生殖補助医療

生殖補助医療
生殖補助医療の一例である卵細胞質内精子注入法（ICSI）を描いたイラスト
その他の名前	美術
メッシュ	D027724
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生殖補助医療（ART ）には、主に不妊症に対処するために使用される医療処置が含まれます。この主題には、体外受精（IVF）、卵細胞質内精子注入法（ICSI）、配偶子または胚の凍結保存、および/または不妊治療薬の使用などの処置が含まれます。不妊症に対処するために使用される場合、ARTは不妊治療とも呼ばれます。ARTは主に生殖内分泌学および不妊症の分野に属します。ARTの一部の形式は、遺伝的目的で生殖能力のあるカップルに使用される場合があります（着床前遺伝子診断を参照）。ARTは代理出産の取り決めにも使用される場合がありますが、すべての代理出産の取り決めにARTが含まれるわけではありません。不妊症がある場合でも、必ずしもARTを最初に検討するオプションであるとは限りません。原因が軽度の障害であり、より一般的な治療法や、健康と生殖習慣の促進に基づく行動で解決できる場合があるためです。

ART では、性交のプロセスが省略され、卵母細胞の受精が実験室環境で起こります (つまり、体外受精)。^{[引用が必要]}

米国疾病予防管理センター（CDC）は、ARTを「卵子と精子の両方を扱うすべての不妊治療」と定義しています。一般的にARTの手順では、女性の卵巣から卵子を外科的に取り出し、実験室で精子と混合し、女性の体内に戻すか、別の女性に寄付します。CDCによると、「精子のみを扱う治療（子宮内または人工授精）や、卵子を採取する意図なく卵子の生産を刺激するためだけに女性が薬を服用する手順は含まれません。」^[1]

ヨーロッパではARTには人工授精は含まれず、卵母細胞を扱う処置のみが含まれます。^{[2] [3]}

世界保健機関（WHO）もARTをこのように定義しています。^[4]

排卵誘発は通常、無排卵または稀排卵を逆転させるために不妊治療薬によって卵胞の発育を刺激する意味で使用されます^{[5] [6] [7]}。これらの薬は8〜14日間注射で投与されます。医療従事者は、卵胞の成長と卵巣によるエストロゲン産生を評価するために、経膣超音波と血液検査を使用して卵子の発育を注意深く監視します。卵胞が適切なサイズに達し、卵子が十分に成熟すると、ホルモンhCGの注射によって排卵プロセスが開始されます。卵子の採取は、hCG注射後34〜36時間以内に行われるはずです。^{[引用が必要]}

体外受精は、男性と女性の配偶子（精子と卵子）を女性の体外で受精させる 技術です。

体外受精で通常使用される技術には以下のものがあります。

• 経膣卵子採取（OVR）は、小さな針を膣の奥から挿入し、超音波で卵胞まで誘導して卵子を含む液体を採取する処置です。
• 胚移植は、妊娠を確立する目的で 1 個または複数の胚を女性の子宮に移植するプロセスのステップです。

体外受精であまり一般的に使用されていない技術は次のとおりです。

• 補助的透明帯孵化法(AZH) は、胚を子宮に移植する直前に行われます。胚の孵化を助け、成長中の胚の着床プロセスを助けるために、卵子を囲む外層に小さな開口部が作られます。

