運輸インフラ委員会のピーター・デファジオ委員長は、ボーイングが下院公聴会での証言の招待を断ったと述べた。「次回は、必要であれば、単なる招待ではないだろう」と彼は述べた。その後、同月、下院運輸インフラ委員会は、ボーイングのCEO、デニス・ムイレンバーグが、ボーイングの民間航空機部門の主任技術者であるジョン・ハミルトンと737の主任パイロットであるジェニファー・ヘンダーソンを伴って議会で証言すると発表した。[112] 2019年10月、下院はボーイングに対し、社内倫理苦情を申し立てたフライトデッキシステムエンジニアのインタビューを許可するよう要請した。[72]
10月18日、ピーター・デファジオは「ボーイングの従業員2人の間で交わされたとんでもないインスタントメッセージのやり取りは、ボーイングがFAAに不利な情報を隠していたことを示唆している」と述べた。ボーイングは、元パイロットのメッセージがメディアで公開された後、遺憾の意を表した。[113]ボーイングのメディアルームは、同社が直接フォークナー氏と話をすることができなかったため、彼の弁護士を通じて入手したインスタントメッセージの意味についての声明を発表した。専門家によると、メッセージの書き起こしは、MCASの不規則な起動ではなく、シミュレーターの問題を示している。[114] [115] [36]
2019年10月25日、ピーター・デファジオはライオン・エアの事故報告書についてコメントし、「飛行に適さない民間航空機が規制システムをすり抜けることがないように、適切な時期に法案を提出するつもりだ」と述べた。[116]
航空小委員会および全委員会の公聴会は以下のとおりです。
航空小委員会は2019年6月19日に会合を開き、「ボーイング737 MAXの現状：利害関係者の視点」と題する公聴会を開催した。
「この公聴会は、ライオン航空610便とエチオピア航空302便の事故、その結果生じたボーイング737 MAX機の国際的な運航停止、そして運航再開前に機体の安全を確保するために必要な措置について、航空関係者から意見や見解を集めることを目的としています。小委員会は、エアラインズ・フォー・アメリカ、アライド・パイロット協会、客室乗務員協会（CWA）、チェスリー（サリー）・サレンバーガー機長、ランディ・バビットから証言を聞く予定です。」[117] [118]
7月17日、墜落事故の犠牲者の家族の代表は、下院運輸・インフラ委員会の航空小委員会で証言し、規制当局にMAXを完全に新しい航空機として再認証するよう求めた。また、認証プロセスのより広範な改革を求め、内部告発者がボーイングとの和解の条件として口止め命令に同意したとしても証言できるよう、委員会に保護召喚状を発行するよう求めた。[119] 7月31日の上院公聴会で、FAAはライオンエア事故後の行政措置を擁護し、進行中の墜落調査の標準プロトコルでは耐空性指令で提供できる情報が制限されていると指摘した。[120] [121]
2019年10月29日、ミューレンバーグ氏とハミルトン氏は「航空安全とボーイング737MAXの将来」と題した下院公聴会に出席した。これはボーイングの幹部が議会でMAX事故について演説した初めての機会だった。[122] [123]この公聴会は、その1週間前にデニス・ミューレンバーグ氏がボーイング取締役会会長の職を解かれた直後に開かれ、昨年の2件の事故を受けてボーイング737MAXの設計、開発、認証、運用に関連する問題を調査することを目的としていた。[123]委員会はまず、ボーイングから安全性向上のために講じられた措置と、同社と関係する連邦規制当局との関わりについて聴取した。2番目の委員会は政府関係者と航空専門家で構成され、ボーイング737MAXの現状と関連する安全勧告について議論した。[122]
10月30日、下院は、2度の墜落事故の原因となったまさにそのシナリオでMCASの設計について懸念を表明したボーイングの従業員間の2015年の内部電子メールの議論を公開した。「MCASの実装では、単一のAOAセンサーの故障に対して脆弱ではないか？」[124]委員会メンバーは別の内部文書について議論し、MCASの故障に対する反応が10秒を超えると「故障が壊滅的であることが判明した」と述べた。[124] [125]公聴会で明らかになった主な点は、生産が慌ただしい中で脆弱性に関する内部情報があったことだ。[126]
ボーイングのCEOピーター・デファジオの証言後、同社の航空小委員会のリーダーであるリック・ラーセンは、11月4日に他の議員に宛てた書簡で、未回答の質問が残っていると述べた。「ムイルンバーグ氏は多くの未回答の質問を残しており、我々の調査は誰もが当然得るべき回答を得るまでにはまだ長い道のりがある[...]ムイルンバーグ氏の我々の質問に対する回答は、隠蔽と不透明性の文化と一致しており、737MAXの開発と生産中にボーイングの従業員に加えられた多大な圧力を反映している」[127]
2019年12月11日、下院運輸委員会の「ボーイング737MAX：連邦航空局による航空機認証の監督の検証」と題する公聴会で、2018年12月3日付のFAA内部レビュー[128]が公開され、MCASを変更せずに飛行を続けるとMAXの事故率が高くなると予測された。 [129]この調査結果は2019年7月にウォールストリートジャーナルで初めて報じられた。 [130] FAAは、ボーイングが修正を提供するまでは緊急耐空性指令で十分であると想定していた。 [131]この点に関して間違いがあったかどうかという質問に対して、FAAのスティーブン・ディクソン長官は「明らかに結果は満足のいくものではなかった」と答えた。[132] [133]ピーター・デファジオ氏は、委員会の調査により「ボーイング社内の安全文化の崩壊と、FAAがボーイングに対して適切な監督や規制、監視を行うことを知らなかった、できなかった、または望んでいなかった」ことが明らかになったと述べた。[134]
