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 事故に巻き込まれた航空機PK-LQP | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2018年10月29日 |
| まとめ | 飛行中の制御不能 |
| サイト | ジャワ海、インドネシア、カラワン県の北岸沖 5°46′15″S 107°07′16″E / 5.77083°S 107.12111°E / -5.77083; 107.12111 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737 MAX 8 |
| オペレーター | ライオンエア |
| IATA フライト番号 | JT610 |
| ICAOフライト番号 | LNI610 |
| コールサイン | ライオンインター610 |
| 登録 | PK-LQP |
| フライトの出発地 | スカルノハッタ国際空港、タンゲラン、インドネシア |
| 行き先 | デパティ・アミール空港、パンカル・ピナン、インドネシア |
| 居住者 | 189 |
| 乗客 | 181 |
| クルー | 8 |
| 死亡者数 | 189 |
| 生存者 | 0 |
ライオン・エア610便（JT610 / LNI610）[a]は、インドネシア・タンゲランのスカルノ・ハッタ国際空港からインドネシア・パンカルピナンのデパティ・アミール空港へ向かう定期国内旅客便であった。2018年10月29日、同路線を運航していたボーイング737 MAXが、乗客181名と乗務員8名を乗せて離陸から13分後にジャワ海に墜落し、搭乗していた189名全員が死亡した。当時導入されたばかりの航空機である737 MAXの最初の重大事故および機体損失であった。ボーイング737ファミリーに関連する最も死者の多い事故である。また、回収作業中にダイバー1名が死亡した。
国家運輸安全委員会(NTSC)が主導したその後の調査で、飛行制御システムの新しいソフトウェア機能が航空機の機首下げを引き起こしたことが明らかになった。その機能、操縦特性増強システム(MCAS) は、ボーイング社によって航空機の乗務員向け資料から意図的に省略されていたため、ライオン エアのパイロットはこの機能について知らず、それが何をするのかも知らなかった。調査官は、航空機の外部装置である迎え角(AoA) センサーが不適切なメンテナンスによって誤って調整され、誤ったデータが MCAS に送信されたと結論付けた。その結果、MCAS は機首を下げることで対応した。この問題は直前の飛行中に同じ航空機で発生しており、パイロットはそのような「安定装置の暴走」状態に対する標準チェックリストを使用して回復した。
事故飛行中、AoA センサーが再び誤ったデータを MCAS に送信し、機首が下げられました。パイロットがチェックリストに正しく従わなかったため、MCAS が作動したままになり、機体が繰り返し危険な機首下げ姿勢になり、ついには水面に墜落しました。
事故後、米国連邦航空局とボーイングはボーイング737 MAXシリーズの全運航者に警告と訓練勧告を出し、MCASが同様の問題を引き起こさないように操縦士にスタビライザーの暴走チェックリストに従うよう注意を促した。同社はまた、MCASの動作を更新するためのソフトウェアアップデートを提供すると述べた。しかし、これらの訓練勧告は完全には遵守されず、同様の問題が2019年3月10日にエチオピア航空302便の墜落を引き起こし、世界中で737 MAX機すべての運航停止につながった。
インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）の最終報告書は、ボーイングの設計とFAAのMCAS認証プロセスを批判し、ライオン航空の修理班とパイロット、そしてライオン航空にAoAセンサーを供給した米国企業エクストラ・エアロスペースによるメンテナンスの問題と不備が問題を悪化させたと述べた。
航空機と乗組員
事故機はボーイング737 MAX 8、登録番号PK-LQP、ライン番号7058で、2基のCFMインターナショナルLEAPエンジンを搭載していた。[1]そして2018年8月13日にライオンエアに新造機が納入された。[2] [3]事故当時、この機は約800時間飛行していた。[4]これは、2017年5月22日にこの機種が就航して以来、737 MAXが関与した最初の事故であり、[5]ボーイング737が関与した最も死者の多い事故であった。[6]
事故機は最近、迎角（AoA）センサーの交換を受けていた。交換に使用されたセンサーは、米国に拠点を置くエクストラ・エアロスペース社から供給された。その後の調査で、エクストラ・エアロスペース社がセンサーを出荷した際に誤って調整されていた可能性が高く、ライオン・エアの整備員が機体を運航再開する前にセンサーをテストしていなかったことが判明した。[7] [8] [9]
