急性腎障害

急性腎障害
その他の名前	急性腎不全（ARF）、急性腎不全（AKF）
病理学的腎臓標本では、皮質が著しく青白く、残存する髄質組織の暗い部分と対照的である。患者は急性腎障害で死亡した。
専門	腎臓学、泌尿器学

急性腎障害（AKI）は、以前は急性腎不全（ARF）と呼ばれていましたが、^{[1] [2]} 7日以内に発症する腎機能の急激な低下であり、 ^[3]血清クレアチニン値の上昇または尿量の減少、またはその両方として現れます。^[4]

AKIの原因は、腎前性（腎臓への血流減少による）、腎内因性（腎臓自体の損傷による）、腎後性（尿流の閉塞による）に分類されます。^[5] AKIの腎前性の原因には、敗血症、脱水、過度の失血、心原性ショック、心不全、肝硬変、ACE阻害薬やNSAIDsなどの特定の薬剤が含まれます。^[5] AKIの腎内因性の原因には、糸球体腎炎、ループス腎炎、急性尿細管壊死、特定の抗生物質、化学療法剤が含まれます。^{[5] AKIの腎後性の原因には、}腎結石、膀胱癌、神経因性膀胱、前立腺肥大、尿道狭窄、抗コリン薬などの特定の薬剤が含まれます。^[5]

AKIの診断は、患者の徴候と症状、血清クレアチニンの検査、尿量の測定に基づいて行われます。その他の検査には、尿顕微鏡検査や尿電解質検査などがあります。腎後性の原因が疑われる場合は、腎超音波検査を行うことができます。腎生検は、内因性腎AKIが疑われ、原因が不明な場合に行われます。^[5]

AKIは入院患者の10～15％に見られ、集中治療室（ICU）に入院した患者の50％以上に見られます。^{[4] AKIは、}代謝性アシドーシス、高カリウム血症、尿毒症、体液バランスの変化、他の臓器系への影響、死亡など、多くの合併症を引き起こす可能性があります。AKIを経験した人は、将来的に慢性腎臓病を発症するリスクが高くなります。 ^{[4]管理には、根本的な原因の治療と}腎代替療法などの支持療法が含まれます。

臨床所見は、多くの場合、根本的な原因によって左右されます。急性腎障害のさまざまな症状は、この疾患に伴う腎機能のさまざまな障害によって生じます。血流中の尿素やその他の窒素含有物質の蓄積は、疲労、食欲不振、頭痛、吐き気、嘔吐などの多くの症状を引き起こします。^[6]カリウム濃度の著しい上昇は不整脈につながる可能性があり、重篤で生命を脅かす可能性があります。 ^[7]血圧は高くても低くても正常でも、体液バランスが影響を受けることがよくあります。 ^[8]

腎臓の血管の凝固や腎臓の炎症などの一部の病状では、脇腹の痛みが生じることがあります。これは、腎臓を囲む線維組織の被膜が伸びた結果生じます。^[9]腎障害が脱水症によるものであれば、身体検査で喉の渇きや体液減少の証拠がみられることがあります。^[9]身体検査では、間質性腎炎（または血管炎）の発疹や閉塞性腎症の触知可能な膀胱など、腎臓の問題の根本的な原因に関する他の手がかりが得られることもあります。^[9]

AKI の腎前性原因（「腎前性高窒素血症」）は、腎臓への有効血流を減少させ、糸球体濾過率（GFR）の低下を引き起こす原因です。片方の腎臓でも正常な腎機能を十分に発揮できるため、両方の腎臓が影響を受ける必要があります。腎前性 AKI の顕著な原因には、血液量の低下（例：脱水）、低血圧、心不全（心腎症候群につながる）、肝硬変に伴う肝腎症候群、腎臓に血液を供給する血管の局所的変化（例：NSAID による輸入細動脈の血管収縮）などがあります。後者には、腎臓に血液を供給する腎動脈が狭くなる腎動脈狭窄や、腎臓から血液を排出する腎静脈に血栓が形成される腎静脈血栓症などがあります。 ^{[10] : 26-27}