「しかし、おそらく最も恐ろしいのは、耐空性指令の発行直後にFAAが分析を実施し、修正されないまま放置された場合、737 MAXのMCAS設計上の欠陥により、同機の寿命中に15件もの致命的な墜落事故が発生する可能性があるという結論に達したことを知ったことだ。これは、100人中99人の乗務員が耐空性指令を遵守し、ライオンエアの悲劇に関する国家運輸安全委員会の報告書で詳述されている警報や警告の喧騒に10秒以内にうまく対応できるという仮定に基づいていた。このような仮定は、悲劇的に間違っていたことが今ではわかっている。」
「FAAは自らの計算に反して、乗客の安全を犠牲にして、ボーイングがMCASソフトウェアをオーバーホールするまで737MAXの飛行を続行させた。悲しいことに、FAAとボーイングの密室以外で日の目を見ることはなかったFAAの分析は正しかった。次の墜落はわずか5か月後、2019年3月にエチオピア航空302便が墜落したときに起こった。」[135]
2020年1月、下院運輸委員会の委員であり、同委員会の航空小委員会の副委員長を務めるカンザス州選出のシャリス・デイビッド下院議員は、「ボーイングの従業員から新たに公開されたメッセージは非常に不穏なものであり、乗客の安全を守るために設置されている米国国民と連邦規制当局を欺くための社内の組織的な取り組みを示している。これは、ボーイングが737MAXの開発において安全よりも利益を優先したことのさらなる証拠である。[...]これらのメッセージが引き起こす公共の安全への懸念に加えて、ボーイングの冷酷さは今や何千人ものカンザス州民の生活を奪い、航空宇宙に依存している州の経済を危険にさらしている。」と述べた。[136] [137]
2020年3月6日、下院運輸委員会は、同社の「隠蔽文化」と連邦規制当局の不十分な監視が墜落事故の一因となったと述べた。委員会は、ほぼ1年にわたる調査の予備的要約で、複数の要因が墜落事故につながったと述べたが、ボーイングが安全上重要なものとして分類しなかったMCASに焦点を当てた。これは、同社が航空機を開発する際に規制当局による厳しい監視を回避するための戦略の一環であった。委員会は、ボーイングが連邦航空局に過度の影響力を持っており、FAAの管理者が自社の技術専門家が提起した安全上の懸念を却下したと述べた。[138] [139]予備報告書は、下院運輸・インフラ委員会の民主党スタッフが作成した。[140]
2020年9月、18か月に及ぶ調査を終え、下院委員会の民主党スタッフが作成した報告書は、MAXの設計、製造、認証における不備についてボーイングとFAAを非難した。ボーイングは生産とコストの目標を安全よりも優先させた。ボーイングはMCASについて致命的な仮定を立て、飛行機が急降下する原因となった。ボーイングはFAAから重要な情報を隠していた。監督権限をボーイングの従業員に委譲したため、FAAは重要な問題に気付かなかった。FAAの経営陣は、自らの専門家ではなくボーイングの側に立った。 [141] [7] [142]
米国特別検察官事務所の調査
特別検察官事務所は内部告発者の報告を調査する組織である。その報告書は、「737 MAXに配属された安全検査官は資格基準を満たしていなかった」と推測している。[143] OSCは内部告発者の側に立って、FAAの内部調査でも同じ結論に達したと指摘した。トランプ大統領に宛てた書簡の中で、OSCは、安全調査を行っているFAAのパイロット22人のうち16人（そのうちの何人かは2年前にMAXに配属されていた）が「適切な訓練と認定を受けていなかった」と結論付けた。[144]
安全検査官は飛行標準化委員会に参加し、訓練と経験の要件を策定することでパイロットの能力を確保しています。FAAの方針では、安全検査官には正式な教室での訓練と実地訓練の両方が義務付けられています。[145]
ヘンリー・J・カーナー特別検察官は大統領宛ての書簡の中で、「この情報は特に737MAXに関するものであり、この航空機のパイロット資格を承認したFAAの検査官の能力に関するFAAの公式声明に重大な疑問を投げかけるものである」と記した。[146]
9月、ダニエル・エルウェルは、737MAXの認証に割り当てられた航空安全検査官（ASI）がトレーニング要件を満たしていないと判断したOSCの結論に異議を唱えた。[147] [148]事実を明らかにするために、議員らはFAAに追加情報を提供するよう求めた。
「我々は、訓練要件の不一致によりFAAが安全検査官の訓練要件を緩和し、その結果「資格、認定、訓練の低い安全検査官を奨励する立場」をとったという特別検察官の調査結果に特に懸念を抱いている。我々はFAAに対し、ボーイング737-MAXとガルフストリームVIIのFSBに勤務するFAA職員全員が、その他の特定の訓練要件に加えて、必要な基礎訓練を受けていたことを確認する文書を提供するよう要求する。」[149]
米国内閣の調査
FBIもこの認証に関する刑事捜査に加わった。[152] [153] FBI捜査官は「ノック・アンド・トーク」でボーイングの従業員の自宅を訪問したと伝えられている。[154]
ピーター・デファジオと航空小委員会のリック・ラーセン委員長の要請により、米国運輸省（DOT）監察総監は、安全性審査および認証プロセスにおける潜在的な欠陥に焦点を当て、FAAによるボーイング737MAX航空機シリーズの承認に関する調査を開始した。[155]
10月23日に発表された報告書によると、FAAは委任された認証活動を行っているメーカーが「高い基準を維持し、FAAの安全規則に準拠している」ことを保証するために「重大な監督上の課題」に直面しており、2020年3月までに「アプローチの大幅な変更となる新しいプロセス」を導入する予定であるとしている。 [156] [157] 2019年4月、737 MAXの運輸地上停止を求める声が上がる中、3月12日にMAX便に搭乗したエレイン・L・チャオ米国運輸長官は[158] 、 FAAの航空機認証プロセスを見直す特別委員会を設置し、737 MAX 8の認証中にFAAに代わってシステムを審査する権限をボーイングに付与した組織指定認可を見直すことを提案した。委員会は、人間のパフォーマンス要因を統合し、あらゆるレベルのパイロット経験を考慮することを推奨したが、ODAをいかなる改革に対しても擁護した。[159] [160]事故機に乗っていた人々の親族は、ODAを「効果的な」プロセスと呼んだ報告書を非難した。[161]