この便の操縦室乗務員には、インド国籍のバヴィエ・スネジャ機長（31）[10]がおり、同航空会社で7年以上飛行し、約6,028時間の飛行経験（ボーイング737での5,176時間を含む）があり、カリフォルニアで訓練を受けた[11] [12] [13]。副操縦士のハルヴィノ（41）[14] [b]はインドネシア人で、5,174時間の飛行経験があり、そのうち4,286時間はボーイング737での飛行であった。6人の客室乗務員もインドネシア人であった[15]。
飛行の詳細と事故
当該機は2018年10月29日現地時間午前6時20分（2018年10月28日午後11時20分UTC）にジャカルタを離陸し、午前7時20分にパンカルピナンのデパティ・アミール空港に到着する予定だった。 [16]当該機は西方向に離陸し、北東方向に旋回してジャカルタ北東沖の水深35メートル（115フィート）と推定される海域に墜落するまでその方向を維持した。[17] [18]飛行乗務員は飛行開始から19海里（35キロメートル）でジャカルタ空港への引き返す許可を要請していた。[19] [20]事故現場はジャワ島沖34キロメートル（18海里）の位置にあった。[21]
午前6時33分、航空管制局（ATC）と610便との通信が突然途絶えた。[22] ATCは国家捜索救助局に通報し、同局は3隻の船とヘリコプターを現場に派遣した。[23]午前7時30分、同局は610便が沖合石油プラットフォームから数キロ（マイル）離れた場所に墜落したとの報告を受けた。[24]プラットフォームの作業員は、航空機が急激な機首下げの角度で墜落するのを目撃したと伝えられている。[25]プラットフォームからボートが直ちに出動し、墜落した航空機の残骸がその後まもなく発見された。[26]
被害者
飛行機には189人が搭乗しており、乗客181人（大人178人、子供1人、幼児2人）、客室乗務員6人、パイロット2人であった。[27]搭乗していた乗客乗員189人全員が死亡した。[28] [29]
乗客の中には38人の公務員が含まれていた。その内訳は、財務省職員20人、[18]インドネシア会計検査院職員10人、[30]財務開発検査庁の監査官2人、[31]エネルギー鉱物資源省職員3人、 [32]インドネシア国家警察官3人であった。[33]また、検察官3人、[34]バンカ・ブリトゥン地方人民代表評議会議員6人、 [35]インドネシア高等裁判所および国立裁判所の裁判官3人も乗っていた。[36]
搭乗していた外国人は2人であることが確認されており、パイロットはインド国籍[10]、乗客の1人はイタリア国籍で元プロ自転車選手のアンドレア・マンフレディであった[37] [38]。
応答
10月29日、インドネシア運輸省は国内全航空会社に対し、737 MAX 8機の緊急点検を命じた。また、同省はライオンエアの管理システムに問題がないか特別監査を開始した。[39]運輸省は、インドネシアのボーイング737 MAX 8機はすべて飛行可能であり、10月31日に通常運航を再開することを許可されたと発表した。[40]
バサルナスの広報担当者は記者団に対し、飛行機が墜落したことを認めた。[41]バサルナスのトップ、ムハンマド・シャウギ氏は後に死傷者が出たことを認めたが、人数は明らかにしなかった。[17]
運輸省はジャカルタ[42]とパンカルピナン[43]に危機管理センターを設置した。[44]ライオンエアは犠牲者の家族にジャカルタへの無料航空券を提供した。10月30日には、犠牲者の身元確認のため90人以上の親族がジャカルタに空輸された。[45]ライオンエアのエドワード・シライト会長は、親族に宿泊施設が提供されたと述べ、その後、親族はハリム・ペルダナクスマ国際空港に行き、さらなる情報を得るよう付け加えた。[46]インドネシア国家警察は、犠牲者の親族のためにトラウマ治療チームを派遣すると発表した。[47]
インドネシア人民代表評議会は10月29日、ライオン航空の標準運航手順と航空機の耐空性を調査すると発表した。また、610便の乗務員の健康履歴も調査する予定だ。[48] [要更新]人民代表評議会議長のバンバン・スエサティオはその後、政府に対し、航空業界に対するより厳しい規則を施行し、国内のすべての航空会社を監査するよう求めた。[49] 11月1日、インドネシアのブディ・カルヤ・スマディ運輸大臣は、政府がインドネシアのすべての格安航空会社を評価すると発表した。[50]
乗客のうち20人はインドネシア財務省の職員だったため、インドネシア財務大臣のスリ・ムルヤニはすぐにジャカルタにあるインドネシア捜索救助庁の事務所を訪れ、調整とさらなる情報を求めた。[51]彼女は後に、財務省職員は犠牲者を追悼するため1週間黒いリボンを着けるべきだと発表した。 [ 52]犠牲者20人には死後賞が授与され、子供たちには奨学金が贈られた。[53]
保健大臣ニラ・F・モエロック[54]と運輸大臣ブディ・カルヤ・スマディは犠牲者の遺族を訪問した。墜落時にバリ島で会議に出席していたインドネシアのジョコ・ウィドド大統領[55]は翌日タンジュンプリオク港の復旧作業を視察した[56] 。
