航空安全報告システム

航空安全報告システム（ASRS ）は、米国 連邦航空局（FAA）の自主的な機密報告システムであり、パイロット、航空管制官、客室乗務員、ディスパッチャー、整備技術者、地上業務、UASオペレーターおよびドローン操縦者が、航空の安全性を向上させるために、ニアミスまたは危機一髪の出来事を機密に報告できる。ASRSは、航空事故の可能性を減らすために、自主的に提出された航空安全インシデント報告書を収集、分析、および対応する。^{[1] ASRSは、執行権限がなく航空会社との関係もないため、中立的な第三者と見なされている}NASAによって設計および運用されている。ASRSの機密性と独立性は、国家空域システム（NAS）の多数の潜在的なシステムハザードを特定することにおけるASRSの長期的な成功の鍵である。FAAは、FAAが定義する事故に至らない安全イベントを報告することに関して、個々の航空労働者に限定的な免責を与えている。これにより、潜在的な報告者が報復を恐れることなく、体系的な安全性の問題を報告しやすくなるという効果があります。このシステムの成功は、安全性の向上を目指す他の業界がモデルとして採用する好例となっています。ASRS をモデルにした同様のシステムを採用した他の業界には、鉄道、医療、消防、沖合石油生産などがあります。

ASRS の注目すべき特徴は、その機密性と免責ポリシーです。^[2]報告者は、名前と連絡先情報を提出できますが、提出する必要はありません。ASRS スタッフが報告に関して質問がある場合、コールバックを実行して、報告者に詳細情報や説明を求めることができます。スタッフが受け取った情報に満足すると、レポートから識別情報が削除され、レポート番号が割り当てられます。連絡先情報が記載されているレポート フォームの部分は切り離され、報告者に返されます。NASA が問題が航空安全の向上に重要であると判断した場合、ASRS は航空会社、航空管制官、メーカー、空港当局などの関係者に警告を発します。ASRSは、安全上の問題を強調した月刊ニュースレターも発行しており、現在は一般の人がアクセスできるレポートのオンライン データベースを備えています。このデータベースにより、世界中の安全研究者が匿名化された大量のレポートを利用できます。さらに、ASRS は、研究者や規制当局の関心のあるトピックに関する特別調査を時々実施します。これらの特別調査は、ASRS の Web サイトでも公開されています。

免責政策の使用を提唱した最初の政府当局者は、民間航空委員会のボビー・R・アレン委員長であった。ASRSが発足する12年前の1966年、航空安全局のボビー・R・アレン委員長は、コンピューターの使用と非懲罰的な事故報告の概念を提唱していた。^{[3] [4]} 1966年11月にマドリードで行われた航空安全財団のセミナーでのスピーチで、アレンは次のように述べた。

「事故防止のためのこの原材料を処理機械に移す方法を見つけなければならない」と彼はさらに述べた。「では、この事故情報を処理のために適切な政府機関に伝えることを妨げているものは何だろうか？この質問をすると、繰り返し「恐怖」という答えが返ってくる。訴訟への恐怖、規制への恐怖、懲罰措置への恐怖だ」^[3]

多くの場合、報告書は規則が誤って破られたために提出されます。FAA の免責ポリシーでは、違反が発生した場合でも、すべての安全インシデントと観察、特に重大事故を防ぐ可能性のある情報の提出を奨励しています。事故に至らなかった偶発的な規則違反に対してFAAが強制措置を講じた場合、報告者は航空安全のために NASA にインシデントが報告されたことの証拠として ASRS ID ストリップを提示できます。報告者は報告書を FAA と共有する必要はなく、NASA も報告書を FAA と共有しません。FAA は報告書の提出を「建設的な姿勢」の証拠とみなし、罰則を課しません。^[5] ただし、この免責は 5 年に 1 回しか行使できませんが、提出できる報告書の数に制限はありません。

ASRS へのレポートは自主的に選択された、つまり自発的な性質のものであるため、NASA はレポートに含まれるデータを統計的に使用することに対して警告しています。一方で、提出されたレポートの信頼性については NASA はかなりの自信を示しています。

「しかし、ASRS は、そのデータベースが、さまざまなタイプの航空安全イベントが実際に発生する頻度の明確な下限推定値を提供していると確信を持って言うことができます。たとえば、1988 年 1 月から 1994 年 12 月までに 34,404 件の高度オーバーシュートが ASRS に報告されました。1988 年から 1994 年の間に少なくともこの数のオーバーシュートが発生し、おそらくそれ以上の数が発生したと自信を持って結論付けることができます。多くの場合、このような下限推定値だけで、意思決定者は問題が存在し、注意が必要であると判断できます。」^[6]

航空安全に関する組織的知識と共有履歴を記録し、カタログ化するシステムの必要性は、ASRS が実現するずっと前から明らかでした。1958年の連邦航空法の提案に関する米国上院での証言で、ユナイテッド航空社長のウィリアム A. パターソン氏は、この概念について次のように述べました。「良い面としては、統計、記録、およびリスクを把握して、事態が起こる前に行動できるということです。」^{[引用が必要]}

数年後、1966年11月にマドリードで行われた航空安全財団の国際航空安全セミナーで、米国民間航空委員会の安全局長ボビー・R・アレンは、蓄積された膨大な航空安全事故情報を「眠れる巨人」と呼んだ。法的責任や規制、懲戒処分への恐れからこの情報が広まらず、航空システムの危険と戦うためにこの情報を利用する人々にとって価値がないものになっていると指摘し、アレン氏は次のようにコメントした。^[7]

暴露の恐怖を他の手段で克服できない場合、重要な情報がコンピュータに確実に大量に送られて処理され、同時に、個々の出来事の個人的な側面を効果的に排除して、得られた情報がすべての人に役立ち、誰にも害がないように設計された何らかの方法を提供するインシデント報告システムを検討すれば、有益かもしれません。

— ボビー・R・アレン、フライト・セーフティ財団セミナー、1966年11月

初期の手紙、スピーチ、メモを閲覧するには、 「航空安全報告システムの初期の歴史」を参照してください。

国家運輸安全委員 会によると、ASRSは1976年にチャールズ・ビリングスによって初めて導入された。^{[8] [9]}

• 公式サイト
• ASRSコールバックニュースレター
• ASRSオンラインデータベース - 公式ASRSデータベースをオンラインで検索
• 37000 フィート - 航空安全報告システム データベースの参照と検索