米国国家運輸安全委員会
2019年9月26日、NTSBは737 MAXの設計と承認における潜在的な欠陥の調査結果を発表した。[162] [163] : 1 [164]報告書は、MCAS起動に対するパイロットの反応についてのボーイングの想定は「操縦室からの複数の警告と表示が危険に対するパイロットの反応に及ぼす影響を十分に考慮し、説明していなかった」と結論付けている。同機が就航する前に、ボーイングは模擬MCAS起動に対するパイロットの反応を評価していたが、NTSBはボーイングが誤ったAoA入力などの特定の原因や、結果として生じる可能性のある複数のコックピット警告と警告を模擬していなかったと指摘した。NTSBは、これらの「警告と表示はパイロットの作業負荷を増加させる可能性があり、警告と表示の組み合わせは事故機のパイロットが直ちに暴走スタビライザー手順を実行するきっかけにはならなかった」と述べた。 「パイロットの反応は異なり、ボーイングが危険分類の基礎とした意図しないMCAS操作に対するパイロットの反応の想定と一致しなかった」と述べた。[163] [165]
NTSBは、航空機の安全性における人的要因を検証するために、あらゆるレベルの経験を持つパイロットではなく、高度に訓練されたテストパイロットのほぼ瞬間的な反応を想定するという、長年にわたる業界とFAAの慣行に疑問を呈した。 [166] NTSBは、元の設計を評価するために使用されたプロセスは、現在および将来の航空機とシステムの設計を認証するためにまだ使用されているため、改善が必要であると懸念を表明した。FAAは、例えば、世界中のパイロットコミュニティからランダムにサンプルを抽出して、コックピットの状況のより代表的な評価を得ることができる。[167]
任務に復帰
ボーイング
2019年10月初旬、CEOのムイレンバーグは、ボーイングのテストパイロットがMAXで700回以上の飛行を完了したと述べた。[168]認証飛行テストは、安全性レビューが進行中のため、11月より前に行われる可能性は低いと考えられていた。[169]ボーイングは、2019年10月17日に認証テスト飛行の「予行演習」を行った。 [170] 10月28日の時点で、ボーイングは「更新されたMCASソフトウェアを使用して、合計1,500時間を超える800回以上のテスト飛行と生産飛行」を実施しました。[171]
10月8日現在[update]、ボーイングは737 MAX飛行制御システムの冗長コンピュータアーキテクチャで発見された欠陥を修正中だった。[172] FAAとEASAはMAXソフトウェアの変更をまだ検討中であり、運航再開の見通しに疑問が生じている。FAAは、飛行制御システムのアーキテクチャとボーイングが行った変更を規定するボーイングの「最終システム説明」を検討し、「統合システム安全分析」を実施することになっていた。更新された航空電子機器はパイロットの作業負荷について評価されることになっていた。[169] FAAは特に、順序を変更または変更できる6つの「非正常」チェックリストを検討していた。楽観的な予測によれば、パイロットによるこれらのチェックリストの評価は10月末に行われる可能性がある。[173]
2019年11月中旬の時点で、ボーイング社はまだソフトウェア文書の監査を完了する必要があった。監査の後には重要な認証試験飛行が行われる予定だった。11月14日付のメモとビデオで、FAAのスティーブ・ディクソンはスタッフに「必要なだけ時間をかけて」審査するよう指示し、承認は「カレンダーやスケジュールに左右されるものではない」と繰り返した。[174] [175]
FAAの要請により、ボーイングはMAXの主要システムを監査した。2020年1月、ボーイングは電気配線の束が近すぎて短絡を引き起こし、理論的には安定装置の暴走につながる可能性があることを発見した。[176] EASAは、地上に留められた400機すべての航空機と今後納入される航空機の配線を修正することを望んでいる。ボーイングとFAAは当初EASAに反対したが[177]、FAAは2020年3月にボーイングに対し、配線は準拠していないと述べた。[178]
2018年2月から2019年6月の間に製造された特定のMAX機のエンジンパイロンを覆う2枚のパネルの避雷フォイルにも製造上の欠陥があったことが判明した。[179] 2020年2月26日、FAAは、影響を受けたすべての航空機の修理を義務付ける対応する耐空性指令を提案した。[180]
2020年1月、FAAは、不適合なスラットトラックを設置したとしてボーイングに540万ドルの罰金を課すことを提案した。このトラックは、離着陸時に追加の揚力を得るために航空機の翼の前縁に取り付けられたパネルであるスラットの動きを誘導するために使用される。ボーイングのサプライヤーは、航空規制にもボーイングの品質保証システムにも従っていなかった。ボーイングは、スラットトラックが強度テストに合格しなかったことを知りながら、178機のMAX航空機に耐空証明書を発行したとされている。[181]
2020年2月、運航停止中に製造された航空機の燃料タンク内で残骸の痕跡が発見された。[182] FAAは、航空機の運航停止解除プロセスの残りの手順を示した。残りの軽微な問題が解決された後、認証飛行を実施し、飛行データを評価する。その後、国際および米国の乗務員、ならびにFAA長官とその副長官によるボーイングの訓練提案の評価を含む運用検証が進み、その後に文書化手順が続く。その後、米国の航空会社は、訓練プログラムについてFAAの承認を得る必要がある。各航空機には耐空証明書が発行され、乗客なしでの検証飛行を行う必要がある。[183] FAAは、航空会社に「ボーイング737Maxのエンジンを落雷から保護するのに役立つ外部パネルの一部に対する強化された検査と修理」を行うよう要求すると述べた。[184] ボーイング社は2020年6月28日から7月1日までの一連のFAA再認証飛行に先立ち、2020年に多数の試験飛行を実施した。試験飛行は737 MAX 7で行われ、シアトルのボーイングフィールドからモーゼスレイクにあるボーイングの試験施設まで往復した。[185] [186]
