ユニバーサルヘルスケア

ユニバーサルヘルスケア（ユニバーサルヘルスカバレッジ、ユニバーサルカバレッジ、ユニバーサルケアとも呼ばれる）は、特定の国または地域のすべての居住者が医療へのアクセスを保証される医療システムです。一般的には、すべての居住者または自力で医療サービスを受けることができない人々にのみ医療サービスまたはそれを取得する手段を提供し、健康状態を改善することを最終目標としています。^[1]

ユニバーサルヘルスケアは、すべてのケースやすべての人に適用されるということを意味するものではなく、すべての人が経済的困難に陥ることなく、必要なときに必要な場所で医療を受けられるということを意味するだけです。ユニバーサルヘルスケアシステムには、政府が資金を提供するものもあれば、すべての国民が民間の医療保険に加入することを義務付けるものもあります。ユニバーサルヘルスケアは、3つの重要な側面、つまり誰がカバーされるか、どのサービスがカバーされるか、そして費用のいくらがカバーされるかによって決まります。^[1]世界保健機関は、国民が経済的困難に陥ることなく医療サービスを受けられる状況と説明しています。 ^[2]当時のWHO事務局長マーガレット・チャンは、^{ユニバーサル}ヘルスケアを「公衆衛生が提供できる最も強力な概念」と表現しました。なぜなら、ユニバーサルヘルスケアは「サービスを統合し、包括的かつ統合された方法で提供する」からです。 [3]ユニバーサルヘルスケアの目標の1つは、人々が可能な限り最高のレベルの健康を享受できるように、平等な機会を提供する保護システムを構築することです。^[4]批評家は、ユニバーサルヘルスケアは待ち時間の延長と医療の質の低下につながると述べています。^[5]

持続可能な開発目標の一環として、国連加盟国は2030年までに世界的なユニバーサル・ヘルス・カバレッジの実現に向けて取り組むことに合意した。 ^{[6] [より良い情報源が必要]}したがって、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）がSDGsのターゲットに含まれることは、WHOが繰り返し支持していることと関連している可能性がある。^[7]

注:表内のリンクは「国の医療」です。

国民健康保険制度への最初の動きは、1883年にドイツで疾病保険法によって開始された。産業雇用主は低賃金労働者に傷害および疾病保険を提供することが義務付けられ、この制度は労働者の賃金控除と雇用主の拠出金から引き出された「疾病基金」を通じて従業員と雇用主によって資金提供され、管理された。この社会健康保険モデルは、プロイセン首相オットー・フォン・ビスマルクにちなんでビスマルク・モデルと名付けられ、近代における最初のユニバーサル・ケアの形態であった。^[13]他の国々もすぐにこれに倣い始めた。英国では、1911年の国民保険法によって賃金労働者のプライマリー・ケア（専門医や病院のケアは対象外）が保険対象となり、人口の約3分の1がカバーされた。ロシア帝国は1912年に同様の制度を確立し、他の工業国もそれに倣い始めた。1930年代までには、西ヨーロッパと中央ヨーロッパのほぼすべてに同様の制度が存在していた。日本は1927年に従業員健康保険法を導入し、1935年と1940年にさらに拡大しました。1917年のロシア革命後、 1920年にソビエトロシアで完全に公的で中央集権的な医療制度が確立されました。 ^{[14] [15]}しかし、その時点では農村住民はカバーされていなかったため、真に普遍的なシステムではありませんでした。

ニュージーランドでは、1938年から1941年にかけて段階的に国民皆保険制度が構築されました。 ^{[16] [17]}オーストラリアでは、クイーンズランド州が1946年に無料の公立病院制度を導入しました。

第二次世界大戦後、世界中で国民皆保険制度が構築され始めました。1948年7月5日、英国は国民皆保険制度を開始しました。国民皆保険は次に北欧諸国のスウェーデン（1955年）、^[18] アイスランド（1956年）、^[19] ノルウェー（1956年）、^[20] デンマーク（1961年）^[21]フィンランド（1964年）で導入されました。^[22]国民皆保険は1961年に日本で導入され、カナダでは1962年にサスカチュワン州を皮切りに段階的に導入され、1968年から1972年にかけてカナダの他の地域でも導入されました。 [ ^{16] [23]}エジプトでは1952年のエジプト革命後に公的医療制度が導入されました。東側諸国では中央集権的な公的医療制度が構築されました。ソ連は1969年に国民皆保険を農村住民に拡大した。^{[16] [24]}クウェートとバーレーンではそれぞれ1950年と1957年（独立前）に国民皆保険制度を導入した。^[25]イタリアでは1978年に国民保健サービス（ Servizio Sanitario Nazionale ）を導入した。オーストラリアでは1975年にメディバンクによって国民皆保険が実施され、1984年からは現在のメディケア制度のもとで国民皆保険が適用されるようになった。 ^[要出典]

