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腫瘍崩壊症候群（TLS ）は、がん治療の合併症として発生する代謝異常のグループであり、治療によって大量の腫瘍細胞が死滅（溶解）し、その内容物が血流中に放出されることで起こります。[ 2 ]これは、リンパ腫や白血病の治療後、特に非ホジキンリンパ腫、急性骨髄性白血病、急性リンパ芽球性白血病の治療後に最もよく発生します。[ 3 ] [ 4 ]これは致命的な合併症となる可能性があり、TLSのリスクが高い人は化学療法を受けている間は綿密に監視され、必要に応じて予防措置や治療を受ける必要があります。[ 5 ] [ 4 ] TLSは、化学療法を受けていない状態でも単独で発生することがありますが、これはあまり一般的ではありません。[ 5 ] [ 6 ]
腫瘍崩壊症候群は、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、高尿酸血症、および正常値を超える血中尿素窒素（ BUN ）を特徴とする。[ 5 ]これらの血中電解質および代謝物の変化は、死滅する細胞の細胞内容物が血流中に放出されることによるものである。[ 5 ]この点において、TLSは横紋筋融解症に類似しており、メカニズムおよび血液化学的影響は類似しているが、原因は異なる。TLSでは、細胞毒性療法後、または細胞回転率および腫瘍増殖率の高い癌によって崩壊が起こる。 [ 5 ]腫瘍崩壊症候群に見られる代謝異常は、最終的に急性尿酸腎症、急性腎不全、痙攣、不整脈、および死亡などの深刻な合併症を引き起こす可能性がある。 [ 7 ] [ 8 ]
腫瘍崩壊症候群は、がんの化学療法後に最もよく発生し、通常は治療後24～72時間以内に発生します。[ 1 ] TLSの兆候と症状は、がん細胞が死滅する際に細胞内容物が血流中に放出されることによるものです。
腫瘍崩壊症候群のリスク因子は、患者のさまざまな特性、癌の種類、および使用される化学療法の種類によって異なります。[ 12 ]
腫瘍の特徴:細胞回転率が高く、増殖速度が速く、腫瘍量が多い腫瘍は、腫瘍崩壊症候群の発症と関連が深い傾向があります。この症候群と関連する最も一般的な腫瘍は、分化度の低いリンパ腫（バーキットリンパ腫など）、その他の非ホジキンリンパ腫（NHL）、急性リンパ芽球性白血病（ALL）、および急性骨髄性白血病（AML）です。[ 4 ] リンパ節腫瘤が大きい（10cm以上）またはリンパ球増加を伴う5cm以上の慢性リンパ性白血病（CLL）は、TLSのリスクが高いと関連しています。[ 1 ]
患者の特徴:特定の患者関連因子は、腫瘍崩壊症候群のリスクを高める可能性があります。これらの因子には、慢性腎臓病、高齢、脱水、尿流や尿の酸性度に影響を与えるその他の問題が含まれます。[ 12 ] [ 1 ]非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）などの特定の薬剤や、腎臓を損傷する可能性のある他の薬剤の使用は、TLSのリスクを高めます。[ 1 ]
化学療法の特徴：非常に効果的で細胞毒性（がん細胞死を引き起こす）の高い導入化学療法（開始用量）は、腫瘍崩壊症候群のリスクが高い。化学療法薬であるアントラサイクリンとシタラビンも同様にリスクが高い。[ 1 ]ベネトクラクス（B細胞リンパ腫の治療によく用いられる化学療法レジメン）は、TLSのリスクが高い。[ 1 ]がんに対する放射線療法は、TLSとの関連性が低い。[ 1 ]
リンパ腫などの化学療法感受性腫瘍は、化学療法剤への反応性が高いため、腫瘍崩壊症候群を発症するリスクが高い。[ 8 ]通常、誘発薬療法には併用化学療法が含まれるが、TLSはステロイド治療によって癌患者に誘発されることがあり、治療なしでも誘発されることがある。この場合、この状態は「自然発生性腫瘍崩壊症候群」と呼ばれる。[ 13 ]
癌の化学療法開始後 24 ～ 72 時間以内に、腎不全、不整脈、または心不全の臨床徴候を伴う高尿酸血症（高尿酸値）、高リン血症（高リン）、高カリウム血症（高カリウム）、および低カルシウム血症（低カルシウム）を発症した癌患者では、腫瘍崩壊症候群を疑うべきである。[ 1 ]ただし、まれに、TLS は放射線療法、グルココルチコイドに関連して、または（癌治療とは無関係に）自然発生的に起こることがある。[ 1 ] TLS における腎不全は、クレアチニン値の上昇または尿量の減少として現れることがある。[ 1 ]尿検査では、尿酸結晶または非晶質尿酸塩が認められることがある。尿酸の過剰分泌は、急性腎不全の他のほとんどの原因における値 0.6 ～ 0.7 と比較して、尿中尿酸 - クレアチニン比が 1.0 を超える高値で検出できる。
2004年にカイロとビショップは腫瘍崩壊症候群の分類システムを定義した。TLSの診断には、少なくとも2つの検査基準と1つの臨床基準を満たす必要がある。[ 14 ] [ 1 ]
検査異常の有無と重症度、および徴候と症状の重症度に応じて、グレードスケール（0～5）が使用されます。スケールの数値が高いほど重症度が高く、グレード5はTLSで、死に至ります。[ 1 ]
2011年、ハワードは2つの制限を考慮して、TLSの標準的なカイロ・ビショップの定義を改良することを提案した。[ 3 ]
さらに、あらゆる症候性低カルシウム血症は臨床的TLSを構成するはずである。[ 3 ]