内因性AKIとは、腎臓自体に直接ダメージを与える疾患プロセスを指します。内因性AKIは、糸球体、尿細管、間質など、腎臓の構造の1つまたは複数が原因である可能性があります。それぞれの一般的な原因は、それぞれ糸球体腎炎、急性尿細管壊死（ATN）、急性間質性腎炎（AIN）です。内因性AKIの他の原因は、横紋筋融解症と腫瘍崩壊症候群です。^[11]カルシニューリン阻害剤（例：タクロリムス）などの特定の薬剤クラスも、腎臓の尿細管細胞に直接ダメージを与え、内因性AKIの一種を引き起こす可能性があります。^[12]

腎後性AKI は、腎臓の下流の病状によって引き起こされる急性腎障害を指し、尿路閉塞の結果として最も頻繁に発生します。これは、良性前立腺肥大症、腎結石、尿道カテーテルの閉塞、膀胱結石、または膀胱、尿管、前立腺の癌に関連している可能性があります。

2012年にKDIGOによって導入された^[13] AKIの診断には特定の基準が存在します。

次のいずれかに該当する場合、AKI と診断されます。

• 48時間以内にSCrが0.3 mg/dl以上（26.5 μmol/L以上）増加した場合、または
• 過去7日以内にSCrがベースラインの1.5倍以上に増加した場合、または
• 尿量が6時間で0.5mL/kg/h未満。

急性透析品質イニシアチブ（ADQI）グループによって提案されたRIFLE基準は、急性腎障害の重症度を評価するのに役立ちます。頭字語RIFLEは、AKIで見られる進行性腎障害の範囲を定義するために使用されます：[ 14 ^{] [15]}

• リスク: 血清クレアチニンが 1.5 倍に増加するか、糸球体濾過率 (GFR) が 25% 減少するか、または 6 時間にわたって尿量が 1 時間あたり 0.5 mL/kg 未満になる。
• 障害: 血清クレアチニンが 2 倍に増加するか、GFR が 50% 減少するか、または 12 時間にわたって尿量が 1 時間あたり 0.5 mL/kg 未満になります。
• 失敗: 血清クレアチニンが 3 倍に増加するか、GFR が 75% 減少するか、24 時間にわたって尿量が 1 時間あたり 0.3 mL/kg 未満になるか、12 時間にわたって尿が出ない (無尿)。
• 喪失: 4 週間以上にわたる腎機能の完全な喪失 (例: 腎代替療法の必要性)。
• 末期腎疾患：3 か月以上腎機能が完全に失われた状態（例：腎代替療法が必要）。

腎機能の低下は、尿量の測定可能な減少によって示される場合があります。多くの場合、腎臓によって通常排出される物質、尿素とクレアチニンの血液検査に基づいて診断されます。さらに、BUNとクレアチニンの比率は、腎障害の評価に使用されます。両方の検査には欠点があります。たとえば、両方の腎臓が機能を停止した場合でも、クレアチニン値が上昇するのに約24時間かかります。いくつかの代替マーカーが提案されています（NGAL、HAVCR1、IL18、シスタチンCなど）が、2018年時点では、腎機能のマーカーとしてクレアチニンに代わるほど確立されていません。^[16]

これらには、尿沈渣分析、腎超音波検査、および/または腎生検が含まれる。AKIにおける腎生検の適応には以下が含まれる：^[17]

1. 閉塞のない正常サイズの腎臓を 2 つ持つ患者における、原因不明の AKI。
2. ネフローゼ症候群の存在下でのAKI 。
3. AKI に関連する全身疾患。
4. 腎臓移植機能不全。

医療画像診断では、腎臓の急性変化は、第一選択の検査法として腎超音波検査で検査されることが多く、 CTスキャンと磁気共鳴画像（MRI）はフォローアップ検査やUSで異常が示されない場合に使用されます。腎臓の急性変化の評価では、腎構造のエコー輝度、腎臓の輪郭、腎血管、腎臓の大きさ、局所異常が観察されます。^{[18]腎外傷ではCTが好まれますが、特に}尿管腫形成が疑われる患者ではフォローアップにUSが使用されます。腹部のCTスキャンでは、膀胱膨張や水腎症も示されます。^[19]

• 
  急性腎盂腎炎の腎超音波検査では皮質エコー輝度が上昇し、上極の輪郭がぼやけている^[18]
• 
  手術後の腎不全における腎超音波検査では、皮質エコー輝度と腎臓の大きさが増加していた。生検では急性尿細管壊死が認められた。^[18]
• 
  腎外傷における腎超音波検査（腎下極裂傷および腎下部被膜下液貯留）^[18]