オーストラリア外務貿易省は、事故の原因が判明するまで、職員がライオン・エア、その子会社であるバティック・エア、ウィングス・エアに搭乗することを禁止すると発表した。 [57]インドネシアのブディ・カルヤ・スマディ運輸大臣は後に、同省が警告についてオーストラリア政府と協議すると述べた。[58] [59] [更新が必要]
政府所有の社会保険会社ジャサ・ラハルジャは、被害者の家族にそれぞれ5000万ルピア（3495米ドル）の補償金を支払うと発表した。[60]
墜落直後、インドネシアのメディアはインドネシア放送委員会から墜落の非倫理的な報道について警告を受けた。一部のメディアは遺族に非倫理的な質問に答えるよう強要したと非難された。[61]インドネシア独立ジャーナリスト連盟（AJI）のアブドゥル・マナン会長は、残骸の画像が繰り返し不適切に放送されたと述べた。これが今度は犠牲者の遺族にトラウマを与えた。これに対して、一部のインドネシア人はソーシャルメディアで怒りと失望を表明した。[62]
10月31日、ブディ・カリヤ・スマディ運輸大臣は、墜落事故の調査に基づき、ライオン航空の技術責任者であるムハンマド・アリフ氏を一時的に職務から停職した。ブディ氏は、同省は同機の最終飛行を許可したライオン航空の技術者数名も停職にしたと述べた。[63]
復旧作業
インドネシアの国家捜索救助庁（バサルナス）は、インドネシア空軍、[64]インドネシア海軍、[ 65]シンガポール共和国海軍の支援を受けて捜索救助活動を開始した。バサルナスは、ボートやヘリコプターで約150人を事故現場に派遣した。[17]民間船舶も墜落した航空機の報告に対応し、タグボートの乗組員はタンジュンプリオクの当局に、午前6時45分に航空機の墜落を目撃し、午前7時15分に水中に残骸を発見したと報告した。[16] [41]インドネシア技術評価応用庁は、アダム航空574便とインドネシア・エアアジア8501便の捜索に使用された調査船バルナ・ジャヤを派遣した。[66]
バサルナス当局は、捜索救助活動は7日間実施され、必要に応じて3日間延長されると発表した。タンジュンプリオクに指揮センターが設置された。[67]
10月29日、バサルナスの作戦部長は、乗客全員が死亡したと推定され、最初の遺体が回収されたと発表した。[68]ダイバーは機体の破片や様々な残骸を発見したが、機内のフライトレコーダーはまだ見つかっていない。[68]バサルナスのトップであるムハンマド・ショーギ空軍元帥は、墜落後数日間で救助隊が回収できた遺体の部位はわずかだったことから、犠牲者の大半がまだ機内にいると示唆した。[69]水中の視界が悪く、海流が強かったため、捜索救助活動は妨げられた。[70]
同日、バサルナスは捜索救助活動のエリアを2つの主要エリアに分けたと発表した。1つ目は長さ62海里（115キロメートル、71マイル）の水中捜索エリアで、2つ目は幅124海里（230キロメートル、143マイル）の「目視捜索」エリアだった。[71]
10月30日、捜索区域は13のセクターに分割された。捜索区域は150海里（280キロメートル、170マイル）に拡大され、[72]東はインドラマユまで達した。国家捜索救助局、国軍、ボランティアから約850人がこの作戦に参加した。[73]少なくとも13人の遺体が墜落現場から収容された。[74]インドネシア当局は、捜索区域でかすかな音が聞こえたことを確認した。[75]
10月31日、現在の捜索地点8か所から3km以内の地点で音響の「音」が検出されたと報告された。これは航空機のフライトレコーダーに取り付けられた水中ロケータービーコン（ULB）の1つからの音である可能性がある。[76]
最初の犠牲者は10月31日に身元が確認された。[77]当時、当局は12以上の遺体の一部を発見していた。遺体の一部は海流に乗って5km以上も漂っていた。警察はまた、犠牲者の親族から152のDNAサンプルが採取されたと報告した。[77]機体の数百の破片も回収され、そのすべてがジャカルタのタンジュンプリオクに運ばれた。[78]当局は、死体と残骸の捜索範囲は、ジャワ島の墜落現場に近い沿岸地域のカラワン県沖に集中すると述べた。分析により、その地域の海流が残骸を南に流すことが判明したためである。救助活動を監督するため、カラワンのタンジュンパキスに指揮センターが設置された。[78]
同日、当局は捜索範囲を10から15海里（19から28キロメートル、12から17マイル）に拡大した。捜索範囲には合計39隻の船舶（ソナーを装備した4隻を含む）と50人のダイバーが派遣された。 [79]国家警察は651人の人員が参加し、捜索救助活動を支援していたと発表した。[80]当局は、10月31日から始まる活動は、航空機の胴体とフライトレコーダーの発見に重点を置くと述べた。 [81]
合同捜索救助チームは10月31日、捜索区域内で少なくとも3つの物体が発見され、そのうち1つは航空機の翼の1つである疑いがあると発表した。[82]当局は、航空機のULBからの「ピン」という音もその区域の近くで聞こえたことを確認した。[83]