1970年代から2000年代にかけて、西欧諸国は国民皆保険制度を導入し始めたが、その多くは以前の医療保険制度を基盤として全人口をカバーした。例えば、フランスは1928年の国民医療保険制度を基盤とし、その後の法律で人口のカバー率をどんどん高めていき、2000年には残りの無保険人口の1%も保険に加入できるようになった。 ^{[26] [27]}単一支払者医療制度は、フィンランド（1972年）、ポルトガル（1979年）、キプロス（1980年）、スペイン（1986年）、アイスランド（1990年）で導入された。スイスは1994年に保険加入義務に基づく国民皆保険制度を導入した。^{[28] [25]さらに、}マレーシア（1980年代）、^[29]韓国（1989年）、台湾（1995年）、シンガポール（1993年）、イスラエル（1995年）、タイ（2001年）など、一部のアジア諸国でも国民皆保険制度が導入された。

ソ連の崩壊後、ロシアは他の独立した旧ソ連諸国や東側諸国と同様に 、国民皆保険制度を維持・改革した^{[30] 。}

1990年代以降、発展途上国を含むラテンアメリカ、カリブ海諸国、アフリカ、アジア太平洋地域の多くの国々が、国民を国民皆保険の対象にするための措置を講じた。その中には、世界最大の国民皆保険制度を持つ中国[ ^31]や、国民の80%までカバー範囲を拡大したブラジルのSUS ^{[32]などがある。 [33]} インドは、納税者が資金を提供する分散型国民皆保険制度と、包括的な公的および私的健康保険を導入し、死亡率を大幅に削減し、国全体の医療インフラを劇的に改善した。^[34] 2012年の研究では、これらの国々の進歩を調査し、特にガーナ、ルワンダ、ナイジェリア、マリ、ケニア、インドネシア、フィリピン、ベトナムの9か国に焦点を当てた。^{[35] [36]}

現在、ほとんどの先進国と多くの発展途上国では、国民皆保険を目標に、何らかの形で公的資金による医療制度を運営している。全米医学アカデミーなどによると、裕福な先進国で国民皆保険制度を導入していないのは米国だけである。政府が提供する医療制度は、メディケア（65歳以上の高齢者と障害者向け）、メディケイド（低所得者向け）、^{[37] [38]}軍医療制度（現役、予備役、退役軍人とその扶養家族向け）、およびインディアン保健サービス（連邦政府が認定したアメリカ先住民部族のメンバー向け）のみである。

ほとんどの国における国民皆保険は、混合型の財源モデルによって実現されている。一般的な税収が主な財源であるが、多くの国では、公的制度でカバーされる範囲を超えたサービスに対して、特定の料金（個人または雇用主に請求される）または私的支払い（直接または任意の保険による）のオプションによって補完されている。ほぼすべてのヨーロッパの制度は、公的拠出金と私的拠出金の組み合わせによって賄われている。^[40]ほとんどの国民皆保険制度は、主に税収によって賄われている（ポルトガル、^{[40] 、} インド、スペイン、デンマーク、スウェーデンなど）。ドイツ、フランス、^[41]、日本^[42]などの一部の国では、医療が私的拠出金と公的拠出金によって賄われるマルチペイアシステムを採用している。しかし、政府以外の資金の多くは、規制された非営利の疾病基金への雇用主と従業員からの拠出金から賄われている。拠出金は義務付けられており、法律に従って定義されている。また、地方自治体の医療費と国の医療費の拠出金は区別されている。例えば、医療費の大部分は自治体が負担し、専門医療は自治体協同委員会や州などのより大きな組織によって提供され、場合によっては資金提供され、医薬品は州機関によって支払われるというモデルがある。コロンビア大学のシェリー・A・グリードの論文によると、ユニバーサルヘルスケアシステムは適度な再分配的であり、医療費の累進性は全体的な所得格差に限られた影響しか与えないという。^[43]