連邦航空局
FAAは民間航空業務で使用される航空機および部品の設計を認証する。FAAは「パフォーマンスベース、積極的、リスク管理を中心とし、継続的な改善に注力している」[187] 。他のFAA認証と同様に、MAX認証には、システム設計とMAXがFAA規制に準拠していることを示すレビュー、地上テストと飛行テスト、航空機に必要なメンテナンスと運用適合性の評価、航空機承認に関する他の民間航空当局との協力が含まれていた。
2件の死亡事故を受けて世界的に監視が強化されたため、FAAは認証プロセスを再評価し、ボーイングへの不当な協力の疑いを避けるため、他の規制当局と合意して運航再開を承認するよう求めている。[188]国際航空運送協会（IATA）も同様の声明を発表し、訓練と運航再開の要件についてさらなる調整と合意を求めていた。[189] 2019年3月、ボーイングが最初のシステム安全分析を実施し、FAAの技術スタッフがマネージャーから承認するよう圧力をかけられたと感じたとの報告が浮上した。ボーイングのマネージャーはまた、分析中の安全テストを制限するようエンジニアに圧力をかけていた。[190] 2016年のボーイングの調査では、安全認証に携わる従業員523人のうち約40％がマネージャーから「潜在的な不当なプレッシャー」を感じていたことがわかった。[113] [191] 2019年6月以来、FAAは737MAXがいつ運航を再開するかについての予定表はないと何度も繰り返し述べており、[192]それは「規定されたタイムラインではなく、徹底したプロセス」によって導かれていると述べています。[193] FAAは徹底的なテスト中に故障の新たなリスクを特定しました。その結果、ボーイングは全体的な飛行制御コンピューターの冗長性を高め、フライトごとに交互にコンピューターが動作するのではなく、各フライトで両方のコンピューターが動作するようにしました。飛行機は2020年まで運航を再開する可能性は低いと言われていました。[194] [195] [190]
- 2019年8月、ボーイングと一部の国際航空安全当局との間で摩擦が起きたとの報道が浮上した。ボーイングのブリーフィングはFAA、EASA、その他の規制当局によって中止されたが、その理由はボーイングが「MAXの飛行制御コンピューターの運用の変更に関する技術的な詳細を提供せず、具体的な質問に答えなかった」というものだった。[196] [197]米国当局者はボーイングの回答の一部に不満を抱いていることを認めた。[110]
- 2019年10月2日、シアトルタイムズは、ボーイングが2014年にFAA規制当局を説得して認証要件を緩和させたと報じたが、これによりMAXの開発コストは2013年時点で100億ドル以上増加したはずだった。[2]
- 2019年10月、FAAの現職および元職員によると、FAAは監督権限を強化する代わりに、「航空安全に対する直接的な監督をさらに削減する計画を推進している」とのことである。[33]
- 2019年10月22日、FAA長官スティーブ・ディクソンは記者会見で、同局は改訂版の「最終的なソフトウェアロード」と「完全なシステム説明」を受け取ったと述べた。認証活動には数週間の作業が予想される。[198]最終的なシミュレータベースの評価は2019年11月に開始される予定である。[199]
- 2019年10月、FAAはボーイング社に対し、内部文書を提出し、フォークナー氏のメッセージを以前に開示しなかった理由を説明するよう要求した。[200] FAAは「ボーイング社の従業員から同社がFAAに提出していない、より潜在的に有害なメッセージ」があることを認識している。[201]
- 2019年11月、FAAは、以前は組織指定認可に基づいて保持されていた、個々の新しい737MAX航空機の耐空証明書を発行するボーイングの権限を撤回したと発表した。FAAは、ODAによって航空機メーカーが自社を監督したり、航空機を自己認証したりできるようになったという主張を否定した。[202] [203]全面的な運航停止が解除された後、FAAはそのような証明書を直接発行します。すでに顧客に引き渡された航空機は影響を受けません。[204]同月、FAAは、認証日を公表しようとするボーイングの試みに反対し、必要なだけ時間をかけると述べました。[205]
- 2019年12月9日、FAAの航空機認証サービス（AIR）の従業員に送られた内部メールで、同局が2度のMAX墜落事故と物議を醸した組織再編後の監督の欠陥に対処するために新しい安全部門の設立を検討していることが明らかになった。ワシントンポストが入手したメールは航空安全の複雑さを強調していたが、官僚的な言葉で書かれていたためMAXに直接言及していなかった。[206]
- 2019年12月、エアカレントはパイロットがこの手順を試みたが「一貫性がなく混乱した」結果になったと報じた。[207]
- 2019年12月6日、FAAは737 MAXのマスター最小装備リストを更新して公開しました。特に、MCASを起動する前に両方のフライトコンピューターが互いのセンサーを比較するようになったため、飛行前に両方のフライトコンピューターが動作している必要があります。[引用が必要]
- 2019年12月11日、ディクソンはMAXの再認証は2020年より前には行われないと発表し、FAAにはタイムラインがないことを改めて強調した。[208] [209]翌日、ディクソンはボーイングの最高経営責任者デニス・ムイレンバーグと会談し、ボーイングの非現実的なタイムラインと、ボーイングの公式声明がFAAに迅速な行動を強制しようとしていると受け取られる可能性があるというFAAの懸念について話し合った。[210]
- 2020年1月、ボーイングは再認証を2020年半ばに開始することを目標としていたが、FAAは進捗に「満足」しており、米国内でより早く承認される可能性があると表明した。[211]
- 2020年2月、FAAは、同機の運航停止処分を下す前に、墜落事故との共通点を示唆する実証的証拠を待った理由を説明した。 [212]