11月1日、捜索隊は610便のフライトデータレコーダー（FDR）を水深32メートル（105フィート）の地点で発見した。[13] : 240 コックピットボイスレコーダー（CVR）はまだ見つかっていないと報告された。[84] [85]墜落事故の調査機関である国家運輸安全委員会（NTSC）（インドネシア語：Komite Nasional Keselamatan Transportasi ）の副委員長、ハリョ・サトミコ氏は、この装置の劣悪な状態は墜落の「異常な衝撃」によって記憶装置がハウジングから外れたことの証拠であると記者団に語った。[86] [87]損傷にもかかわらず、調査員は同機の直近19回の飛行69時間分のデータを回収することができ、11月5日に分析を開始する予定であった。[87]
11月2日、合同捜索救助チームは850人以上の人員と45隻の船舶を墜落現場に派遣した。空中捜索範囲は190海里（350キロメートル、220マイル）に拡大され、「水中捜索範囲」は270海里（500キロメートル、310マイル）に拡大された。[88]合同捜索救助チームは、捜索範囲でエンジン部品がいくつか見つかったと発表した。[89]午後には航空機の着陸装置の一つが回収された。[90]一方、災害被害者身元確認チームは、墜落現場から少なくとも250体の遺体の一部が回収されたと発表した。[91]
11月2日の午後、ボランティアの救助ダイバーが捜索中に減圧症で死亡したとみられる。[92] [93]
捜索救助隊員によって2つ目の着陸装置と両エンジンが回収され、機体の本体はタンジュン・パキスの海岸から7.5海里（13.9km、8.6マイル）、フランクリン・ルーズベルト大統領が発見された場所から約200メートル（220ヤード）離れた場所で発見された。ダイバーが直ちに現場に派遣された。機体のコックピットボイスレコーダーに取り付けられたULBからの微かな「ピン」音も聞こえた。[94] [95] [96]
11月4日、175人のダイバーを含む約1,400人の人員が墜落現場に派遣され、69隻の船舶、5機のヘリコプター、30台の救急車も派遣された。[97]国家捜索救助機関のムハンマド・シャウギ長官は、捜索救助活動をさらに3日間延長すると発表した。[98]
11月10日、バサルナスは犠牲者の捜索を終了したが[99]、11月22日にはCVRの捜索を集中的に継続していた[100] 。
11月23日、捜査官らは犠牲者の身元確認を完了した。乗船していた189人のうち、外国人2人を含む125人（男性89人、女性36人）の身元が確認された。さらに64人の遺体は行方不明となっている。[101]
ライオン・エアは、12月19日から29日にかけて、沖合補給船MPVエベレストを使ってCVRを捜索する2度目の試みに280万ドルを支払った。[13] : 243 [102] [103]ダイバーは、航空機の残骸の下から発信される水中位置探知ビーコンからの信号を検出し、CVRのおおよその位置を特定することはできたが、回収には成功しなかった。[13] : 243
NTSCはインドネシア海軍の艦艇KRI Spicaを使用した更なる水中捜索に資金を提供し、2019年1月8日に開始され、1月14日にCVRが回収されるまで続いた。[13] : 244 [104 ] [ 105]コックピットボイスレコーダーは、8メートル（26フィート）の厚さの泥に覆われた状態で、水深30メートル（98フィート）の地点で発見された。[106] [107] [108]
調査
国際援助
ライオン・エアの航空機のフライト・レコーダーは、シンガポール運輸安全調査局の支援を受けて回収された。同局は2018年10月29日、機器の回収を支援するために3人の専門家と水中ロケーター・ビーコン探知機を派遣した。[109]オーストラリア運輸安全局は、インドネシアNTSCのフライト・レコーダーのダウンロード作業を支援するために2人の職員を派遣した。
2019年8月、NTSC報告書の初期草案が漏洩した。[110]流通している報告書は、ライオンエア610便墜落事故で設計と監督の不備が重要な役割を果たしたと非難し、パイロットと整備士のミスを墜落時系列の100の要素のうち原因として特定したが、順位付けはしなかった。[111] [112]匿名を希望した情報筋によると、NTSCの草案では、発見された41の不備のうち25がライオンエアの不備であるとされていたため、ライオンエアは異議を唱えた。[113]また、調査で使用された一部の写真は、不運なライオンエアMAXの修理の証拠を捏造したものである可能性があるため、妥当性に疑問が生じた。同社は、最終的な事故報告書で写真について問題を提起することに反対した。[114]
ボーイング社の技術者とエンジニアリングチーム、および米国国家運輸安全委員会のチームが10月31日に到着し、NTSCが実施する調査を支援した。[115]米国連邦航空局（FAA）とエンジン製造会社GEアビエーションの職員もインドネシアに派遣された。10月29日の夜にすでに到着していたシンガポールのチームは、航空機のフライトレコーダーの回収を支援することになっていた。オーストラリア運輸安全局は、FDRのダウンロード作業を支援するために2人の職員を派遣した。[116]