• 

  卵細胞質内精子注入法(ICSI) は、精子数が非常に少ない、または以前の体外受精で受精が失敗した男性不妊症の場合に有効です。ICSI 手順では、マイクロニードルを使用して 1 個の精子を卵子の中心に慎重に注入します。ICSI では、卵子 1 個につき精子は 1 個だけです。ICSI を使用しない場合は、50,000 個から 100,000 個の精子が必要です。この方法は、ドナー精子を使用する場合にも使用されることがあります。
• 自己子宮内膜共培養は、以前の体外受精が失敗した患者や胚の質が悪い患者にとって、可能な治療法です。患者の受精卵は患者自身の子宮内膜の細胞層の上に置かれ、胚の発育にとってより自然な環境を作り出します。
• 受精卵卵管内移植（ZIFT）では、女性の卵巣から卵子が取り出され、実験室で受精させ、得られた受精卵を卵管に移植します。
• 細胞質移植は、ドナーの受精卵の内容物を精子とともに患者の不妊卵子に注入する技術です。
• 卵子提供者は、手術、化学療法、遺伝的原因により卵子がない女性、または卵子の質が悪い、以前に体外受精が成功しなかった、または高齢出産の女性にとっての資源です。卵子提供プロセスでは、卵子が提供者の卵巣から採取され、研究室で受容者のパートナーの精子と受精され、その結果生じた健康な胚が受容者の子宮に戻されます。
• 男性パートナーが精子を生成しない、または遺伝性疾患を患っている場合、あるいは治療を受ける女性に男性パートナーがいない場合、精子提供は体外受精処置で使用される精子の供給源となることがあります。
• 着床前遺伝子診断(PGD) では、蛍光 in situ ハイブリダイゼーション (FISH) や比較ゲノムハイブリダイゼーション (CGH) などの遺伝子スクリーニング メカニズムを使用して、遺伝的に異常な胚を特定し、健康な結果を改善します。
• 胚分割は双子妊娠に利用でき、利用可能な胚の数を増やすことができる。^[8]

着床前遺伝子診断手順は、着床前の胚に対して（胚プロファイリングの一形態として）実施される場合があり、受精前の卵母細胞に対して実施される場合もあります。PGDは出生前診断と同様の方法と考えられています。PGDはART手順の補助であり、評価用の卵母細胞または胚を採取するために体外受精が必要です。胚は通常、割球または胚盤胞の生検によって得られます。後者の技術は胚への有害性が低いことが証明されているため、発育の5日目または6日目頃に生検を行うことをお勧めします。^[9]性選択は、X染色体に関連する疾患の場合に、子孫の性別を制御して望ましい性別を達成しようとする試みです。これは、胚の着床前と着床後の両方、および出生時にいくつかの方法で実行できます。着床前技術にはPGDだけでなく、精子選別も含まれます。^[要出典]

その他の生殖補助技術には以下のものがあります。

• ミトコンドリア補充療法（MRT、ミトコンドリア提供とも呼ばれる）は、病気を予防または改善するために、1つまたは複数の細胞のミトコンドリアを置き換える治療法です。MRTは、将来の赤ちゃんのミトコンドリアDNAの一部または全部を第三者から提供する特別な形態の体外受精として始まりました。この技術は、母親がミトコンドリア疾患の遺伝子を持っている場合に使用されます。この治療法は英国で承認されています。^{[10] [11] [12]}
• 配偶子卵管内移植（GIFT）では、経膣卵子採取後に腹腔鏡を使用して精子と卵子の混合物を女性の卵管に直接移植します。
• 生殖手術、例えば卵管閉塞や精管閉塞の治療、または逆精管切除による精管切除の解除。外科的精子回収（SSR）では、生殖泌尿器科医が短時間の外来手術で精管、精巣上体、または精巣から直接精子を採取します。
• 凍結保存により、卵子、精子、生殖組織を後の体外受精のために保存することができます。

体外受精で生まれた赤ちゃんの大半は先天異常がない。^[13] しかし、いくつかの研究では、生殖補助医療は先天異常のリスク増加と関連していることが示唆されている。^{[14] [15]} 人工生殖技術はより利用しやすくなってきている。初期の研究では、母親と赤ちゃんの両方に医学的合併症のリスク増加の可能性があることが示唆されている。これらの中には、低出生体重、胎盤機能不全、染色体異常、早産、妊娠糖尿病、子癇前症などがある（エイケンとブロッケルズビー）。^[16]