急性腎障害は、臨床歴と検査データに基づいて診断されます。血清クレアチニンで測定される腎機能が急速に低下した場合、または乏尿（少なくとも6時間にわたって0.5mL/kg/h未満）と呼ばれる尿量の急激な減少に基づいて診断されます。 ^[20]

AKIは全身性疾患（自己免疫疾患の症状、例えばループス腎炎）、挫滅損傷、造影剤、一部の抗生物質などによって引き起こされることがあります。AKIは複数のプロセスによって発生することがよくあります。^{[10] ：31-32}

急性腎障害の原因は、一般的に腎前性、内因性、腎後性に分類されます。

急性腎障害は、心臓手術後の患者の最大 30% に発生します。^[22]心肺バイパス手術後に腎代替療法を必要とする患者では、死亡率が 60～80% 増加します。術前クレアチニン値が 1.2 mg/dL を超えること、弁とバイパス手術の併用、緊急手術、術前の大動脈内バルーンポンプは、心肺バイパス手術後の急性腎障害と最も強く相関するリスク要因です。その他のよく知られているマイナーリスク要因には、女性、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、インスリンを必要とする糖尿病、左室駆出率の低下などがあります。^[22]揮発性麻酔薬は、腎交感神経活動 (RSNA) を増加させ、塩分と水分の保持、腎血流 (RBF) の減少、血清レニン値の上昇を引き起こしますが、抗利尿ホルモン (ADH) の上昇は引き起こさないことが示されています。^[23]

AKI の管理は、根本的な原因の特定と治療にかかっています。初期管理の主な目的は、心血管虚脱と死亡を防ぎ、腎臓専門医の専門医のアドバイスを求めることです。基礎疾患の治療に加えて、AKI の管理には、腎臓に有毒な物質 (ネフロトキシン)を避けることが日常的に含まれています。これには、イブプロフェンやナプロキセンなどのNSAID、CT スキャンで使用されるようなヨウ素造影剤、ゲンタマイシンなどの多くの抗生物質、およびその他のさまざまな物質が含まれます。 ^[24]

腎機能のモニタリングは、血清クレアチニンの連続測定と尿量のモニタリングによって日常的に行われている。病院では、尿道カテーテルを挿入することで尿量のモニタリングが可能になり、前立腺肥大症などによる膀胱出口閉塞の可能性を軽減することができる。^{[10] : 39}

体液過剰を伴わない腎前性AKIでは、静脈内輸液の投与が腎機能改善の第一歩となることが多い。中心静脈カテーテルを用いて体液量をモニタリングし、体液の過剰補充や不足を回避することができる。^{[10] : 29}

十分な量の点滴をしても低血圧が続く場合は、ノルエピネフリンなどの血圧を上げる薬（血管収縮薬）や、場合によってはドブタミンなどの心臓のポンプ機能を高める薬（変力薬）を投与して、腎臓への血流を改善することがあります。ドパミンは有用な血管収縮薬ですが、特定の利点があるという証拠はなく、むしろ有害である可能性があります。^[25]

内因性AKIの原因は多岐にわたり、それぞれに特別な治療法が必要です。例えば、血管炎や糸球体腎炎による内因性AKIは、ステロイド薬、シクロホスファミド、（場合によっては）血漿交換に反応する可能性があります。毒素誘発性腎前性AKIは、ACE阻害薬、ARB拮抗薬、アミノグリコシド、ペニシリン、NSAID、パラセタモールなどの原因薬剤の中止に反応することがよくあります。^[9]

フロセミドなどの利尿薬の使用は広く行われており、体液過剰の改善に便利な場合もあります。フロセミドは死亡率の上昇（死亡リスク）とは関連がなく、^{[26]死亡率や}集中治療室や入院期間の短縮にも関連していません。^[27]

原因が尿路閉塞である場合、閉塞の解除（腎瘻造設術または尿道カテーテルによる）が必要になることがある。^[10]

