精管再建術

精管再建術とは、精管切除術によって切断された男性生殖器系を再接続する外科手術のことです。精管再建術では、精管吻合術（精管同士の接続）と精巣上体吻合術（精巣上体と精管の接続）の2つの方法があります。精管切除術は永久的な避妊法と考えられていますが、顕微鏡手術の進歩により、精管再建術の成功率は向上しています。これらの手術は依然として高度な技術を要し、精管切除術前の状態を完全に回復できるとは限りません。^{[ 1 ]}

生殖補助医療は、女性パートナーには体外受精（IVF）と呼ばれる体外受精技術を、男性パートナーには精子採取技術を用いて、家族形成を支援するものです。この技術は、卵細胞質内精子注入法（ICSI）を含め、1992年から利用可能となり、その後まもなく精管切除術の再建手術の代替手段としても利用できるようになりました。この代替手段については、精管切除術の再建手術に関する相談の際に、カップルと話し合うべきです。

体外受精（IVF）のための精子採取法には、経皮的精巣上体精子吸引法（PESA法）、精巣精子採取法（TESE法）、および開放精巣生検法がある。PESA法における針吸引は必ず精巣上体管に損傷を与え、TESE法は精巣内精巣網を損傷する可能性がある。どちらの方法も、精管再建術の成功率を低下させる可能性がある。一方、ほとんどの場合、精管再建術によって精液中の精子が回復するため、IVFに伴う精子採取法の必要性は減少する。

発表された研究では、家族形成の2つの全く異なるアプローチである体外受精-顕微授精と精管再建術のどちらを選択するかを決める際に、カップルにとって最も重要な問題を特定しようと試みています。この研究は一般的に、費用対効果分析または費用便益分析^{[ 14 ]}、意思決定分析^{[ 15 ] 、およびマルコフモデル[ 16 ]}の形で行われてきました。このような状況にあるカップルに対して無作為化盲検前向き試験を実施することは困難であるため、分析モデルは、結果に最も影響を与える変数を明らかにするのに役立ちます。この研究から、精管再建術は、(a)女性パートナーが生殖的に健康であり、(b)外科医が良好な精管再建術の結果を達成できる場合に、家族を築くための最も費用対効果の高い方法になり得ることが観察されています。外科医が精管再建術後に高い「開通率」（射精液中の動く精子）を達成できる場合、精管再建術は体外受精-顕微授精と競争力があります。^{[ 15 ]}高齢出産（女性パートナーが 38 歳以上と定義）のカップルの場合、症例シリーズでは、精管再建術による妊娠率は IVF-ICSI と同等であることが報告されています。^{[ 17 ]}再建手術後の妊娠率の問題をより深く調査するためにマルコフモデルを適用したところ、女性の生殖健康は、（a）精管切除時の年齢、（b）男性の年齢、または（c）精管再建術の開通率よりもはるかに重要であることが明らかになりました。最終的に、精管再建術を受けるかどうかの決定は、各カップルにとって個人的なものです。

精管再建手術を検討している患者は全員、手術前にスクリーニング検査を受け、現在の妊娠能力についてできる限り多くの情報を得るべきです。この検査で、患者は精管再建手術の適応となるかどうか、また手術が自分にとって適切かどうかを判断することができます。この検査で話し合うべき事項は以下のとおりです。

• 女性パートナーの過去の妊娠歴
• 男性の病歴および手術歴
• 精管切除術中または術後の合併症
• 女性パートナーの年齢、月経周期、妊娠能力
• 男性生殖器系の解剖学的構造を評価するための簡単な身体検査
• 精管再建手術の概要、その性質、利点とリスク、および合併症について
• 精管切除術の再建手術の代替手段
• 精管再建手術時の精子凍結
• 手術、成功率、回復に関する質問
• 精子産生が正常かどうかをより正確に判断するために、特定の症例においてテストステロンやFSHなどのホルモンを分析する。

手術直前に、患者にとって以下の情報が重要です。

• 精管再建手術の前夜は通常通り食事を摂ってください。ただし、手術当日の朝は麻酔科医の指示に従ってください。特に指示がない場合は、手術当日の午前0時以降と手術当日の朝は、飲食を一切控えてください。
• 精管再建手術の少なくとも10日前からは、アスピリンやイブプロフェン（アドビル、モトリン、アリーブなど）を含む薬の服用を中止してください。これらの薬には、血小板機能を低下させ、血液凝固能力を低下させる副作用があるためです。
• 精管再建手術後は、自宅またはホテルまで車で送迎される準備をしておいてください。