- 2020年4月、リストの2回目の改訂では、航空機の冗長システムの可用性を高めるために、いくつかの免除とフォールトトレランスが削除されました。[213]
- 2020年9月30日、FAA長官で元デルタ航空ボーイング737機長のスティーブン・ディクソン氏は、ボーイング社が提案した新しい訓練を完了した後、MAXの操縦桿を握って2時間の試験飛行を実施した。[214]彼は以前、自身がMAXを操縦するまでFAAはMAXを認証しないと発表していた。[215] [216]
- 2020年11月18日、FAAは継続耐空性通知を発行し、個々の航空機の義務的な更新を条件に、飛行停止命令を撤回した。[a] [217]他の規制当局は独立しており、追随すると予想されているが、EASAの決定を待っているところもある。[218]
公の論評
2020年8月3日、FAAはMAXが運航を再開する前に完了しなければならない設計、運用、保守、トレーニングの変更の最終リストを発表した。設計変更には、飛行ソフトウェアの更新、迎角センサーの故障アラートの新規導入、乗務員マニュアルの改訂、配線経路の変更などが含まれる。すべての設計承認はFAAが直接実施し、ボーイングに監督を委任することはなかった。[219]設計変更は、すでに製造され保管されているすべてのMAX機体と新規製造機に実装する必要がある。[220] FAAの文書は8月6日に連邦官報に掲載され、45日間のパブリックコメント期間が始まった。[221] FAAの回答と最終的な耐空性指令は10月中旬までに公表される予定で、米国国内線は30～60日後に再開される予定である。[222]
FAAのパブリックコメント期間中、EASAは3つ目の迎角センサーの追加について問い合わせ、カナダ運輸省はパイロットの作業負荷を軽減するために誤報時に機械式失速警報装置であるスティックシェイカーを抑制できるかどうかを問い合わせた。[ 223 ]航空旅客団体FlyersRightsは、提案されたソフトウェアとコンピューターの修正がMAXの機体の固有の欠陥を十分に緩和するかどうか懐疑的である。[224]英国航空パイロット協会は、手動トリムホイールを操作するために両方のパイロットの努力が必要になる可能性がある回復手順の提案された変更の1つは「非常に望ましくない」ものであり、エチオピア航空の墜落と同様のシナリオにつながる可能性があると警告した。[225]全米航空管制官協会の国家安全委員会は、MAXは乗務員警報システムに関する現在のすべての要件を満たすことを義務付けるべきだと勧告した（現在は免除の恩恵を受けている）。[226]
技術諮問委員会
技術諮問委員会は、2度目の墜落事故の直後に、ボーイングのMAXの再設計を独立して審査する政府の飛行安全専門家の委員会として設置された。この委員会には、米国空軍（USAF）、ボルペ国立輸送システムセンター、NASA、FAAの専門家が含まれている。FAAは、「TABは、ボーイングのソフトウェア更新と737 Max飛行制御システムへの統合に関するボーイングとFAAの取り組みを評価する責任がある。TABは、FAAによる設計変更の承認前に、さらなる調査が必要な問題を特定する」と述べた。[227] TABは、ボーイングのMCASソフトウェア更新とシステム安全性評価を審査した。[228] 11月8日、TABはFAAに予備報告書を提出し、MCASの設計変更は規制に準拠しており安全であると結論付けた。[229]
共同当局技術レビュー
2019年4月19日、FAAは多国籍の「ボーイング737MAX飛行制御システム合同当局技術レビュー」（JATR）チームを委託し、MCASの承認方法、FAAの規制プロセスに変更を加える必要があるかどうか、MCASの設計が規制に準拠しているかどうかを調査しました。[231] 6月1日、FAA航空安全担当副長官のアリ・バーラミは、FAA、NASA、オーストラリア、ブラジル、カナダ、中国、ヨーロッパ（EASA）、インドネシア、日本、シンガポール、UAEの9つの民間航空当局の代表者を含むJATRを設立しました。
9月27日、JATRの議長クリストファー・A・ハートは、FAAの新しい航空機の認証プロセスは破綻していないが、システム全体を全面的に見直すのではなく、改善が必要だと述べた。彼は「この航空機は、すべての困難を乗り越える頃には、最も安全な航空機になっているだろう」と付け加えた。[232]
JATRは、FAAの「限定的な関与」と自動化されたMCAS安全システムに対する「不十分な認識」が「FAAが独立した評価を提供できない結果となった」と述べた。[233]委員会の報告書は、認証を行っているボーイングのスタッフも「過度の圧力にさらされており、この委任システムの保証レベルをさらに低下させている」と付け加えた。[234]
MCASの性質については、「JATRチームは、STS/MCASとEFSの機能は、航空機の自然な（増強されていない）失速特性に応じて、失速識別システムまたは失速保護システムと見なすことができると考えている」[235] 。
報告書は、FAAがMCASと関連システムなしでのジェット機の失速特性を検討し、飛行機の安全性を判断し、より広範な設計の見直しが必要かどうかを判断することを推奨している。[236]
「ボーイングは、B737 MAX の開発保証のために、SAE インターナショナルの航空宇宙推奨基準 4754A、民間航空機およびシステムの開発ガイドライン (ARP4754A) の目標を満たすことを選択しました。[...] ARP4754A の使用は、FAA アドバイザリサーキュラー (AC) 20-174、民間航空機およびシステムの開発に含まれるガイダンスと一致しています。JATR チームは、ボーイングのプロセスを改善して、ARP4754A の開発保証目標をより確実に満たすことができる領域を特定しました。[...]
MCAS を完全な機能として調査するための統合 SSA は実行されませんでした。安全性分析は複数の文書に分散しており、B737 NGの SSA の一部は十分な評価なしにB737 MAXで再利用されました。[...]
