造影剤腎症

造影剤誘発性腎症(CIN) は、急性腎障害の明確な原因がないまま、 最近医療用画像造影剤に曝露されたことによる腎障害の一種であると考えられています。

さまざまな憶測があるにもかかわらず、造影剤腎症の実際の発生は文献で実証されていません。^[1]観察研究の分析では、 CTスキャンにおける造影剤の使用は腎機能の変化と因果関係がないことが示されています。^[2]

急性腎障害に対する造影剤の寄与についての疑問が高まっていることから、米国放射線学会は、造影剤関連急性腎障害（CA-AKI）（以前は造影剤後急性腎障害（PC-AKI）と呼ばれていた）という名称を提案した。これは、造影剤が因果関係にある可能性が高い稀な症例のために、造影剤誘発性急性腎障害（CI-AKI）（以前は造影剤誘発性腎症（CIN）と呼ばれていた）という名称が留保されているからである。^[3]

造影剤腎症には複数の危険因子があり、2016年のレビューでは慢性腎臓病、糖尿病、高血圧、血管内容積の減少、高齢が強調されていました。^[4]

欧州のガイドラインでは、以下の場合に既存の腎機能低下を造影剤腎症の危険因子として分類している：^[5]

• 動脈内投与前、初回通過腎曝露（腎臓の前に肺や末梢循環を通過しない）または集中治療室での推定糸球体濾過率（eGFR）が45 ml/分/体表面積1.73 m ^2未満
• 静脈内投与前または動脈内投与後の2回目の腎曝露前におけるeGFR < 30 ml/分/1.73 m2
• 急性腎障害が既知または疑われる場合

クレアチニンから推定GFR （腎機能の指標）を計算するために、欧州のガイドラインでは18歳以上の成人にはCKD-EPI式を使用し、小児には改訂されたシュワルツ式を使用しています。^[5]スウェーデンのガイドラインでは、証拠が不足しているため小児には特定の式を推奨していませんが、一方で、異常な筋肉量、肝不全、または肝硬変の患者にはクレアチニンではなくシスタチンCに基づくGFRを推奨しています。^[5]

MehranスコアはCINの可能性を推定する臨床予測ルールであり、以下のリスク要因が含まれます：収縮期血圧が80mmHg未満で少なくとも1時間変力補助を必要とする、大動脈内バルーンパンピング、ニューヨーク心臓協会機能分類クラスIII以上のうっ血性心不全、肺水腫の既往、年齢75歳以上、ヘマトクリット値男性39%未満、女性35%未満、糖尿病、造影剤量、腎機能低下（血清クレアチニン値1.5g/dL超または推定糸球体濾過率低下）。^{[6] [7]}

欧州のガイドラインには、以下の手順に関連するリスク要因が含まれています。^[5]

• 初回通過腎曝露を伴う動脈内大量造影剤投与
• 高浸透圧造影剤の使用（現在は使用が制限されている）
• 48～72 時間以内に複数回の造影剤注入。スウェーデンのガイドラインでは、この点に関してガドリニウムMRI 造影剤も含まれています。

スウェーデンのガイドラインでは、以下の追加リスク要因が挙げられている。^[5]

• 低酸素症
• 肝硬変
• NSAIDまたは腎毒性薬
• 24時間あたり尿量が400ml以上の残存腎機能を有する透析患者
• 腎臓移植を受けた人

造影剤腎症のリスクがある人に対する主な代替療法は以下のとおりです。^[要出典]

• 造影剤投与量の調整
• リスク要因の治療または軽減
• 検査には静脈内造影剤は使用しません。
• 超音波検査やMRIなどの別の検査法に切り替える。

欧州のガイドラインによれば、動脈内造影剤投与における造影剤投与量（ヨウ素のグラム数）を推定糸球体濾過率（GFR）の絶対値で割った比率は、初回通過腎曝露（腎臓に到達する前に肺や末梢組織を通過しない）の場合、1.1 g/(ml/分)未満でなければならない。^[5]スウェーデンのガイドラインはより厳しく、リスク因子のある患者では投与経路に関係なく0.5 g/(ml/分)未満の比率を推奨し、初回通過腎曝露にはさらに注意が必要である。^[5]

造影剤投与の前後を問わず、飲水または静脈内容量増量剤による水分補給は、造影剤腎症のリスクを低下させる。 ^[8]また、低分子量造影剤を投与される患者に対して、静脈内生理食塩水とN-アセチルシステインを併用することを支持する証拠もある。 ^{[9] [疑わしい–議論]}スタチンとN-アセチルシステインおよび静脈内生理食塩水との併用も支持されている。 ^[9]

