腎静脈血栓症

腎静脈血栓症
その他の名前	腎静脈の血栓[1]
腎臓の前面。隣接する内臓との接触領域を示しています。
専門	腎臓学

腎静脈血栓症（RVT）は、腎臓から血液を排出する静脈に血栓が形成され、最終的には片方または両方の腎臓からの排出が減少し、血栓が体の他の部位に移動する可能性がある病気です。^[1] 1861年にドイツの病理学者フリードリヒ・ダニエル・フォン・レックリングハウゼンによって初めて説明されたRVTは、血液凝固異常または脱水症のある新生児とネフローゼ症候群の成人の2つの集団に最もよく見られます。^[2]

ネフローゼ症候群は腎臓疾患であり、尿中へのタンパク質の過剰喪失、血中アルブミン値の低下、血中コレステロール値の上昇、腫れを引き起こし、過凝固状態を引き起こし、血栓形成の可能性を高めます。その他のあまり一般的ではない原因には、過凝固状態、癌、腎臓移植、ベーチェット症候群、抗リン脂質抗体症候群、または背中や腹部の鈍的外傷などがあります。 ^[3]

RVTの治療は、主に腎臓でのさらなる血栓の予防と安定した腎機能の維持に重点を置いています。抗凝固剤の使用は、この異常を治療するための標準的な治療法となっています。^[2] 膜性糸球体腎炎は、成人のネフローゼ症候群の最も一般的な原因であり、40〜60歳の人にピークを迎え、男性では女性の2倍の確率で発生します。ネフローゼ症候群はRVTの最も一般的な原因であるため、40歳以上の人や男性は腎静脈血栓症を発症するリスクが最も高くなります。^[3]

腎臓への主要静脈に突然血栓ができて、時々脇腹や腰に痛みが生じることを除けば、RVT にはほとんど症状がありません。症状が全く出ない患者もいますが、血尿、尿量の減少、浮腫、タンパク尿の悪化を経験する患者もいます。通常、ネフローゼ症候群の患者が肺塞栓症や腎機能の突然の低下、腎不全を経験したときに初めて RVT と診断されます。血栓は自然に消えることがあるので、これらの症状の持続期間はさまざまですが、体の他の部分への血栓の移動を防ぐための予防措置を講じる必要があります。RVT の最も重篤な合併症は肺塞栓症で、腎静脈または体の他の静脈から発生し、肺動脈に移動する血栓(血栓とも呼ばれる) によって引き起こされます。肺塞栓症が重篤な状態である理由は次のとおりです。肺高血圧症により肺が損傷し、低血中酸素を引き起こし、体内の他の臓器に損傷を与える可能性があります。この状態は治療しないと死に至る可能性があり、肺塞栓症の患者の約30％は通常1時間以内に死亡します。^{[4] [5]}

脱水によって引き起こされるRVTを経験した乳児や幼児は、嘔吐、吐き気、発熱に加えて脱水症状（口渇、尿量減少、皮膚の張りの喪失）や、脇腹の痛み、血尿、貧血、浮腫、腎臓肥大、腎不全などの通常のRVT症状を経験する可能性があります。^[6]

RVT のメカニズムは、体の他の部位に生じる他のタイプの血栓と変わりません。 ルドルフ・ヴィルヒョウは、ヴィルヒョウの三主徴として知られる 3 つの関連要因、すなわち血管の損傷 (内皮損傷)、血流の減少 (うっ血)、および血液の凝固能の亢進 (血栓形成傾向または凝固亢進) を使用して、静脈血栓症 (血栓) の生理学的メカニズムを初めて説明しました。これらの要因の 1 つだけが血栓を引き起こす可能性もありますが、ほとんどの場合、これらの要因の組み合わせまたはすべてが血栓の形成を誘発します。腎静脈の血栓によって引き起こされる目に見える症状は、尿量または腎機能の低下のみである可能性があります。その他のあまり一般的ではない原因には、凝固亢進状態、腎細胞癌の浸潤、腎移植、ベーチェット症候群、抗リン脂質抗体症候群、または背中や腹部の鈍的外傷などがあります。^[3]

静脈の内皮組織への損傷は、鈍的損傷、静脈造影中の外傷、腎移植、腫瘍、急性拒絶反応、血管炎、またはホモシスチン尿症による内皮への自然発生的な微小外傷によって引き起こされる可能性があります。^{[6]シスタチオニンβシンターゼ欠損症は}ホモシスチン尿症としても知られ、 CBS遺伝子の変異により体が特定のタンパク質構成要素を正しく処理できない常染色体劣性遺伝性疾患です。この変異によりアミノ酸ホモシスチンが適切に使用されず、血液中に高濃度で蓄積して内皮組織を損傷し、RVTの可能性が高まります。^[7]