以前の飛行の問題
この飛行機は、墜落の前夜、バリ島のングラ・ライ国際空港からジャカルタのスカルノ・ハッタ国際空港への飛行に使用されていた。その飛行の詳細な報告書によると、この飛行機は深刻な事故に見舞われ、多くの乗客がトラウマを負った。客室内の乗客は、客室内で激しい揺れと焦げたゴムの臭いがしたと報告した。ある時点では、飛行機は数秒で61メートル（200フィート）以上落下した。[117]離陸から着陸まで、シートベルトサインは一度も消灯しなかった。管制通信の記録には、パイロットが「パンパン」を呼んだことが示されている。[118]乗務員は後にパンパンをキャンセルし、ジャカルタへの飛行を続けることを決定した。[117]
航空機の整備日誌によると、機長側で原因不明の航法上の不具合が発生したが、副操縦士側は良好な状態であったと報告されている。[119]
乗客の話では、この飛行機はエンジンに問題があり、エンジニアが修理中は搭乗しないように言われたという。この飛行機がジャカルタへ向かう途中、一定の高度を維持するのに問題があり、乗客は「ジェットコースターに乗っているようだった」と述べた。[120]ライオン・エアの最高経営責任者、エドワード・シライトは、この飛行機は日曜の夜に「技術的な問題」があったが、これはメーカー発行の整備マニュアルに従って対処されたと述べた。エンジニアは事故の朝、この飛行機は離陸準備ができていると宣言していた。[121] [122]その後、ジャカルタ行きのフライトに3人目のパイロットが同乗しており、乗務員にスタビライザー・トリム・モーターへの電力供給を切るように指示したという情報が明らかになった。この方法は737のチェックリストの標準記憶項目であり、このフライトではこの方法で問題が解決した。[123]その後、国家運輸安全委員会は、コックピットに非番のボーイング737 MAX 8の資格を持つパイロットがいたことを確認したが、この人物が問題の解決にどのような役割を果たしたかは確認せず、ライオンエア610便のCVRに前回の飛行の記録が存在したことを否定した。[124]
潜在的要因の早期評価
飛行経路の不規則性から、インドネシアの航空専門家ゲリー・スジャトマンは、対気速度表示システムに使用されているピトー管が墜落の原因となった可能性があると推測した。ピトー管は過去の墜落にも関与していた。[125] [126]
インドネシア気象・気候・地球物理庁は、 墜落当時の天候は晴れており、北西からの風速9.3km/h（5ノット）だったと報告した。視界は良好で積乱雲はなかった。[127]警察病院長ムシャファク氏は、遺体の検査の結果、機内で爆発や火災が発生した可能性は低いと述べた。[128]
飛行異常
航空専門家は、610便の高度と速度に何らかの異常が見られたと指摘した。飛行開始からわずか3分後、機長は管制官に、航空機の飛行制御に問題があるとして空港への引き返す許可を求めた。[129]飛行開始から約8分後、航空機から自動的に送信されたデータによると、高度は約1,500メートル（5,000フィート）まで降下したが、高度は変動し続けた。610便から送信された速度データの平均値は約300ノット（560 km/h、350 mph）で、通常、高度3,000メートル（10,000フィート）未満の航空機は速度250ノット（460 km/h、290 mph）に制限されるため、専門家はこれを異常だと考えた。飛行開始から10分後、データには航空機が910メートル（3,000フィート）以上降下したことが記録された。この航空機の最後の記録された高度は760メートル（2,500フィート）であった。[130] [131]
2018年11月の調査結果
11月5日、NTSCは、破片の大きさが比較的小さかったことを理由に、610便が高速で海に墜落した際、同機はまだ無傷だったと発表した。衝撃は非常に強大で、機体の最も頑丈な部分が破壊された。[132] NTSCはまた、610便のエンジンは海に墜落した際にまだ動いていたと述べ、[133]エンジンの回転速度が高かったことを示していた。機体の計器をさらに調べたところ、デンパサール行きの飛行を含む過去4回の飛行で、機体の対気速度計の1つが故障していたことが判明した。 [134]
11月7日、NTSCは、墜落前の最後の3回目と4回目の飛行で、610便のAoAセンサーに問題が発生したことを確認した。バリ島のエンジニアは、これで問題が解決すると考え、機体のAoAセンサーの1つを交換したが、デンパサールからジャカルタへの最後から2番目の飛行でも問題は解決しなかった。離陸からわずか数分後、機体は突然急降下した。しかし、そのフライトの乗組員は飛行手順に従って機体を操縦し、通常よりも低い高度で飛行することを決定した。その後、彼らはなんとか機体を安全に着陸させ、左右のAoAセンサーの測定値に20度の差を記録した。[135] NTSCの責任者であるスエルジャント・チャジョノは、同様の機体で同様の問題を防ぐために今後報告や措置を取るかどうかは、ボーイング社と米国航空当局が決定するだろうと報道陣に語った。[136]