腫瘍崩壊症候群は化学療法後24～72時間後に最も多く発生するため、TLSを予防するために化学療法の前、中、後に特定の予防措置を開始することができる。[ 1 ]
TLSに関連する生命を脅かす症状、すなわち急性腎障害、高カリウム血症（心不整脈を引き起こす可能性がある）、および／または低カルシウム血症（心不整脈および神経筋過敏症を引き起こす可能性がある）を予防することが重要である。[ 3 ]
急性腎障害: TLS を発症するリスクのある患者 (例えば、細胞回転率の高い癌、特にリンパ腫や白血病の化学療法を受ける予定の患者) は、腎臓への血流を改善し、尿量を最大化し、最終的に急性腎障害につながる尿酸結晶の沈着を防ぐために、適切な静脈内輸液を受ける必要があります。[ 3 ] [ 5 ]静脈内輸液に加えて、尿量をさらに増やすために利尿薬が適応となる場合もあります。[ 3 ] [ 5 ]腎臓の損傷を防ぐもう 1 つの方法は、尿酸の蓄積を防ぐことであり、これは尿酸降下療法を使用することで達成できます。これには、アロプリノール(推奨) やフェブキソスタットなどのキサンチンオキシダーゼ阻害剤が含まれます。[ 1 ] [ 3 ]アロプリノールとフェブキソスタットは、治療中の腫瘍細胞溶解後に尿酸の形成を防ぐことによって作用します。[ 5 ] [ 13 ]ラスブリカーゼは合成尿酸酸化酵素であり、尿酸を高溶解性のアラントインに分解し、腎臓から排泄される作用を持つ。[ 1 ]現在のガイドラインでは、アロプリノールとラスブリカーゼの併用は推奨されていない。[ 15 ] [ 16 ] TLSの管理において尿をアルカリ化することは推奨されない。アルカリ化によって尿酸の溶解度は増加するが、リン酸カルシウム結晶も生成され、それが腎臓に沈着して腎臓障害を引き起こす。[ 3 ] [ 5 ] [ 1 ]
高カリウム血症： TLSにおける有害事象の予防には、血中カリウム濃度の頻繁なモニタリングと心臓モニタリング（心不整脈のリスクがあるため）が重要な要素です。[ 3 ]カリウムの経口摂取を制限することや、経口ポリスチレンスルホン酸ナトリウムなどの薬剤を使用して消化管からカリウムを排泄するなどの他の戦略も有益です。[ 3 ] [ 5 ]インスリン療法（グルコース投与と併用）やβ受容体作動薬（アルブテロールなど）も、カリウムを細胞内に移動させて血清カリウム濃度を下げるために使用できます。しかし、これらは一時的な介入であり、カリウムは体外に排泄されません。[ 3 ] [ 17 ]
低カルシウム血症：高リン血症はTLSでよく見られる所見であり、高リン濃度は低カルシウム血症の一因となる可能性がある。したがって、リン結合剤はこの種の低カルシウム血症の予防に有益である可能性がある。[ 3 ]
治療はまず、特定の代謝障害を標的とする。
一般的に、腫瘍崩壊症候群の臨床的証拠がある患者の治療の主軸は、尿酸降下療法（アロプリノールまたはラスブリカーゼ）と静脈内輸液による水分補給である。[ 18 ]尿酸降下療法が広く使用されるようになったため、高リン血症は、腫瘍崩壊症候群患者における腎障害の最も一般的な原因として尿酸に取って代わった。[ 1 ]
ループ利尿薬は、腎臓による適切な尿生成を維持するために適応となる場合もある。[ 18 ]さらなる治療は、TLS患者に存在する特定の代謝異常を標的とする（上記の「主要記事」を参照）。症状のない軽度の高カリウム血症は、ループ利尿薬とカリウム結合剤で治療できる。カリウム結合剤はカリウムを結合し、消化管からの排泄を促進する。例としては、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム（ロケルマ）またはポリスチレンスルホン酸ナトリウムがある。重度の高カリウム血症の場合、速効型インスリン（グルコースと併用）、アルブテロールなどの吸入β作動薬、炭酸カルシウムなどの心筋膜安定化剤などの一時的な薬剤が投与されることがある。[ 18 ] TLS患者の低カルシウム血症に関連する症状（例：痙攣）については、グルコン酸カルシウムで治療できる。[ 18 ]腫瘍崩壊症候群の患者は、必要に応じて最終的には透析などの腎代替療法が必要になる場合があり、これにより血液中の電解質レベルを迅速に正常化することができます。[ 18 ]
尿のアルカリ化は、かつて尿酸の溶解度を高めると考えられていたため、腫瘍崩壊症候群の治療によく用いられていましたが、現在では推奨されていません。効果はなく、高リン、低カルシウム濃度、リン酸カルシウム結晶の腎臓沈着による腎障害と関連しているため、実際には転帰を悪化させる可能性があります。[ 1 ]
TLSの治療を受けている患者は、頻繁に血液生化学検査を行い、テレメトリーによる継続的な心臓モニタリングと頻繁な心電図検査を行い、よく見られる生命を脅かす不整脈を特定する必要があります。[ 1 ]
2010年から2013年の間に米国の病院から腫瘍崩壊症候群と診断されて退院した28,000人以上の患者を対象としたレジストリベースの研究では、この病態は院内死亡率21%と関連していました。腫瘍崩壊症候群の患者に見られるその他の潜在的な合併症には、敗血症（22%の人に見られる）、透析の必要性（15%）、呼吸不全（23%）、人工呼吸器の必要性（16%）、消化管出血（6%）、脳出血（2%）、発作（1%）、心停止（2%）などがありました。高齢、併存疾患の多さ、および癌の種類は、TLS患者の反応が不良であることを予測しました。[ 19 ]
TLSに伴う急性腎障害の発生は、一般的に高い死亡率と関連しているため、予後不良となる。[ 3 ]