これは通常、住民に保険の購入を義務付ける法律によって施行されますが、政府が保険を提供する場合もあります。標準的なサービスを提供する複数の公的および私的基金を選択できる場合もあります（ドイツの場合）し、単一の公的基金のみを提供する場合もあります（カナダの州の場合）。スイスの医療は強制保険に基づいています。^{[44] [45]}

ドイツ、ベルギー、オランダなど、民間保険と国民皆保険が共存するヨーロッパ諸国では​​、リスク補償プールを使用して、可能な限り基金間のリスクを均等化することで、逆選択の問題を克服している。したがって、主に健康で若い人口を抱える基金は補償プールに資金を拠出し、主に高齢で健康でない人口を抱える基金はプールから資金を受け取ることになる。このように、疾病基金は価格で競争し、リスクの高い人々を排除しても、リスク調整された定額支払いによって補償されるため、利点はない。基金は保険加入者を選別したり、保険適用を拒否したりすることはできず、主に価格とサービスで競争する。一部の国では、基本的な補償レベルは政府によって設定され、変更できない。^[46]

アイルランド共和国にはかつて、VHIによる「コミュニティ レーティング」システムがあり、実質的には単一支払者または共通リスク プールでした。政府は後に VHI を競争に開放しましたが、補償プールはありませんでした。その結果、外国の保険会社がアイルランド市場に参入し、市場の比較的健康なセグメントにはるかに安価な健康保険を提供し、VHI の費用でより高い利益を上げました。政府は後にプール契約によるコミュニティ レーティングを再導入し、少なくとも 1 つの主要な保険会社、BUPA がアイルランド市場から撤退しました。^{[引用が必要]}

ポーランドでは、民間保険に加入している場合でも、国民は平均月給の一定割合を国に支払う義務がある。^[47]雇用契約に基づいて働く人は賃金の一定割合を支払い、起業家は全国平均賃金に基づいて固定額を支払う。失業者は労働局によって保険がかけられている。

経済学者が提唱する潜在的な解決策の中には、単一支払者制度のほか、国民全員に保険購入を義務付けたり、保険会社が個人への保険加入を拒否したり、個人間で価格を変えたりする能力を制限するなど、健康保険が普遍的であることを保証する他の方法がある。^{[48] [49]}

単一支払者医療制度は、民間保険会社ではなく政府がすべての医療費を支払う制度である。^{[50]単一支払者制度では、民間組織から医療サービスを契約したり、医療資源や人員を所有して雇用したりする（}英国で医療社会保障法が導入される前のケース）。イタリアやスペインなど、この両方の現実が同時に存在する場合もある。^[13]「単一支払者」は資金調達の仕組みのみを説明し、単一の公的機関が単一の基金から資金を提供する医療を指し、医療の提供方法や医師が誰のために働くかは特定しない。基金保有者は通常は国だが、単一支払者制度の中には官民混合の制度を採用しているものもある。^[要出典]

税制に基づく資金調達では、個人がさまざまな税金を通じて医療サービスの提供に貢献します。これらの税金は、地方自治体が税収を上げて留保しない限り、通常、全人口でプールされます。一部の国（特にスペイン、英国、アイルランド、ニュージーランド、イタリア、ブラジル、ポルトガル、インド、北欧諸国）は、税金のみで公的医療を直接賄うことを選択しています。保険に基づくシステムを採用している他の国では、医療費を直接支払うか、影響を受ける人々の保険料を支払うことで、税金で賄われる社会保障制度を通じて、自分で保険に加入できない人々の保険費用を効果的に賄っています。^[要出典]

社会健康保険制度では、労働者、自営業者、企業、政府からの拠出金が、単一または複数の基金に強制的にプールされる。これはリスクプーリングに基づいている。^[51]社会健康保険モデルは、 19世紀にドイツで最初の国民皆保険制度を導入したオットー・フォン・ビスマルク首相にちなんで、ビスマルクモデルとも呼ばれている。 ^[52]基金は通常、特定の給付パッケージの提供のために、公的および民間の提供者の組み合わせと契約する。予防医療および公的医療は、これらの基金によって提供される場合もあれば、保健省が単独で責任を負う場合もある。社会健康保険では、いくつかの機能が準国営または非政府疾病基金によって実行される場合もあれば、少数のケースでは民間の健康保険会社によって実行される場合もある。社会健康保険は、多くの西ヨーロッパ諸国で使用されており、東ヨーロッパ、イスラエル、日本でも使用が増えている。^[53]