11月28日、インドネシアの調査官は、ライオン航空のジェット機は墜落前の飛行では飛行に適さない状態だったと発表した。墜落事故の犠牲者の親族数名がボーイング社に対して訴訟を起こした。[137]
予備報告
11月28日、インドネシアのNTSCは予備的な事故調査報告書を発表した。[138]対気速度と高度の問題の後、事故機のAoAセンサーが2日前に交換され、テストされた。[139] 10月28日の後続飛行でも、誤った対気速度表示がまだあり、自動で機首下げトリムが行われた。[139]安定装置の暴走異常チェックリストが実行され、電動安定装置トリムがオフになり、手動トリムで飛行が続けられたが、問題は着陸後に報告された。[139] 10月29日の離陸直後、誤ったAoAデータのために高度と対気速度に関する問題が続き、MCASを介して自動で機首下げトリムが指示された。[139]飛行乗務員は飛行の最後の10分間に繰り返し機首上げトリムを指示した。[139]予備報告書には、事故飛行で安定装置の暴走トリム手順が実行されたかどうか、または電動安定装置トリムスイッチが切断されたかどうかは記載されていない。[139]
エアバス、ボーイング、ボンバルディア、エンブラエルの問題を主に報道しているリーハムニュース[140]は、トリムランナウェイチェックリストがMCASを解除することを乗組員は明確に知らなかったと報じた[141] 。
ボーイング社は、10月28日に実施されたトラブルシューティングの成功を、MCASがスタビライザーの暴走手順を変更しなかった証拠として指摘し、[142] MCASの機首下げコマンドをキャンセルする手順が長年存在していたことを強調した。[143]
コックピットボイスレコーダー
CVRは2019年1月14日に発見された。[107] 2019年1月21日、NTSCは最終報告書が発表されるまでCVRの記録を公開しないと発表した。[144]しかし、2019年3月10日のエチオピア航空302便墜落事故の後、ライオンエア610便のCVRのデータが調査官間で共有された。匿名の情報源を引用したメディアは、CVRにはパイロットがいくつかの問題について言及し、上昇を試み、解決策を求めてクイックリファレンスハンドブックを確認する様子が記録されていたと報じた。[145] NTSCはこれらの主張を否定したが、パイロットは飛行の終わりにパニックになり始めたと述べた。[146]
最終報告書
NTSCは2019年10月25日に事故に関する最終報告書を発表した。[147]報告書には9つの「寄与要因」が挙げられている。
寄与要因とは、排除、回避、または存在しなかった場合、事故や事件の発生確率が低減したか、事故や事件の結果の重大性が緩和されたであろう行為、不作為、出来事、状況、またはそれらの組み合わせとして定義されます。提示は時系列に基づいており、寄与度を示すものではありません。
1. ボーイング 737-8 (MAX) の設計と認証の過程で、故障に対する乗務員の対応について、現在の業界ガイドラインに沿っていたにもかかわらず、誤りであることが判明した仮定が立てられました。
2. 飛行乗務員の反応に関する誤った仮定と、関連する複数の操縦室への影響の不完全な検討に基づいて、MCAS が単一のセンサーに依存することは適切であると判断され、すべての認証要件を満たしていました。
3. MCAS は単一の AoA センサーに依存するように設計されているため、そのセンサーからの誤った入力に対して脆弱です。
4. 飛行マニュアルや飛行中の乗務員の訓練に MCAS に関するガイダンスやトリムのより詳細な使用方法がなかったため、飛行乗務員が指示されていない MCAS に適切に対応することがより困難になりました。
5. ボーイング 737-8 (MAX) の開発中、AoA DISAGREE アラートが正しく有効化されていませんでした。その結果、誤って調整された AoA センサーによる飛行中にアラートが表示されず、飛行乗務員が記録することができず、メンテナンス担当者が誤って調整された AoA センサーを特定するために利用できませんでした。
6. 事故機に取り付けられた交換用の AoA センサーは、以前の修理中に誤って調整されていました。この誤った調整は修理中に検出されませんでした。
7. 調査の結果、AoAセンサーの設置テストが適切に実施されたかどうかは確認できず、誤った校正も検出されませんでした。
8. 航空機の飛行および整備記録に、連続スティックシェイカーとランナウェイスタビライザーNNCの使用に関する記録がなかったため、ジャカルタの整備クルーも事故クルーも情報を入手できず、それぞれが適切な措置を講じることが困難になりました。
