特発性頭蓋内圧亢進症

特発性頭蓋内圧亢進症
その他の名前	良性頭蓋内圧亢進症（BIH）[1]、偽脳腫瘍（PTC）[2]
診断のためには、他の潜在的な原因を除外するために脳スキャン（MRI など）を行う必要があります。
専門	神経学
症状	頭痛、視覚障害、心拍に伴う耳鳴り[1] [2]
合併症	視力喪失[2]
通常の発症	20～50歳[2]
リスク要因	ビタミンA過剰症、肥満、テトラサイクリン[1] [2]
診断方法	症状に基づいて、腰椎穿刺、脳画像診断[1] [2]
鑑別診断	脳腫瘍、くも膜炎、髄膜炎[3]
処理	健康的な食事、塩分制限、運動、手術[2]
薬	アセタゾラミド[2]
予後	変数[2]
頻度	年間10万人あたり2人[4]

特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）は、以前は偽脳腫瘍や良性頭蓋内圧亢進症と呼ばれていましたが、原因不明の頭蓋内圧（脳の周囲の圧力）の上昇を特徴とする疾患です。 ^[2]主な症状は、頭痛、視力障害、耳鳴り、肩の痛みです。^{[1] [2]合併症には}視力喪失が含まれる場合があります。^[2]

この病気は特発性であり、原因は不明です。危険因子には太りすぎや最近の体重増加などがあります。^[1] テトラサイクリンもこの病気を引き起こす可能性があります。^{[2]診断は症状と}腰椎穿刺時に発見された高い開口圧に基づきますが、脳スキャンでは特定の原因は見つかりません。^{[1] [2]}

治療には健康的な食事、塩分制限、運動が含まれます。^[2]上記の対策と併せて、アセタゾラミドという薬も使用されることがあります。 ^[2]少数の人では、圧力を軽減するために手術が必要になる場合があります。^[2]

毎年10万人に2人程度が新たに罹患しています。^[4]この病気は20～50歳の女性に最も多く見られます。 ^[2]女性は男性の約20倍の頻度で罹患しています。^[2]この病気は1897年に初めて報告されました。^[1]

IIH の最も一般的な症状は重度の頭痛で、ほぼすべての症例 (92～94%) で発生します。特徴としては朝に悪化し、全身に広がり、ズキズキと痛みます。吐き気や嘔吐を伴うことがあります。頭痛は、咳やくしゃみなど、頭蓋内圧をさらに高める活動によって悪化する可能性があります。首や肩に痛みを感じることもあります。^[5]多くの人は、片耳または両耳にシューという音を感じる脈動性耳鳴りを経験します(64～87%)。この音は脈と同期しています。^{[5] [6]}四肢のしびれ、全身の脱力、顔の片側または両側の痛みやしびれ、嗅覚の喪失、協調運動の喪失など、その他のさまざまな症状がまれに報告されていますが、IIH に特有の症状はありません。^[5]小児では、多くの非特異的な徴候や症状がみられることがあります。^[7]

圧力の上昇により、脳幹から発生し顔面と首に分布する神経群である脳神経の圧迫と牽引が生じる。最も一般的には、外転神経（第6脳神経）が影響を受ける。この神経は、眼球を外側に引っ張る筋肉に分布している。そのため、第6脳神経麻痺の人は水平方向の複視を経験し、影響を受けた側を見ると症状が悪化する。より稀ではあるが、動眼神経と滑車神経（それぞれ第3脳神経麻痺と第4脳神経麻痺）が影響を受ける。どちらも眼球運動に関与している。^{[7] [8]}顔面神経（第7脳神経）が影響を受けることもあり、その結果、顔面の片側または両側の表情筋が完全または部分的に弱くなる。 ^[5]

圧力の上昇により、視神経が眼球に入る場所である視神経乳頭が腫れる乳頭浮腫が発生します。これは IIH のほぼすべての症例で発生しますが、すべての人がこの症状を経験するわけではありません。症状を経験する人は、通常「一時的な視覚障害」を報告します。これは両目に発生するが、必ずしも同時に発生するわけではない、見えにくい症状です。乳頭浮腫を長期間治療しないと、最初は周辺部から視力低下が起こり、徐々に視野の中心に向かって視力低下が進行します。^{[5] [9]}

神経系の身体検査は、乳頭浮腫があることを除けば通常は正常です。乳頭浮腫は、検眼鏡と呼ばれる小さな装置で眼を検査するか、眼底カメラでより詳しく調べるとわかります。脳神経の異常がある場合は、眼の検査で斜視（第3、第4、または第6神経麻痺）または顔面神経麻痺として発見されることがあります。乳頭浮腫が長期間続いている場合は、視野が狭くなり、視力が低下することがあります。他の検査方法は精度が低い可能性があるため、自動（ハンフリー）視野検査による視野検査が推奨されます。乳頭浮腫が長期間続くと視神経萎縮が起こり、視神経乳頭が青白く見え、視力低下が進行する傾向があります。^{[5] [9]}