^{全米最大規模の}研究では、州全体の出生異常登録データを使用して、 体外受精で妊娠した子どもの6.2%に重大な欠陥があったのに対し、母親の年齢やその他の要因を一致させた自然妊娠の子どもでは4.4%に重大な欠陥があった（オッズ比1.3、95%信頼区間1.00～1.67）。^{[13] ARTには}異所性妊娠（子宮内妊娠と子宮外妊娠の同時発生）のリスクがある。^[18] 主なリスクは以下のとおりである。

• 遺伝性疾患
• 低出生体重。^{[19]体外受精および顕微授精では、}エネルギー代謝におけるタンパク質、フェリチン軽鎖およびATP5A1の発現低下がリスク因子となる。^[20]
• 早産。低出生体重と早産は、視覚障害や脳性麻痺など多くの健康問題と強く関連しています。体外受精後に生まれた子供は、脳性麻痺になる可能性が約2倍です。^[21]

精子提供は例外で、一般人口と比較して出生異常率がほぼ 5 分の 1 です。これは、精子バンクが精子数の多い人だけを受け入れるためだと考えられます。

マウスの生殖細胞における自然発生的な点突然変異の頻度は、通常、同じ個体の体細胞における頻度の 5 ～ 10 倍低い。 ^[22]生殖細胞 におけるこの低頻度は、次世代における点突然変異の頻度が低い胚につながる。自然妊娠胎児と人工授精胎児の間で、突然変異の頻度や範囲に有意な差は認められなかった。^[22] これは、遺伝的完全性の維持に関して、人工授精が安全であることを示唆している。^[22]

現在のデータでは、ARTを使用する女性における産後うつ病のリスク増加はほとんどないか、全くないことが示されている。^[23]

研究結果によると、ARTは女性と男性の両方の性的健康に悪影響を及ぼす可能性があることが示されています。^[24]

卵巣刺激や体外受精などの生殖補助医療の使用は、子孫の小児がんの全体的なリスクの増加と関連しており、これは母親または父親の不妊症または低受精症を引き起こした同じ元の病気または状態によって引き起こされる可能性がある。^[25]

とはいえ、ジャック・バラヤらによる画期的な論文では、ART後に生まれた乳児は自然妊娠後に生まれた乳児と同様の神経発達を示すことが判明した。^[26]

ARTは母親にリスクをもたらす可能性もある。米国の大規模データベース研究では、106,000件の人工授精妊娠と3,400万件の自然妊娠妊娠の妊娠結果を比較した。その結果、人工授精妊娠は急性腎障害や不整脈などの心血管疾患のリスク増加と関連していることが判明した。人工授精妊娠は帝王切開や早産のリスク増加とも関連していた。^{[27] [28]}

理論上、ART は、特定の配偶子または胚の提供技術を使用することで、重度の病状または子宮の欠如を除き、ほぼすべての生殖問題を解決できます。ただし、これはすべての女性が補助生殖技術で治療できる、または治療を受けたすべての女性が妊娠できるという意味ではありません。

1992年の不妊治療クリニック成功率および認定法により、CDCは米国の不妊治療クリニックにおけるARTの年間成功率を公表することが義務付けられました。^[29]米国で実施された生殖補助医療処置は過去10年間で2倍以上に増加し、2006年には14万件の処置が行われ、^[30] 5万5千人の出産につながりました。^[30]

オーストラリアでは、2000年代後半の出生の3.1％がARTの結果である。^[31]

不妊治療を中止する最も一般的な理由は、治療の延期（39％）、身体的・精神的負担（19％）、精神的負担（14％）、身体的負担（6.32％）、人間関係や個人的問題（17％）、個人的な理由（9％）、人間関係の問題（9％）、治療拒否（13％）、組織的（12％）およびクリニック（8％）の問題であると推定されています。^[32]

多くのアメリカ人は不妊治療の検査や治療に保険が適用できません。多くの州が保険適用を義務化し始めており、保険適用が完全な州では保険適用率が278%高くなっています。^[33]