乳児の RVT の最も一般的な原因は脱水症です。脱水症は、下痢や嘔吐などの水分減少異常により、血液量と循環血液量の両方が減少することで引き起こされる可能性があります。脱水症による血液量の減少により、腎臓から他の臓器への血流が迂回され、腎臓への血流が遅くなり、血栓が発生する可能性が高くなります。「RVT は、新生児窮迫や中心静脈カテーテルの挿入後など、臨床的に明らかなショックがない場合でも発生することが知られています。」RVT は、移植後の歪みや腎静脈の物理的歪みまたは圧迫によっても誘発される可能性があり、歪みの形状によっては静脈の血流速度に影響を与える可能性があります。^[6]

過凝固性は、血栓形成のリスクを高める血液の異常です。ネフローゼ症候群の患者は、タンパク尿によって引き起こされる過凝固性のために、RVT発症のリスクが高くなります。ネフローゼ症候群によって引き起こされる尿中のタンパク質の損失の増加は、浸透圧の低下をもたらします。浸透圧の低下により、肝臓はフィブリノーゲンやベータトロンボグロブリンなどのタンパク質をより多く生成し、血液凝固を促進します。ネフローゼ症候群以外にも、過凝固性を促進する要因は多数あります。血小板数の増加、血小板凝集の促進、プロテインS数の増加、および抗トロンビンなどの凝固阻害因子の減少により、過凝固性が促進される可能性があります。^[6]過凝固性は、遺伝性および/または後天性の可能性があります。高ホモシステイン血症は血栓を促進することが知られており、遺伝的要因とビタミンB6、ビタミンB12、葉酸欠乏症の組み合わせによって引き起こされる可能性があります。^[8] 因子Vライデンとプロトロンビン遺伝子の変異は、過凝固の最も一般的な2つの遺伝的原因です。一般人口の約5％がこれらのヘテロ接合性変異を持ち、血栓形成能のある人口では45〜63％がこれらの変異を持っています。^[6]

ネフローゼ症候群患者におけるRVTの発生率は5%から65%の範囲です。ネフローゼ症候群は膜性糸球体腎炎、^[6] 微小変化病、および巣状分節性糸球体硬化症によって引き起こされます。^[要出典]

RVT を診断するために使用される臨床検査はありません。^{[引用が必要]}

患者の症状、病歴、および画像診断を観察することが、RVT を診断するための基本的な情報源です。画像診断は、血栓の存在を検出するために使用されます。RVT を伴う異常な腎臓では、腎静脈に血栓が存在します。腎静脈が突然および/または完全に閉塞した場合、腎臓は拡大し、1 週間以内に最大サイズに達します。超音波画像診断を使用して、RVT 患者の腎臓のサイズを観察および追跡できます。超音波は、腎静脈および腎動脈の血流を検出するのに効率的ではありません。代わりに、カラードップラー超音波を使用して腎血流を検出できます。これは、腎移植を受けた患者の RVT を検出するために最も一般的に使用されます。CT血管造影は現在、RVT の診断における第一の選択肢です。これは非侵襲的で、比較的安価で、高速で、精度が高いです。CT スキャンを使用して、腎肥大、腎腫瘍、血流、およびその他の腎臓病変を検出できます。代替手段としては、磁気共鳴血管造影法（MRA）があります。これは非侵襲性で、迅速で、放射線を回避できます（CTスキャンとは異なります）が、比較的高価です。MRAは、腎血流、腎盂壁、腎臓、および周囲の組織の詳細な画像を生成します。選択的静脈造影を伴う下静脈造影法は、RVTの診断を除外するために使用できます。^[6]

血栓を除去する手術は可能ですが、めったに行われません。過去には、腎静脈血栓の外科的除去が主な治療法でしたが、非常に侵襲性が高く、多くの合併症が発生する可能性があります。過去数十年で、治療の焦点は外科的介入から静脈内および経口抗凝固薬を含む薬物療法に移行しました。抗凝固薬の使用は、静脈内の血栓を除去し、さらなる血栓の発生を防ぐことで、RVT症例の腎機能を改善する可能性があります。すでにネフローゼ症候群を患っている患者は、抗凝固薬を服用する必要がない場合があります。この場合、患者は注意を払い、塩分と過剰なタンパク質を減らし、利尿薬とスタチンを摂取して、タンパク尿のレベルを低く維持する必要があります。RVTの重症度に応じて、患者は1年から生涯にわたって抗凝固薬を服用する場合があります。血流中のアルブミンレベルが2.5g/L未満である限り、RVT患者は抗凝固薬を服用し続けることが推奨されます。 RVT の治療に使用できる主な抗凝固薬には、ワルファリンと低分子量ヘパリンがあります。ヘパリンは、合併症のリスクが低く、入手しやすく、投与が容易なため、非常に人気があります。ワルファリンは他の多くの薬剤と相互作用することが知られているため、注意深い監視が必要です。^[6]ネフローゼ症候群の患者が RVT の症状 (脇腹や背中の痛み、尿中の血、腎機能の低下) を経験した場合は、さらなる合併症を避けるためにすぐに医師の診察を受ける必要があります。^[要出典]