民間医療保険では、保険料は雇用主、団体、個人、家族から直接保険会社に支払われ、保険会社は会員ベース全体でリスクをプールします。民間保険には、営利企業、非営利企業、地域の医療保険会社が販売する保険が含まれます。一般的に、民間保険は任意ですが、社会保険プログラムは強制加入になりがちです。^[54]

国民皆保険制度を導入している国では、高額な医療費がかかる特定の健康状態は民間保険でカバーされないことが多く、国の医療制度でカバーできる。例えば、英国では、民間医療提供者最大手の1つであるBUPAは、最も高い補償範囲の保険でさえ一般的な除外事項を多数列挙しており、^[55]そのほとんどは国民保健サービスによって日常的に提供されている。主要保険制度の競争を規制している（ただし予算上限は設定している）オランダでは、保険会社は加入者全員の基本パッケージをカバーしなければならないが、補足プランで提供する追加サービスを選択することはできる。補足プランはほとんどの人が加入している^[要出典]。

インドの計画委員会も、国民皆保険を実現するために保険制度を導入すべきだと提案している。^[56]現在、一般税収はすべての人々の基本的な健康要件を満たすために使われている。

金融リスク保護メカニズムの影響が限定的である場合によく登場する特定の形態の民間医療保険は、コミュニティベースの医療保険です。 ^[57]特定のコミュニティの個々のメンバーは、医療が必要なときに引き出すことができる共同医療基金に支払います。拠出金はリスクとは関係なく、これらのプランの運営には一般にコミュニティが高度に関与しています。コミュニティベースの医療保険は、一般的に、国がユニバーサル・ヘルス・カバレッジに移行するのを支援する上で限られた役割しか果たしていません。課題には、最貧困層によるアクセスの不平等^[58]があり、メンバーの医療サービス利用は加入後に一般的に増加します。^[57]

国民皆保険制度は、医療や健康保険の提供に対する政府の関与の度合いによって異なります。カナダ、英国、イタリア、オーストラリア、北欧諸国など、一部の国では、政府が医療サービスの委託や提供に深く関与しており、保険の購入ではなく居住権に基づいてサービスを受けられます。その他の国では、給与や収入に応じて保険料が拠出され、通常は雇用主と受給者が共同で負担する、義務的な医療に基づく、はるかに多元的な提供システムを採用しています。^[要出典]

健康基金は、保険料、従業員または雇用主による給与関連の強制拠出金、政府税の組み合わせから成り立つこともあります。これらの保険ベースのシステムは、相互または公的所有の医療保険会社を通じて、厳しく規制された料金で民間または公的医療提供者に払い戻しを行う傾向があります。オランダやスイスなど、いくつかの国では、民間所有だが厳しく規制されている民間保険会社を通じて運営されており、これらの保険会社は保険の強制要素から利益を得ることはできませんが、補足保険の販売で利益を得ることができます。^[要出典]

国民皆保険は幅広い概念であり、さまざまな方法で実施されています。こうしたプログラムすべてに共通するのは、医療へのアクセスを可能な限り拡大し、最低限の基準を設定することを目的とした何らかの政府の措置です。そのほとんどは、法律、規制、課税を通じて国民皆保険を実施しています。法律と規制は、どのような医療を誰に、どのような基準で提供しなければならないかを指示します。通常、費用の一部は患者が利用時に負担しますが、費用の大部分は強制保険と税収の組み合わせから賄われます。一部のプログラムは、完全に税収から支払われます。他のプログラムでは、税収は、非常に貧しい人々や長期の慢性治療を必要とする人々の保険に充てられます。

ユニバーサルヘルスケアの提供において重要な概念は、集団ヘルスケアです。これは、特定の地域における共通のニーズ（喘息、終末期、緊急医療など）を持つ人口に基づいて、ヘルスケア（および場合によっては社会福祉）の提供とリソースの割り当てを組織化する方法です。病院、プライマリケア、コミュニティケアなどの機関に焦点を当てるのではなく、このシステムは共通のニーズを持つ人口全体に焦点を当てています。これには、現在治療を受けている人々と、治療を受けていないが治​​療を受けるべき人々（つまり、健康格差がある場合）が含まれます。このアプローチは、統合ケアとリソースのより効果的な使用を促進します。 ^[59]