不妊症の診断をカバーする健康保険会社もありますが、診断後は治療費がカバーされないことがよくあります。^[要出典]

2023 年時点の米国における治療/診断費用の概算（インフレ考慮後）（米ドル）:

• 初期検査：子宮鏡検査、子宮卵管造影検査、血液検査約3,100ドル^{[引用が必要]}
• ソノヒステログラム（SHG） ~ $940–$1,600 ^{[引用が必要]}
• クロミフェンクエン酸塩サイクル ~ $310–$780 ^[要出典]
• 体外受精サイクル ~ $15,600–$46,800 ^{[引用が必要]}
• 代理母による出産（取り決めによる）

コストを見る別の方法は、妊娠を確立するための予想コストを決定することです。したがって、クロミフェン治療で妊娠を確立できる可能性が 8% あり、コストが 780 ドルの場合、妊娠を確立するための予想コストは 9,400 ドルです。一方、体外受精サイクル (サイクルの妊娠率 40%) の場合、対応する予想コストは 46,800 ドル (18,700 ドル × 40%) です。^{[引用が必要]}

社会全体で見ると、体外受精の費用は、受精した人間の将来の雇用による税金によって平均700％が回収される。^[34]

欧州生殖・胎芽学会（ESHRE）によると、ヨーロッパでは2015年に157,500人の子供が生殖補助医療によって誕生した。 ^[35]しかし、旧大陸全体では法律に大きな違いがある。欧州指令は人間の組織や細胞の使用に関する基準を定めているが、^{[37] ARTに関するすべての倫理的および法的問題は}EU加盟国の権限のままである。

ヨーロッパでは、ARTの利用可能性に関する法的基準は国によって多少異なります。^[39] 11か国ではすべての女性が恩恵を受けることができますが、他の8か国では異性愛のカップルのみが対象、7か国では独身女性のみが対象、2か国（オーストリアとドイツ）ではレズビアンのカップルのみが対象です。 スペインは、1977年に最初の精子バンクが開設され、ヨーロッパで初めてARTをすべての女性に開放した国でした。フランスでは、2019年からすべての女性にARTの権利が与えられています。過去15年間で、法律は急速に進化しました。たとえば、ポルトガルは2006年にフランスと非常によく似た条件でARTを利用できるようにし、2016年にレズビアンのカップルと独身女性が恩恵を受けられるように法律を改正しました。イタリアは2004年にヨーロッパで最も厳しい法律を採用することで、不確かな法的状況を明確にしました。ARTは結婚しているかどうかに関係なく異性愛のカップルのみが利用でき、精子提供は禁止されています。

現在、21か国がART治療に対して部分的な公的資金提供を行っている。提供していない他の7か国は、アイルランド、キプロス、エストニア、ラトビア、ルクセンブルク、マルタ、ルーマニアである。ただし、こうした補助金には条件がある。ベルギーでは、体外受精プロセスの各サイクルごとに1,073ユーロの固定支払いが行われる。女性は43歳未満でなければならず、ARTを6サイクル以上行うことはできない。移植可能な胚の数にも制限があり、年齢と完了したサイクル数によって異なる。フランスでは、ARTは43歳までの女性に対して国民健康保険により全額補助され、体外受精は4回まで、人工授精は6回までという制限がある。 ドイツは2004年に公的資金の条件を厳しくしたため、ARTサイクルの実施回数は2003年の10万2000回以上から翌年には5万7000回未満にまで激減した。それ以降、この数字は安定している。

17カ国では、ARTの利用を女性の年齢によって制限している。10カ国では、40歳（フィンランド、オランダ）から50歳（スペイン、ギリシャ、エストニアを含む）までの年齢上限を設けている。1994年以来、フランスは「自然な生殖年齢」というやや曖昧な概念を使用している数カ国（ドイツ、スペイン、英国を含む）のうちの1つである。2017年、フランスの生物医学庁の運営委員会は、ARTを使用する女性の年齢制限を43歳と定めた。10カ国ではARTに年齢制限がなく、オーストリア、ハンガリー、イタリア、ポーランドが含まれる。