抗凝固剤の主な副作用は、過度の出血のリスクです。その他の副作用には、尿や便への血の混入、重度のあざ、長引く鼻血（10分以上続く）、歯茎からの出血、嘔吐物への血の混入または喀血、異常な頭痛、突然の重度の背中の痛み、呼吸困難または胸痛（女性の場合）、生理中の出血量の増加または重度の出血、または膣からのその他の出血などがあります。ワルファリンは発疹、下痢、吐き気（気分が悪い）または嘔吐、および脱毛を引き起こす可能性があります。ヘパリンは脱毛（脱毛症）血小板減少症（血液中の血小板数が突然減少する）を引き起こす可能性があります。^[9]

ネフローゼ症候群によるRVT患者27人の症例研究では、主に出血性合併症と敗血症が原因で、死亡率は40％であったと報告されています。残りの生存患者の75％でRVTが解消され、腎機能が正常に戻りました。年齢はRVT患者の生存の要因ではないと結論付けられていますが、高齢患者（55歳以上）は腎不全を発症する可能性が高くなります。ヘパリンは正常な腎機能の回復に不可欠です。ヘパリンを服用しなかった患者では、100％で長期の腎障害が観察されました。ヘパリンを服用した患者では、約33％で腎障害が観察されました。迅速に治療し、適切な薬を服用することで、患者は生存の可能性を高め、腎静脈血栓が体の他の部分に移行するリスクを減らすことができます。^[6]

糖尿病は凝固や血栓形成に関連する因子に変化を引き起こすことが知られていますが、糖尿病患者における血栓塞栓症、つまり血栓のリスクについてはあまり知られていません。糖尿病が血栓塞栓症のリスクを高めることを示す研究がいくつかありますが、糖尿病は血栓塞栓症のリスクを高めないことを示す研究もあります。スウェーデンのウメオ大学病院で実施された研究では、1997年から1999年にかけて血栓塞栓症で入院した患者を観察しました。研究者は、年齢、性別、静脈血栓塞栓症の診断、診断方法、糖尿病の種類、病歴などの患者情報にアクセスできました。この研究では、糖尿病患者では実際に血栓塞栓症の発症リスクが高く、これは糖尿病に関連する因子または糖尿病自体が原因である可能性があるという結論に達しました。糖尿病患者は、非糖尿病患者よりも血栓塞栓症を発症する可能性が2倍高くなります。糖尿病が血栓形成のリスクを高める正確なメカニズムはまだ不明であり、今後の研究の方向性となる可能性があります。^[10]

これまでの研究から、長距離の飛行機旅行は静脈血栓症のリスクが高いことがわかっています。限られたスペースで長時間動かないことが、血栓形成のリスクを高める原因である可能性があります。さらに、膝を曲げると膝の後ろの静脈（膝窩静脈）が圧迫され、湿度の低さ、酸素の少なさ、機内の高気圧、アルコールの摂取により血液が濃縮されます。^[11] 2014年にBritish Journal of Haematologyに掲載された最近の研究では、長時間のフライト中またはフライト後に血栓を発症するリスクが最も高い人々のグループを特定しました。この研究は、国際的な企業や組織の頻繁に飛行機を利用する従業員8755人に焦点を当てたものです。その結果、最近外科手術を受けた旅行者、がんなどの悪性疾患を患っている旅行者、妊娠中の旅行者が最もリスクが高いことがわかりました。解決策として、これらのリスクのあるグループでは、飛行前に予防措置を講じることができます。^[12]

腎移植を受けた患者はRVTを発症するリスクが高い（約0.4％～6％）。RVTは、技術的な問題（腎静脈の損傷）、凝固障害、糖尿病、シクロスポリンの摂取、または原因不明の問題により、移植腎不全の大部分を占めることが知られている。腎移植を受けた患者には、腎血流を減少させ、血液中の血小板凝集を増加させ、静脈の内皮組織を損傷することが知られている免疫抑制剤であるシクロスポリンが処方されることが多い。英国オックスフォード移植センターのナフィールド外科が実施した臨床研究では、移植患者に、ある程度の抗血小板作用があるアスピリンを低用量で投与した。ワルファリンやヘラピンなどの抗凝固剤を使用すると、移植患者に出血のリスクがある。代替として低用量のアスピリンが使用された。この研究では、シクロスポリンを服用している腎移植患者が日常的に低用量のアスピリンを服用するとRVT発症リスクが大幅に減少すると結論付けられました。^[13]

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