JATRチームは、MCASの設計の進化に関連する特定の領域を特定しました。認証プログラム中に、飛行制御システム内のこの機能の変更を反映するために認証成果物が更新されていませんでした。さらに、設計の仮定は適切に検討、更新、または検証されていませんでした。フライトデッキへの影響は評価されていませんでした。SSAと機能的ハザード評価（FHA）は一貫して更新されていませんでした。そして、MCASの設計変更に起因する乗組員の潜在的な作業負荷の影響は特定されていませんでした。」[235]
JATRは、ボーイングがMCASのストレステストによる徹底的な検証を実施していなかったことを発見した。[237] JATRはまた、ボーイングがボーイングODAエンジニアリングユニットのメンバー（FAAから設計変更を承認する権限を持っていた）に「過度の圧力」をかけていたことも発見した。[235] [238]
運航再開のためのFAA耐空性指令
ボーイング737 MAXの運航停止につながった危険な状況に対処するため、FAAは4つの設計変更を要求する耐空性指令を発行しました。
- 新しい飛行制御コンピュータ ソフトウェアをインストールします。この変更は、他の安全対策とともに、MCAS の誤作動を防ぐことを目的としています。
- 更新されたコックピット ディスプレイ システム ソフトウェアをインストールして、AOA 不一致アラートを生成します。これにより、飛行機の 2 つの AOA センサーが一定量不一致になり、AOA センサーの障害の可能性が示唆されることがパイロットに警告されます。
- 飛行機の飛行マニュアルに、新しい操作手順と改訂された操作手順を組み込みます。この変更は、飛行乗務員がスタビライザーの誤った動きや、AOA センサーの潜在的な故障の影響を認識して対応できるようにすることを目的としています。
- 水平安定板トリム ワイヤの配線経路の変更。これは、航空機を FAA のワイヤ分離安全基準に完全に準拠させることを目的としています。
これら 4 つの設計変更に加えて、FAA は各航空機を運航に戻す前に、運航者に対して AOA センサー システムのテストと運用準備飛行を実施することも義務付けます。
— FAA、耐空性指令概要[239]
FAAはまた、登録国の航空当局がICAOシカゴ条約第33条に基づき、修正設計または「少なくとも同等の安全性を実現する代替案」への準拠を要求しない限り、米国に登録されていないMAX機は米国領空へのアクセスを許可されないと示唆した。[240]また、第33条の下では、たとえ自国が飛行再開を承認していなくても、他国が米国登録のMAX機を自国の空域から禁止し続ける法的根拠はないとも示唆されている。 2021年1月26日現在、これは純粋に理論的な問題のままである。[241]
FAA CANICによる運航再開
FAAは、運航再開に関する最終規則/耐空性指令（AD）と緊急禁止命令の撤回を国際社会に通知するためにCANICを発行した。また、文書の公開についても通知している：FAAによるボーイング737 MAXのレビューの概要、737 MAXの特別なパイロット訓練を特定したボーイング737飛行標準化委員会の報告書、パイロット訓練の変更を特定したFAA運航者向け安全警告（SAFO）、およびメンテナンスプログラムの変更を特定したFAA SAFO。[242]
欧州安全保障局
EASAとカナダ運輸省は、FAAによる737MAXの再認証を独自に検証すると発表した。[243] [244]
製品認証に関しては、EASAはすでに設計機関との関与レベル（LoI）の定義に対するアプローチを大幅に変更している。リスク評価に基づいて、申請者は「コンプライアンス実証活動およびデータの検証」における機関の関与を提案する。EASAは、LOIを決定する際に申請者の提案を考慮する。[245] [246] [247]
2019年4月1日にFAAに送られた書簡の中で、EASAは再認証の4つの条件を述べた。「1. ボーイングが提案した設計変更がEASAの承認を受けていること（FAAへの委任なし）2. 追加的かつより広範な独立設計レビューがEASAによって満足のいく形で完了していること3. JT610とET302の事故が十分に理解されているとみなされていること4. B737 MAXの運航乗務員が適切な訓練を受けていること」[248]
EASAは5月22日の声明で、737 MAXのソフトウェアとパイロットの訓練を独自に認証する必要があることを再確認した。[249]上記のシステム分析に加えて、EASAは、自動操縦装置が要求に応じて作動または解除されないこと、手動トリムホイールが電子的に抑制されること、または飛行中の空力効果を克服するためにかなりの物理的な力が必要であることなどについて懸念を表明した。[250]
2019年9月、欧州連合は、EASAによるボーイング737MAXの重要な部品の独立したテストと再認証について、書面による回答を求める議会の質問を受けた。[251]
- 委員会は、これらのテストが MCAS 飛行ソフトウェアの問題を超えて、MCAS ソフトウェアが解決するために作成された空力不安定性の欠陥という実際の問題にまで及ぶかどうかを確認できますか?
- 委員会は、FAA による制御不能による致命的な事故の調査範囲が限られていることに懸念を抱いているか。また、EASA は 737 Max の再認証をその調査に基づいて行っているか。
- 欧州委員会は、航空機の設計・製造を行った企業に航空機認証の重要な要素を事実上委任すること、および委任による監督の慣行が欧州では存在しないとどのような保証を与えることができるか。
EASAは、飛行制御コンピュータアーキテクチャの変更に満足していると述べた。乗務員手順と訓練の改善は簡素化と見なされているが、まだ進行中である。ボーイングの回答では、迎角システムの整合性はまだ適切にカバーされていない。EASAは、MCASの有無にかかわらず航空機の性能を評価するための飛行テストを推奨している。[252] [248] [253] EASAは、改造された737 MAXの認証飛行テストに独自のテストパイロットとエンジニアを派遣すると述べた。EASAはまた、3つの独立した迎角センサーから読み取りを行う設計を好むと述べた。[254] EASAの指導者は、ボーイングとFAAに長期的な安全性の向上を約束することを望んでいる。Ky氏は、迎角の第3の情報源を探していると言われている。EASAは、飛行機が運航に戻った後、後の段階で第3のセンサーまたは同等のシステムを設置することを検討している。[168]
2019年10月18日、EASAのパトリック・カイ事務局長は「私にとっては、すべてが順調に進めば来年初めになるだろう。今日わかっている限りでは、飛行試験は12月中旬に実施する予定であり、これは我々側としては1月に運航再開を決定することを意味する」と述べた。[255]