ヨーロッパのほとんどの国では、第三者による配偶子の提供が認められている。しかし、精子か卵子かによって状況は異なる。精子の提供はEU加盟国20カ国で認められており、そのうち11カ国では匿名が認められている。卵子の提供は17カ国で可能で、そのうち8カ国では匿名が条件となっている。4月12日、欧州評議会は匿名の廃止を促す勧告を採択した。^[40]英国では、匿名の精子提供は2005年に終了しており、子どもは成人すると提供者の身元を知ることができる。フランスでは、精子または胚の匿名提供の原則は2011年の生命倫理法で維持されているが、議論中の新しい法案によって状況が変わる可能性がある。^[41]

英国では、すべての患者は国民保健サービス(NHS) によって無料で提供される予備検査を受ける権利があります。しかし、NHS では治療が広く受けられるわけではなく、長い待機リストが存在する場合があります。そのため、多くの患者は NHS 内で即時治療を受けるために料金を支払うか、民間のクリニックに助けを求めます。

2013年、英国国立医療技術評価機構（NICE）は、イングランドとウェールズのNHSで誰が体外受精治療を受けられるべきかについての新しいガイドラインを発表しました。^[42]

ガイドラインでは、40歳から42歳の女性は、これまで体外受精治療を受けたことがなく、卵巣予備能が低い証拠がなく（卵巣内の卵子の数が少ない、または質が低い状態）、この年齢での体外受精と妊娠のさらなる影響について説明されている場合、NHSで1サイクルの体外受精を受けることが勧められるとしている。しかし、検査の結果、妊娠を助ける可能性のある唯一の治療法が体外受精であることがわかった場合、女性はすぐに体外受精を受けるよう勧められるべきだ。

この方針は、地元の臨床委員会グループによって頻繁に修正されるが、これは、患者はNHSで使用するためにNICEによって推奨された医薬品や治療を受ける権利を有すると規定しているイングランドのNHS憲章にかなり露骨に違反している。例えば、チェシャー、マージーサイド、ウェストランカシャー臨床委員会グループは、追加条件を主張している。^[43]

• 治療を受ける人は40歳の誕生日前に治療を開始している必要があります。
• 治療を受ける人の BMI は 19 ～ 29 である必要があります。
• どちらのパートナーも、現在の関係または過去の関係から生まれた生存している子供がいないこと。これには実子だけでなく養子も含まれます。
• 不妊症は、どちらかのパートナーの不妊手術が直接の原因となってはなりません（不妊手術が他の医学的問題の結果として起こる場合はこれに含まれません）。不妊手術の取り消し手術を受けたカップルは、治療を受けることができません。

オンタリオ州では、一部の治療はOHIP （公的医療保険）でカバーされますが、他の治療はカバーされません。両側卵管閉塞のある40歳未満の女性は治療費がカバーされますが、検査費（約3,000～4,000カナダドル）を支払う必要があります。他の州ではカバー範囲が異なります。他のほとんどの患者は治療費を自分で支払う必要があります。^[44]

イスラエル国民全員に義務付けられているイスラエルの国民健康保険は、ほぼすべての不妊治療をカバーしている。独身女性やレズビアンカップルを含むすべてのイスラエル女性に対して、体外受精の費用は2人の子供を出産するまで全額補助される。代理出産を目的とした胚移植もカバーされている。^[45]

2009年1月27日、連邦憲法裁判所は、健康保険会社が体外受精の費用の50％しか負担しなくてよいのは違憲であるとの判決を下した。^[46] 2012年3月2日、連邦参事会は、連邦政府が費用の25％を補助することを規定するいくつかの連邦州の法案を承認した。したがって、カップルが負担する費用の割合はわずか25％に下がることになる。^{[47] 2017年7月以降、ドイツ議会が}ドイツでの同性婚を認可したように、結婚したレズビアンカップルにも生殖補助技術が認可されている。