英国会計検査院は2003年に、先進国10か国の10の異なる医療制度（ユニバーサルシステム9つと非ユニバーサルシステム1つ（米国））の国際比較と、それらの相対的なコストおよび主要な健康成果を公表した。^[60]ユニバーサルヘルスケアを導入している16か国のより広範な国際比較は、 2004年に世界保健機関によって公表された。^[61]場合によっては、政府の関与には医療制度の直接管理も含まれるが、多くの国ではユニバーサルヘルスケアを提供するために官民混合システムを採用している。

WHOと世界銀行の2023年の報告書によると、2030年までのユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）に向けた前進は2015年以来進んでいない。UHCサービス・カバレッジ指数（SCI）は、2019年から2021年まで68のスコアで一定のままである。壊滅的な自己負担（OOP）医療費が世界中で10億人を超える人々に影響を与えていると報告されている。さらに、2019年には、20億人が医療費のために経済的困難を経験し、カバレッジに継続的な大きな格差があることが判明した。報告書は、これらの課題を緩和するためのいくつかの戦略を提案している。報告書は、必須医療サービスの加速、感染症管理への継続的な配慮、医療従事者とインフラの改善、医療への経済的障壁の排除、前払いおよび共同医療資金の増加、自己負担費用を削減するための政策イニシアチブ、全体的な医療システムを強化するためのプライマリヘルスケアへの重点、UHC達成に向けた共同努力の強化を求めている。これらの措置は、2023年までに医療サービスの対象者をさらに4億7,700万人増やし、2030年の期限までにさらに10億人をカバーするための進歩を継続することを目指している。^{[62] [63]}

国民皆保険制度の批判者は、国民皆保険制度は待ち時間の延長と医療の質の低下につながると主張している。^[5]米国で国民皆保険制度を実施することに対する批判者は、国民皆保険制度は健康な人が不健康な人の医療費を支払うことを要求することになり、個人の選択と個人の責任という米国の価値観に反すると主張している。実施には米国政府が支払えないはずの高額な費用がかかるため、医療費が上昇するだろうし、米国民の生活、医療、医療保険業界、雇用者が従業員に提供したい医療保険を選択する権利に対する政府の不必要な介入を意味すると主張している。^[5]

現代の研究のほとんどは、単一支払者によるユニバーサルヘルスケアシステムが米国に利益をもたらすと主張している。ランセット誌に掲載された2020年の研究によると、提案されているメディケア・フォー・オール法は、年間68,000人の命と4,500億ドルの国家医療費を節約するだろう。^[64] PNASに掲載された2022年の研究では、単一支払者によるユニバーサルヘルスケアシステムがあれば、2020年の米国だけでCOVID-19パンデミック中に212,000人の命が救われ、1,000億ドル以上の医療費が回避できただろうと判明した。 ^[65]

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この音声ファイルは、2020 年 4 月 30 日付のこの記事の改訂版から作成されたもので、その後の編集は反映されていません。 ( 2020-04-30 )

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• ウィキメディア・コモンズのユニバーサルヘルスケアに関連するメディア
• WHOのユニバーサル・ヘルス・カバレッジに関するファクトシート
• ユニバーサルヘルスケアの実現（2011年7月）。MEDICCレビュー：キューバ保健医学国際誌 13（3）。テーマ号：19か国の著者が、ヘルスケアへのユニバーサルアクセスを提供するための課題の側面について論じる。
• 変化を促進する：ユニバーサル・ヘルス・カバレッジのシステム改革コスト（2010年11月15日）。ニューヨーク：ロックフェラー財団。UHCの追求に必要なシステムと機関を確立する可能性に関する報告書。
• 国民保健プログラム医師会（シカゴ）：PNHP。単一支払者制度改革を支持する医師と医療専門家のグループ。
• プライマリヘルスケア、世界保健機関
• UHC Forward ワシントン DC: 開発研究所の結果。ユニバーサル ヘルス カバレッジに関するポータル。
• 国家保健プログラムの対象人口の割合、特定の国、1955年と1970年
• 1970年代と1980年代の各国の医療保険に関する情報
• 「満たされていない医療ニーズの統計」 - 統計解説 eurostat
• 「一目でわかる健康：ヨーロッパ 2018：EU サイクルにおける健康状態」、OECD
• 1955年1月1日現在、社会保障制度が実施されている国（制度の種類と制定日別）