9. 多数の警報、MCAS の繰り返しの起動、および多数の ATC 通信に関連する注意散漫は、効果的に管理できませんでした。これは、状況の難しさ、および手動処理、NNC の実行、およびフライト クルーの通信のパフォーマンスが原因で、CRM の適用と作業負荷管理が効果的でなかったためです。これらのパフォーマンスは、以前にトレーニング中に特定されており、事故飛行中に再び発生しました。
報告書によると、飛行機のログブックから31ページが欠落していた。NTSCはライオン航空に対し、前回の飛行でパイロットが報告しなかった連続スティックシェーカーやトリム暴走などの機器の危険性の特定を含む安全管理システムのトレーニングの期間と内容を改善するよう勧告した。インドネシア民間航空局は、航空会社と整備組織への監督を改善するよう要請された。[148] [149]
余波
反応
潜在的な原因
737 MAX に使用されているCFM LEAPエンジンは、以前のボーイング 737 モデルのエンジンよりもバイパス比が高く、ナセルが大きいため、以前のモデルと比較して翼の前方と上方に配置する必要があります。これにより、空気力学の変化により、高 AoA での 航空機のピッチが不安定になります。
MCASは737 MAXシリーズのこの空力問題を緩和するために設計されており、AoAが高すぎる場合に自動的に機首を下げるよう機体に指示するが、機体に搭載された2つのAoAセンサーのうち、MCASは1つのセンサーからのデータしか読み取らない。[150]元ボーイング社のエンジニアは、乗務員が準備ができていない場合、センサーの単一障害点によってトリガーされた機首下げコマンドは設計上の欠陥であるとの意見を表明し、FAAは可能性のある欠陥の修正を評価し、パイロットの移行訓練が適切かどうかを調査している。 [151]飛行中に発生した機長側のAoAセンサーの故障により、MCASシステムが機体を継続的に機首下げに調整し、飛行機が墜落した。[152]
FAAの警告
11月7日、ライオンエア事故の調査で収集された予備情報に基づいて、米国FAAは、 AoAセンサーからの誤ったデータに関連する修正された運用制限と手順を各737 MAX航空機の航空機飛行マニュアル に挿入することを要求する緊急耐空性指令を発行し、 [153] [154]ボーイング737 MAX 8を運航するすべての航空会社に警告に従うよう要請した。[155]
2019年10月25日、NTSCによる最終報告書の発表後、FAAは、墜落の原因となったと疑われるAoAセンサーを修理したフロリダに拠点を置くXtra Aerospace LLCの修理認定を取り消した。[156]
パイロットの懸念
アメリカン航空とサウスウエスト航空のパイロットは、ボーイング737次世代型から737 MAXに乗り換える際、差異訓練中に致命的な墜落に関連するMCASについて知らされておらず、他の差異に関して訓練を受けていない可能性があると懸念していた。 [157] 2018年11月、Aviation Weekは737 MAXの運航乗務員の運用マニュアルを見直したが、MCASについては触れられていなかった。[158]アメリカン航空の連合パイロット協会とサウスウエスト航空パイロット協会も不意を突かれた。[159]ウォールストリートジャーナルは、ボーイングが「平均的なパイロットに情報が多すぎることを懸念し、コックピット乗務員に詳細を開示しないことに決めた」と報じた。[160]
11月15日、 61,000人のパイロットを代表する米国の航空パイロット協会は、FAAとNTSBに、パイロットが「潜在的かつ重大な航空システムの安全上の欠陥」に対処するすべての関連情報を確実に受け取るように要請した。 [161]協会のユナイテッド航空支部は、経営陣と同様に、737パイロットマニュアルには飛行制御動作を停止するための標準手順が含まれているためこれに反対し、ボーイングの安全警告速報とそれに続くFAAの耐空性指令に基づく「推測」として事故におけるMCASの影響を否定した。[162]
ボーイングの防衛
2018年11月19日の社内メッセージで、ボーイングのCEOであるデニス・ムイレンバーグは、フライトクルーのオペレーションマニュアルがMCASの関連機能を説明していると擁護した。[163] 11月20日、ボーイングは737 MAXの運航者と電話会議を行い、次世代モデルには搭載されていない新しいMCASの詳細を説明する予定だった。[164] 電話会議は後にキャンセルされ、より多くの質問を受け付けるために一連の地域電話会議に置き換えられた。[165]
2019年10月25日、NTSCによる最終調査報告書の発表後、ボーイング社の社長兼CEOであるデニス・ムイレンバーグ氏は次のように反応した。
「我々はKNKT（NTSC）の安全勧告に対処し、この事故で発生した飛行制御状況が二度と起こらないように737MAXの安全性を高める措置を講じています。安全はボーイングの全員にとって永続的な価値であり、乗客、顧客、そして航空機に搭乗する乗務員の安全は常に最優先事項です。我々はライオンエアとの長年にわたるパートナーシップを大切にしており、今後も引き続き協力していきたいと考えています。」[166]