処置後、患者は以下のことを行う必要があります。

• 48時間後にアスレチックサポーターの内側の包帯を外し、陰嚢サポーターは1週間装着してください。包帯を外したらシャワーを浴びてください。
• 最初の4週間は常にアスレチックサポーターを着用してください。
• 精管再建手術の翌晩と翌日の24時間は、陰嚢に頻繁に氷嚢（または冷凍エンドウ豆、どのメーカーのものでも可）を当てて腫れを軽減してください。
• 処方された鎮痛剤は指示通りに服用してください。
• 帰宅またはホテルに戻ったら、通常のバランスの取れた食事を再開してください。水分を十分に摂取してください。
• 通常の軽い運動は、48時間後、または体調が良くなった時点で再開できます。不快感を感じるような運動は、当面の間中止してください。ジョギングやウェイトリフティングなどの激しい運動は、手術内容にもよりますが、2～4週間後に再開できます。
• 手術内容や執刀医の指示によっては、術後4週間は性行為を控えてください。
• 術後6～12週間後に精液検査を行い、その結果に応じて、約6ヶ月間、または精液の質が安定するまで、毎月精液検査を行うよう求められる場合があります。
• 精管再建手術後、不快感を感じることがあります。医師の診察を必要としない症状としては、以下のものがあります。（a）陰嚢の皮膚と陰茎の付け根に軽いあざや変色が見られる。これは1週間ほどで消えます。（b）陰嚢の腫れが軽度（グレープフルーツ大が大きすぎる程度）。（c）再建手術後数日間、切開部から少量の薄く透明なピンク色の液体が排出されることがあります。患部を清潔で乾燥した状態に保てば、排出は止まります。
• 全身麻酔を受けた場合、喉の痛み、吐き気、便秘、全身の痛みなどが起こることがあります。これらの症状は48時間以内に治まるはずです。
• 次のような症状が見られる場合は、医療機関に連絡してください。(a) 発熱、切開部の温かさ、腫れ、赤み、痛み、膿の排出などから疑われる創傷感染。治療には抗生物質が必要です。(b) 皮膚の著しい変色（黒と青）と、出血による陰嚢の継続的な膨張から疑われる陰嚢血腫。これにより、ズキズキとした痛みと創部の膨らみが生じることがあります。72 時間経過しても陰嚢の痛みがひどくなり、膨張が続く場合は、排液が必要になる場合があります。

精子は男性の性腺である精巣で生成されます。そこから精子は管（輸出細管）を通って精巣を出て、「貯蔵場所」である精巣上体に入ります。精巣上体は、長さ18フィート（5.5メートル）の、きつく巻かれた細い管で、その中で精子は運動能力、遊泳能力、そして卵子を受精させる能力を獲得するまで成熟します。精巣精子は自然には卵子を受精させることはできません（ただし、実験室で卵子に直接注入すれば受精させることは可能です）。受精能力は精巣上体での数か月にわたる貯蔵期間を経てゆっくりと発達するからです。精巣上体から、精管と呼ばれる長さ14インチ、厚さ3ミリの筋肉質の管が精子を陰茎の根元近くの尿道まで運びます。そして、射精時に尿道が精子を陰茎を通して体外に排出します。精管切除術は、精管内の精子の流れを遮断します。精管切除後も精巣は精子を作り続けますが、精子の排出口が塞がれているため、精子は死滅し、最終的には体内に再吸収されます。  

精管切除後、時間の経過とともに精巣上体の繊細な管に問題が生じる可能性があります。^{[ 6 ]} 精管切除後時間が長くなるほど、精管切除後の「逆圧」が大きくなります。この「逆圧」により、精管系で最も弱い部分である繊細な精巣上体管に「破裂」が生じる可能性があります。破裂は症状を引き起こす場合と引き起こさない場合がありますが、おそらく精巣上体管に瘢痕を残し、2番目の地点で精子の流れを遮断します。要約すると、精管切除を受けた男性は、時間の経過とともに生殖器系のより深い部分に2番目の閉塞が生じ、精管切除の再建がより困難になる可能性があります。精管再建中にこの問題を検出して修正するスキルを持つことが、熟練した外科医の本質です。外科医が、より深い閉塞がないか確認せずに、単に新鮮になった精管の両端を再接続した場合、精子を含む液体が接続部まで流れないため、手術は失敗する可能性があります。この場合、2つ目の閉塞部より手前の精巣上体と精管を接続して、両方の閉塞部を迂回し、射精液 中に精子が尿道に戻れるようにする必要があります。精巣上体管は精管（直径3mm、10倍）よりもはるかに小さい（直径0.3mm）ため 、精巣上体手術は、単純な精管同士の接続よりもはるかに複雑で精密な手術となります。

精管切除は世界中で一般的な避妊法であり、推定4,000万～6,000万人がこの手術を受け、カップルの5～10%が避妊法として選択している。^{[ 18 ]}米国では、男性の約2%が後に精管再建手術を受ける。^{[ 19 ]}しかし、精管再建手術について問い合わせる男性の数は3%から8%とかなり多く^{[ 16 ]}、手術費用の高さと妊娠成功率（「開通率」とは対照的に）が約55%しかないことが多くの男性の「躊躇」につながっている。^{[ 20 ]}男性の90%は手術を受けたことに満足している。^{[ 21 ]}

男性が精管再建手術を希望する理由はいくつかありますが、その中には、関係の破綻や離婚後に新しいパートナーと家族を持ちたい、元の妻やパートナーが亡くなり、その後再婚して子供が欲しい、子供（または複数の子供、例えば交通事故）が予期せず亡くなった、あるいは長年連れ添ったカップルが、経済状況の改善や既存の子供が就学年齢に達したり家を出たりするなどの状況により、しばらくして考えが変わった、といったものがあります。^{[ 22 ]}患者は、関係の破綻や（パートナーや子供の）死といった状況が自分たちの状況に影響を与えるとは予想していなかったとよく言います。また、精管再建手術は、精管切除後疼痛症候群を緩和するために行われることも少数あります。

英国では、70歳未満の男性の16%が精管切除手術を受けており、再婚が全結婚の40%を占めていることから、新しい関係に陥り、精管切除手術を受けたことを後悔している男性がかなりの割合で存在する。^{[ 22 ]}長寿化と相まって、離婚率と再婚率が近年の精管切除手術の再建手術や再建手術に関する問い合わせの増加を促していると考えられている。^{[ 22 ]}

精管切除術の再建における技術的進歩は、過去 100 年間の顕微鏡手術の進歩を反映している。顕微鏡手術は、1910 年にスウェーデンのカール・ニーレンによって中耳手術で初めて行われたが、 ^{[ 23 ]}戦争で負傷した兵士の微小血管再建における成功に刺激されて、20 世紀に最も急速に発展した。最初の顕微鏡手術による精管切除術の再建は、1971 年にアール・オーウェンによって行われた。 ^{[ 24 ]}

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