AKI の一部の症例では、血液透析などの腎代替療法が開始されることがあります。腎代替療法は、間欠的 (IRRT) と持続的 (CRRT) に適用できます。IRRT と CRRT の結果の差に関する研究結果には一貫性がありません。2008 年の文献の系統的レビューでは、間欠的血液透析と持続的静脈血液濾過(CVVH) (持続的血液透析の一種) の使用で結果に差がないことが示されました。^[28]重症患者の場合、CVVH による集中的腎代替療法は、それほど集中的ではない間欠的血液透析と比較して結果を改善しないようです。^{[24] [29]}ただし、他の臨床研究および医療経済研究では、急性腎障害患者では CRRT の開始は慢性透析の可能性が低く、IRRT と比較して費用対効果が高いことが示されました。^{[30] [31] [32]}

代謝性アシドーシス、高カリウム血症、肺水腫には、重炭酸ナトリウム、抗高カリウム血症対策、利尿剤による治療が必要になることがある。 ^[33]

輸液補充で改善が見られない場合、治療抵抗性高カリウム血症、代謝性アシドーシス、または体液過剰は、透析または血液濾過の形での人工的なサポートを必要とする可能性がある。^[7]しかし、麻酔中の乏尿はAKIを予測する可能性があるが、^{[34] [35]}体液負荷の影響は非常に多様である。AKIを予防するために事前に定義された尿量目標に向かって努力することは無駄である。^{[23] [36] [37]}

AKIの回復は、AKI KDIGO血清クレアチニン基準の逆に基づいて、3つのステージ1～3に分類できます。^[38]

AKI後の死亡率は依然として高いままです。AKIの死亡率は20％にも達し、集中治療室（ICU）では50％に達することもあります。毎年、世界中で約200万人がAKIで亡くなっています。^[39]

AKIは、心臓胸部手術を受けた患者の5％から30％に発症しますが、これはAKIの定義によって異なります。^[40]大規模な腹部手術後にAKIを発症した場合（大規模な腹部手術を受けた人全体の13.4％）、死亡リスクは著しく増加します（12倍以上）。^[41]

原因にもよりますが、患者の一部（5～10%）は腎機能が完全に回復することはなく、末期腎不全に陥り、生涯にわたる透析または腎移植が必要になります。AKIの患者は、腎機能が回復したとしても、退院後に早期に死亡する可能性が高くなります。^[2]

慢性腎臓病を発症するリスクが増加する（8.8倍）。^[42]

AKIの新規症例は珍しいが稀ではなく、英国人口の年間約0.1％（2000 ppm/年）に影響を及ぼし、新規ESKD（末期腎不全）の発生率は20倍である。透析を必要とするAKI（このうち10％）はまれであり（200 ppm/年）、新規ESKDの発生率は2倍である。^[43]

暑い天候はAKIのリスクを高める可能性があります。^{[44] [45]}たとえば、脱水症や熱中症などの職業上の危険のために、農業従事者ではAKIの発生率が増加しています。^[46]年齢、BMI、糖尿病、高血圧など、他の従来の危険因子はAKIの発症とは関連していませんでした。

急性腎障害は入院患者によく見られる症状で、入院患者の約3～7％、集中治療室の患者の約25～30％に影響を及ぼします。^[47]

急性腎障害は、2011年に米国の病院で最も費用がかかった疾患の一つで、約498,000人の入院で総額47億ドル近くの費用がかかった。^[48]これは、急性腎障害の入院が98,000人だった1997年と比べて入院数が346%増加したことになる。^[49] 2015年のレビュー記事によると、過去20年間で急性腎障害の症例が増加しており、これは報告方法の変化だけでは説明できない。^[50]

現代医学が発達する以前は、急性腎障害は尿毒症と呼ばれ、尿毒症は血液が尿で汚染された状態を指していました。1847年頃から、尿毒症は尿の排出量が減少する状態を指すようになり、現在では乏尿と呼ばれています。これは、尿が尿道から排出されずに血液と混ざることによって引き起こされると考えられていました。^[51]

急性尿細管壊死（ATN）による急性腎障害は、1940年代に英国で認識されました。ロンドン大空襲の際の圧迫損傷の犠牲者は、腎尿細管の斑状壊死を発症し、腎機能が急激に低下しました。^[52]朝鮮戦争とベトナム戦争の間、急性期管理と点滴投与の改善により、AKIの発生率は減少しました。^[53]