2020年8月27日、EASAは9月7日にMAXの飛行試験を開始する予定であると発表した。カナダのバンクーバーで実施される飛行試験は、ロンドン・ガトウィック空港での1週間のシミュレーター作業に続くものとなる。その後、統合運用評価委員会（JOEB）が9月14日に試験手続きを開始する予定である。[256]
2020年11月18日、FAAがMAXの米国での運航再開を承認した後、EASAはまもなく独自の耐空性指令案を発行する予定であると示唆した。28日間のパブリックコメント期間の後、最終指令は2020年12月下旬または2021年初頭に発行される予定である。[257]
2021年1月27日、EASAはMAXの運航再開を正式に承認した。[10] FAAの要件との主な違いは、パイロットが根本的な原因を理解していると確信している場合、スティックシェイカー警告を無効にする機能（カナダ運輸省によっても義務付けられている）である。[258]精密ナビゲーションを必要とする特定のアプローチはまだ承認されていないが、これはEASAがセンサー故障の際に必要な性能を維持できる航空機の能力に関するボーイングからのデータを待っているためである。[259]
一部のEASA加盟国はMAXの自国領空での飛行を禁止する独自の命令を発令しており、これらの個別の禁止措置も解除する必要がある。[260]
英国CAA
英国の欧州連合離脱に伴いEASAの一部ではなくなった英国民間航空局は、2021年1月27日にEASAの追加要件を反映した独自の耐空性指令を発行した。[261]
カナダ運輸省
カナダ運輸省は2017年6月、二国間協定に基づきFAAのMAX認証を受け入れた。[262]元カナダ運輸大臣 マーク・ガルノー氏は2019年3月、ボーイングのソフトウェアアップデートの認証は「FAAの認証を受けた場合でも」カナダ運輸省が独自に行うと述べた。[262] 2019年10月4日、カナダ運輸省の民間航空責任者は、世界中の規制当局が737 MAXの再飛行要件を検討しており、シミュレーションシナリオで十分な経験を積んでいないパイロットを圧倒する可能性のある「驚愕要因」を考慮していると述べた。また、カナダ運輸省が迎え角システムのアーキテクチャについて疑問を呈していると述べた。[263] 2019年11月19日、カナダ運輸省の航空機統合および安全性評価担当エンジニアリングマネージャーは、FAA、EASA、ブラジルの国家民間航空局に電子メールを送り、「現時点で前進する唯一の方法は、ボーイングのMCASシステムを廃止することだ」と述べ、737MAXから主要なソフトウェアを削除するよう求めたが、その意見は作業レベルのものであり、カナダ運輸省による体系的なレビューの対象となっていなかった。[264]
2020年8月20日、カナダ運輸省は、FAA認証の主要部分を検証することを目的とした独立審査の一環として、翌週に独自の飛行試験を実施すると発表した。カナダ運輸省は、9月中旬にパイロットの最低訓練要件を評価する予定の共同運用評価委員会（JOEB）で、EASAおよびブラジルの規制当局ANACと協力していることを確認した。[265] EASAは9月11日に一連の再認証飛行を完了した。[要出典]
FAAが米国での飛行再開を承認したことを受けて、カナダ運輸省は独自の再認証プロセスが進行中であり、追加の飛行前および飛行中の手順とパイロット訓練要件の差異を義務付ける予定であると述べた。タイムラインは示されなかったが、2020年11月時点で「非常に近いうちに」プロセスを完了する予定であると述べた。[266]
2020年12月、カナダ運輸省は、FAAが要求した変更に加えて、スティックシェイカーが誤って作動した場合に操縦士がそれを無効にできることを義務付けた。[267] 2021年1月18日、同省は商業運航を禁止するNOTAMを解除し、1月20日からMAXがカナダの空域で運航を再開すると発表した。 [9]
インド DGCA
インドの規制当局であるインド民間航空総局（DGCA）は、インド領空でのMAXの飛行許可を出す前に、独自の検証テストを実施する予定だ。DGCAのアルン・クマール局長は、インドは「様子見」の方針を採用し、同機の飛行許可の再発行を急ぐことはないと述べた。また、安全性を確保するために独立した検証が行われ、MAXのパイロットはシミュレーターで訓練を受けることになるとも述べた。インドのスパイスジェットは、すでに13機のMAXジェット機を受領しており、さらに155機を発注している。[268] [269]
2021年8月26日、DGCAは、2021年2月に発行されたEASAの指令に基づく運用規則により、インドでの737MAXの禁止を解除しました。[270]
UAEのGCAA
UAEの民間航空総局（GCAA）の局長サイード・モハメッド・アル・スワイディ氏は、GCAAはFAAに従うのではなく、独自の評価を行うと発表した。UAEの規制当局は、ボーイングの修正の詳細をまだ見ていない。[271]彼は、737MAXが2019年に運航を再開するとは予想していなかった。[272]
2020年11月22日、FAAによる再認証を受けて、GCAAはボーイング737 MAXの運航再開委員会を設立した。この委員会には、FAAとEASAのカウンターパートと協力している必要な分野の専門家が含まれていた。GCAAは、対応する認証タイムラインとともにMAX機の安全な運航再開を確保するための技術要件を規定した安全決定を発行する予定である。[273] UAEの航空会社フライドバイはMAX機の最大の顧客の1つであり、2013年以来250機を注文している。同社は13機のMAX 8とMAX 9を運航した。[274]
オーストラリアCASA
オーストラリアの民間航空安全局は、FAAの決定はMAXの飛行を許可する上で重要な要素となるが、CASAが独自の決定を下すと述べた。[275] 2019年10月、シルクエアはシンガポールの雨季の間、保管のため6機の737 MAXをシンガポールからアリススプリングス空港に飛ばした。 [276]
2021年2月26日、オーストラリア民間航空安全局はFAAが定めた運航再開要件を受け入れ、MAXの運航禁止を解除した。オーストラリアはアジア太平洋地域で同機の運航再開を許可した最初の国である。[277]
ブラジルANAC
MAX問題に関するブラジル政府の最初の声明によると、ブラジル民間航空局（ANAC）はFAAと緊密に協力し、2019年末までに同機を運航再開できるよう取り組んでいた。ブラジル最大の国内航空会社であるゴル・トランスポーテス・アエロスはMAXの主要顧客であり、100機以上を発注している。[278]
2020年11月25日、FAAがMAXの米国での運航再開を承認してから1週間も経たないうちに、ANACは同機の運航停止を命じた耐空性指令を撤回した。[279]
IATA