2020年1月、ボーイングの従業員の間で新たに公開された無修正の内部メッセージによると、従業員らはライオンエアを罵倒し、ライオンの姉妹航空会社（マリンドエア）がすでに同機種を運航していることを理由に、2017年にボーイング737MAXのパイロットに追加のシミュレーター訓練を要求した同航空会社を軽蔑していたことが明らかになった。[167] [168]ライオンエアの共同創設者で元CEOで、現在はマレーシア駐在インドネシア大使を務めるルスディ・キラナ氏は、ボーイングが墜落事故の責任をライオンエアに負わせようとしているとみられるため、ライオンエアの未処理のボーイング機190機（定価で約220億ドル相当）の注文をキャンセルすることを検討した。[143]
法的措置
2018年12月31日、副操縦士の家族はボーイング社に対し過失を主張して訴訟を起こした。訴訟ではまた、機体のセンサーが不正確な飛行データを提供し、失速防止システムが不適切に作動したこと、またボーイング社がパイロットに状況に対処するための適切な指示を与えなかったことも主張した。[169]
2019年3月、被害者の家族は不正行為を報告し、ライオンエアが補償不足に対する法的救済を求める権利を放棄するよう圧力をかけたと述べた。[170] [171]
米国連邦航空局は、ライオンエアに欠陥のあるAoAセンサーを供給した会社であるエクストラエアロスペースの航空修理工場証明書を2019年10月に取り消しました。証明書の取り消しにより、エクストラエアロスペースは事実上廃業しました。[172]
2020年12月、シカゴの連邦判事は、トーマス・ジラルディ弁護士の資産を凍結した。「事故で亡くなった人々の遺族に支払われるべき顧客資金のうち少なくとも200万ドルを不正流用した」と判断した。[173] [174]彼は弁護士資格を剥奪され、230万ドルの資金を返還するよう命じられた。[175]
2度目の事故と座礁
2019年3月10日、エチオピア航空（登録番号ET-AVJ）が運航していた別の737 MAX 8がアディスアベバを離陸した直後に墜落し、搭乗していた157人全員が死亡した。これにより737 MAXの安全性に対する懸念がさらに高まり、世界中で737 MAX機が21か月間運航停止となった。[176]
ドラマ化
- この墜落事故はテレビシリーズ『メイデイ』の第21シーズンの「地上に残されたボーイングマックス8 」というエピソードでドラマ化され、第24シーズンの「致命的な指令」では回想として言及された。[177] [178]
- 2022年2月、Netflixはライオン・エア610便とエチオピア航空302便の墜落事故に関するドキュメンタリー『ダウンフォール：ボーイングに対する訴訟』をリリースした。 [179]
- この墜落事故については、2024年3月19日のハードランディングポッドキャスト第230話で詳しく取り上げられました。[180]
参照
- ボーイング737に関連する事故と事件の一覧
- インドネシアにおける航空事故および事件の一覧
- 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
- 少なくとも50人の死者を出した航空機事故および事件のリスト
- エチオピア航空302便
注記
- ^ JT はIATA の航空会社指定子であり、LNI はICAO の航空会社指定子です。[要出典]
- ^ ハルヴィノは、他のインドネシア人と同様に、名前が1つしかなかった[11] -インドネシア名を参照
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さらに読む
- ロビソン、ピーター（2021年）。『Flying Blind: The 737 MAX Tragedy and the Fall of Boeing』（ハードカバー）。ニューヨーク：ダブルデイ。ISBN 978-0385546492。
外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、ライオン・エア610便に関連するメディアがあります。
- インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）による航空事故調査報告書（2018年11月28日発表）
- インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）による航空事故調査最終報告書、2019年10月25日発表
- プレスリリース 2018年11月10日アーカイブWayback Machine – Lion Air
- ライオンエアJT610便に関するボーイングの声明 –ボーイング
- グランツ、ジェームズ、クレスウェル、ジュリー、カプラン、トーマス、ウィヒター、ザック（2019年2月3日）。「ライオン航空の墜落事故の背後には、パイロットを暗闇に置いた一連の決定があった」ニューヨークタイムズ。