2020年7月、フランス議会はレズビアンカップルや独身女性にも生殖補助医療を認めた。^{[48] [49]}

キューバの情報源によれば、同国では生殖補助医療は完全に合法かつ無料である。^{[50] [51]}

インド政府はARTの実施を規制するため、代理出産（規制）法2021および生殖補助技術（規制）法2021を公布した^[52]。それ以前は、インド政府保健家族福祉省が2005年に発行した「インドにおけるARTクリニックの認定、監督、規制に関する国家ガイドライン」がこの分野を規制していた。^[53]インドの法律では、未成年の独身女性がARTを通じて子供を持つ権利が認められている。^[54]

カップルによっては、予後が非常に悪いにもかかわらず治療を中止することが難しく、治療が無駄になる場合があります。これにより、ART提供者は治療を継続するか拒否するかという難しい決断を迫られる可能性があります。^[55]

一部の生殖補助技術は、母親と子供の両方に有害となる可能性があり、心理的および/または身体的な健康リスクをもたらし、これらの治療の継続的な使用に影響を及ぼす可能性があります。

イスラエルでは、体外受精の過程でリサイクルされた実験材料を含むARTの使用を支持する研究があり、女性がこれらの複雑な感情の一部を乗り越えるのを助けています。^{[56] [57] [58] [59]}

生殖補助医療技術は何十年も前から存在していたにもかかわらず、生殖補助医療に伴う感情的な葛藤を描いた映画やその他のフィクションは、2000年代後半に急増しました。^[60] ARTがより利用されるようになるにつれて、何らかの形で個人的な経験を通じてARTに共感できる人の数が増えています。^[60]

具体的な例については、代理出産、精子提供、不妊治療クリニックなど、個々のサブ記事のフィクションのセクションを参照してください。

さらに、スペキュレイティブ・フィクションにおける生殖と妊娠は、何十年も前から存在しています。

1978年7月25日、ルイーズ・ブラウンが誕生。これは体外受精治療後に成功した最初の出産であった。処置はイギリス、オールダムのロイトンにあるカーショウズ・コテージ病院（現在はカーショウズ・ホスピス）で行われた。パトリック・ステプトー（婦人科医）とロバート・エドワーズ（生理学者）は協力して体外受精技術を開発した。^[61]ステプトーは卵子抽出の新しい方法を発表し、エドワーズは研究室で卵子を受精させる方法を実行していた。ロバート・G・エドワーズは2010年にノーベル生理学・医学賞を受賞したが、ステプトーは受賞しなかった。ノーベル賞は死後に授与されないためである。^[62]

ICSI（卵細胞質内精子注入法）による最初の出産成功は1992年1月14日に行われました。この技術はブリュッセル自由大学生殖医療センターのジャンピエロ・D・パレルモによって開発されました。実際には、精子が細胞質内に注入されたときの間違いによって発見されました。^[63]

ウィキメディア・コモンズには、生殖補助技術に関連するメディアがあります。

• 人工子宮
• 人工授精
• 不妊治療詐欺
• 人間のクローン
• 卵子バンク
• 精子バンク
• 精子提供
• 自然妊娠、生殖補助医療を受けた後に補助なしで妊娠すること
• 卵子提供
• ラルフ・L・ブリンスター
• ARTに対する宗教的反応
• 胚芽選択のリポジトリ

 この記事には、フリーコンテンツ作品からのテキストが組み込まれています。CC BY 4.0 ライセンス。テキストは、How does assisted reproductive technology work in Europe?、Orlane Jézéquélou/Alternatives Economiques、EDJNet から引用しました。

• 疾病管理予防センター（CDC）、生殖補助技術