2020年11月25日、IATAは世界中のすべての規制当局に対し、MAXの早期復帰を認可するよう要請した。[260]
予測
2019年11月、金融アナリストはMAXが運航を再開するとジェット機の余剰が発生する可能性があると予測した。航空会社が代替機を保管場所に戻す間に、新しい航空機が納入されるだろう。[280]
ボーイングは当初、2019年7月までに飛行を再開できると期待していた。 [要出典] 6月3日、ムイルンバーグは2019年末までに飛行機が飛行できると予想していたが、タイムラインを明らかにすることを拒否した。[281] 7月18日、ボーイングはムイルンバーグの予測を再確認し、2019年第4四半期中にMAXの飛行を再開したいと述べた。ボーイングは、これが最良の見積もりであり、日付はまだ遅れる可能性があることを示唆した。[282]
ユナイテッド航空は2019年7月までに、MAX機の代替として中古の737-700を19機購入し、2019年12月に納入する予定だった。 [283]ユナイテッド航空は2019年末までに30機のMAX機を受領し、2020年にさらに28機を受領する予定だった。[284]
2019年9月、ボーイングのCEOデニス・ムイレンバーグは、航空機の承認に関する規制上の分裂の現状により、MAXは世界中で段階的に復帰する可能性があると述べた。[285]同月後半、ボーイングはサプライヤーに対し、11月までに航空機が運航を再開できると伝えた。[286] 2019年11月11日、同社は2019年12月に納品が再開され、2020年1月に商業飛行が再開されると発表した。[287] [288] [289] 2020年1月、ボーイングは2020年半ばまで航空機の再認証は期待していないと述べた。[290]
2020年1月14日、アメリカン航空は6月3日までMAX便の運航をさらに中止した。[291] 1月16日、サウスウエスト航空は、新たに推奨されたようにパイロットがシミュレーターで時間を過ごせるようにするため、6月6日までMAXを運航スケジュールから外した。 [ 292] 1月22日、ユナイテッド航空は、夏のピークシーズンが終わるまでMAXの運航を再開する予定はないと発表した。[293]
4月下旬までにサウスウエスト航空は、ボーイングの「MAXの運航再開日に関する最近の連絡」に基づき、10月30日までMAXをスケジュールから削除した。その時点でボーイングは8月に規制当局の承認を得ることを望んでいたが、関係者はそれが秋まで延期されると予想していた。[294]
2020年10月末、ボーイング社は再認証が年末までに完了すると予想しており、現在備蓄している450機のうち約半数が2021年に納入されると予想している。[295] 2020年12月、アメリカン航空は国民の信頼を取り戻すために、ジャーナリスト向けのデモ飛行という、地上停止以来初の公開飛行を実施した。[296]
後続のMAX派生型の認証
2021年3月31日、FAAは737 MAX 8の高密度型であるMAX 8-200を格安航空会社向けに認証した。同型は「機能的にMAX 8と同等」で「運用上適切」であると認定された。[297]欧州のEASAも4月にこれに追随し、ローンチカスタマーのライアンエアーは2021年6月に最初のMAX 200を受領した。[298] [299]この型の他の顧客には、インターナショナル・エアラインズ・グループや格安航空会社のインドのアカサ・エア、米国のアレジアント・エア、ドミニカ共和国のアラジェット、ベトナムのベトジェットなどがある。[300]
2022年、 MAX 7とMAX 10の認証取得に取り組みながら、ボーイングはMAX墜落事故を受けて可決された安全改革法である2020年米国航空機安全認証改革法の免除を求めてロビー活動を行った。この法律では、 2022年12月31日以降に型式認証を受ける旅客機には、エンジン表示乗務員警報システム（EICAS）の搭載が義務付けられている。この機能を追加すると、MAX 7とMAX 10は他のMAX派生型とは異なるものとなり、パイロットの追加訓練が必要になる。サウスウエスト航空のパイロット組合は、フリートの共通性が失われることや、派生型を切り替えるパイロットが混乱する安全上のリスクを懸念し、免除の付与を支持した。アメリカン航空のパイロット組合は、効果的な乗務員警報システムの欠如により、2度のMAX墜落事故で発生したような複雑なシステム障害の際に、パイロットが迅速かつ安全に対応する能力が損なわれることを懸念し、免除に反対した。[301] [302] [303]
2022年7月までに約640機の注文があったため、ボーイングのCEOデビッド・カルフーン氏は、737-10は2022年末までに認証期限が切れ、乗務員警報システムの追加が必要となり、米国議会の政治的決定により免除が認められない限り、737の共通性が低下するため、キャンセルされる可能性があると考えていた。[304]
米国議会は2022年12月、ボーイングがEICASなしでMAX 7とMAX 10を認証できるようにする法案に同意したが、欧州とカナダの規制当局が以前に要求していたように、同社が「強化迎え角」（eAOA）システムと迷惑警告スイッチを設置することを義務付けた。eAOAシステムは、航空機の迎え角に第3のデータソースを使用する。既存の2つのAOAセンサーとは異なり、第3のソースは物理的なセンサーではなく、フライトコンピューターからのさまざまな他のデータを使用して誤ったAOA読み取りをクロスチェックするソフトウェアシステムです。迷惑警告スイッチにより、パイロットは誤ったAOAデータに起因する誤ったスティックシェーカー警告を消音できます。ボーイングは、MAX 10認証から3年以内に、カナダ、ヨーロッパ、米国ですでに納入されているすべての737 MAXにこれらの設計変更を後付けする必要があります。[305] [306] [307]
注記
- ^ 新しい飛行制御コンピュータソフトウェアと新しい表示システムソフトウェアをインストールし、特定の飛行機飛行マニュアルの飛行乗務員の操作手順を組み込み、水平安定板トリムワイヤルーティングのインストールを変更し、迎え角センサーシステムのテストを実施し、運用準備飛行を実施します。
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さらに読む
- ゲイツ、ドミニク（2020年9月12日）。「FAAが737MAXの復帰を最終決定する中、ボーイングのジェット機は今や安全か？」シアトルタイムズ。
- 「ボーイング社の飛行機」。耐空性指令。連邦官報。2020年11月20日。
- デビッド・カミンスキー＝モロー（2021年1月25日）。「DC-10で緊張した信頼は737 Maxでどのように崩壊したか」。Flightglobal。
- ピーター・W・レム（2021年2月2日）。「737 MAX – 60年にわたる悲劇」リーハムニュース。