• 2013年のレビューによると、経口水分補給は、造影剤誘発性腎症を予防するための体液量増加において、静脈内投与と同等に効果的である可能性がある。 ^[8]
• メチルキサンチン類の テオフィリンやアミノフィリンなどのアデノシン拮抗薬が役立つ可能性がある^[10]が、研究では矛盾する結果が出ている^{[11] 。}
• N-アセチルシステイン（NAC）を1日2回経口投与すると（クレアチニンクリアランスが60 mL/分[1.00 mL/秒]未満と推定される場合）、リスクを軽減できる可能性がある。^{[医学的引用が必要]}一部の著者は、その利点は圧倒的ではないと考えている。^[12]ある系統的レビューでは、NACは「有益である可能性が高い」と結論付けられたが、特定の用量は推奨されなかった。^{[13] [更新が必要]}
• ランダム化比較試験の系統的レビューによると、アスコルビン酸はCINに対して予防効果がある可能性がある。^[14]
• 尿量と同量の生理食塩水を注入するマッチドハイドレーションは、標準治療と比較して腎障害、透析、有害事象、死亡率を減少させることがわかっています。^{[15] [16]}

CINは、急性腎障害の他の明らかな原因がなく、ヨウ素造影剤を使用した後に血清クレアチニンが少なくとも25%増加し、および/または血清クレアチニンの絶対値が0.5 mg/dL増加した場合^{[17]と古典的に定義されていますが[4]}、他の定義も使用されています。^[2]

アメリカ放射線学会は、 CINまたはPC-AKIの診断にAKIN基準の使用を推奨しています。AKIN基準では、血管内造影剤曝露から48時間以内に以下のいずれかが発生した場合に診断が下されると規定されています。^[18]

1. 血清 クレアチニン絶対値≥0.3 mg/dl（>26.4 μmol/L）の上昇^[18]
2. 血清 クレアチニンの相対的増加が50％以上（ベースラインの1.5倍以上）^[18]
3. 尿量が6時間以上0.5mL/kg/時間以下に減少^[18]

造影剤腎症のメカニズムは完全には解明されていないが、造影剤による直接的な尿細管障害と腎臓の各部への血流減少の組み合わせが関与していると考えられている。 ^[19]造影剤はさまざまなメカニズムで尿細管細胞に直接障害を与えるが、提案されているメカニズムの 1 つは細胞極性の変化を引き起こすことである。ナトリウムカリウムポンプ(Na+/K+ ATPase としても知られる) は、尿細管細胞の基底表面から内腔表面へ再分配される。^[19]これにより、ナトリウムが内腔に輸送され、遠位尿細管に送達される。この遠位尿細管に送達されたナトリウム負荷は、尿細管糸球体フィードバックを介して腎血管収縮を引き起こし、血管収縮と血流制限が尿細管細胞の損傷につながる。^[19]造影剤は、造影剤の種類に特有の他の方法で腎尿細管細胞に損傷を与え、尿細管細胞のアポトーシスと壊死を引き起こします。^[19]損傷した尿細管細胞は基底膜から剥離して尿細管に蓄積し、尿細管圧の上昇、糸球体濾過率の低下、管腔閉塞を引き起こします。^[19]尿細管に濾過された造影剤の粘度も尿細管圧の上昇に寄与する可能性があります。^[19]

造影剤は、一酸化窒素やプロスタグランジンなどの血管拡張因子の阻害とエンドセリンの活性化を介して腎血管収縮を引き起こし、腎尿細管障害を引き起こす可能性もあります。この腎血管収縮は、造影剤自体によって引き起こされる血液粘度の上昇と相まって、腎血管収縮と腎臓の代謝活性領域への血流減少につながり、腎臓障害を引き起こします。^[19]造影剤による血液浸透圧の変化は、赤血球の弾力性の低下につながり、腎臓の小血管での微小血栓の発生につながり、糸球体血流をさらに減少させます。^[19]

CINが腎機能の持続的な低下を引き起こすかどうかは不明であり、患者を72時間以上追跡した研究はほとんどない。^[18]あるメタアナリシスでは、CIN患者の1.1%で腎機能の低下が持続することが示された。^[20]

この現象の重要性に関する疑問が科学文献に現れた。いくつかの研究では、静脈内造影剤投与は、腎毒性を起こしやすいと報告されている合併症のある患者であっても、急性腎障害、透析、または死亡の過剰なリスクとは関連がないことが示された。^[1]さらに、造影剤誘発性腎症を予防するための最も確立された予防策である水分補給は、POSEIDON試験で効果がないことが示され、^[21]この疾患状態の重要性に関するさらなる疑問が生じている。^[22]造影剤を使用したCT後のAKIに関する28の研究のメタアナリシスでは、造影剤の使用とAKIの間に因果関係は示されなかった。^[2]