「特発性」とは原因不明という意味です。したがって、IIH は症状に他の説明がない場合にのみ診断できます。頭蓋内圧は、高用量ビタミン A誘導体 (例:ニキビ治療薬のイソトレチノイン)、^[10]長期テトラサイクリン系抗生物質(さまざまな皮膚疾患の治療薬)などの薬剤によって上昇することがあります。 ^[11]ホルモン避妊薬、特に経口避妊薬 (OCP) は IIH と関連がありません。^[12] 2020 年に発表されたシステマティック レビューでは、評価した薬剤によって引き起こされた可能性が高い IIH 症例を特定するために「厳密な薬剤因果関係アルゴリズム」を適用した後、「薬剤誘発性頭蓋内圧亢進症 (DIIH)」という用語を使用することが提案されています。^[13]

頭蓋内圧亢進症を引き起こす可能性のある疾患は、ほとんどがまれなものですが、他にも数多くあります。根本的な原因がある場合、その状態は「二次性頭蓋内圧亢進症」と呼ばれます。^[5]二次性頭蓋内圧亢進症の一般的な原因には、閉塞性睡眠時無呼吸症（睡眠関連呼吸障害）、全身性エリテマトーデス（SLE）、慢性腎臓病、ベーチェット病などがあります。^[9]

2022年7月1日、FDAは、思春期早発症の治療薬として承認されているゴナドトロピン放出ホルモン作動薬が偽脳腫瘍の発症の危険因子となる可能性があるという最新情報を発表しました。^[14]

IIHの原因は不明です。モンロー・ケリー則によれば、頭蓋内圧は骨頭蓋内の脳組織、脳脊髄液（CSF）、血液の量によって決まります。したがって、IIHで頭蓋内圧が上昇する理由については、CSFの過剰産生、血液または脳組織の量の増加、脳から血液を排出する静脈の閉塞の3つの理論があります。^[5]

最初の理論は、脳脊髄液の産生増加によるもので、この病気の初期の記述で提唱されました。しかし、IIHにおけるこのプロセスの役割を裏付ける実験データはありません。^[5]

2 番目の理論は、脳への血流の増加または脳組織自体の増加が圧力上昇の原因である可能性があると仮定しています。血流の増加が役割を果たしているという示唆を裏付ける証拠はほとんど蓄積されていませんが、最近、Bateman らは位相コントラスト MRA 研究で、生体内の脳血流 (CBF) を定量化し、IIH 患者の多くで CBF が異常に増加していることを示唆しています。生検サンプルとさまざまなタイプの脳スキャンの両方で、脳組織の水分含有量が増加していることが示されています。なぜそうなるのかは不明です。^[5]

3番目の理論は、脳からの静脈の排出が制限され、その結果鬱血が起こる可能性を示唆している。IIHの患者の多くは横静脈洞が狭くなっている。^[15]この狭窄が病気の病因なのか二次的な現象なのかは明らかではない。正のバイオフィードバックループが存在する可能性があり、ICP（頭蓋内圧）の上昇により横静脈洞の静脈狭窄が起こり、その結果静脈高血圧（静脈圧の上昇）、くも膜顆粒化による脳脊髄液（CSF）の吸収の減少、そしてICPのさらなる上昇が起こるのではないかと提案されている。^[16]

病歴と検査に基づいて診断が疑われる場合があります。診断を確定し、他の原因を除外するためには、いくつかの検査が必要です。病歴が典型的でない場合や、子供、男性、高齢者、太りすぎではない女性など、他の問題を抱えている可能性が高い場合は、さらに検査を行う場合があります。^[8]

神経画像検査は、通常、コンピュータ断層撮影（CT/CAT）または磁気共鳴画像（MRI）を使用して、腫瘤病変を除外するために使用されます。IIHでは、これらのスキャンは通常正常に見えますが、小さなまたはスリット状の脳室、視神経鞘の拡張と屈曲^{[18] 、「}空洞徴候」（圧力の上昇による下垂体の平坦化）およびメッケル洞窟の拡大が見られる場合があります。

静脈洞狭窄・閉塞や脳静脈洞血栓症の可能性を除外するために、ほとんどの場合MR静脈造影も行われます。^{[5] [7] [8]}造影MRV（ATECO）スキャンは、異常な横静脈洞狭窄の検出率が高いです。^[15]これらの狭窄は、カテーテル脳静脈造影とマノメトリーでより適切に特定および評価できます。^[16] MRI画像では、神経周囲液の増加を伴う両側視神経の座屈もよく見られます。

腰椎穿刺は、開腹圧を測定するため、また他の診断を除外するために脳脊髄液（CSF）を採取するために行われます。開腹圧が上昇した場合、一時的な緩和のためにCSFを採取することがあります（下記参照）。^[8] CSFを検査して、異常な細胞、感染症、抗体レベル、グルコースレベル、タンパク質レベルを調べます。定義上、IIHではこれらすべてが正常範囲内です。^[8]非常に疑わしい症状があるにもかかわらず、CSF圧の測定値が正常である場合があります。これは、CSF圧が通常の1日を通して変動する可能性があるという事実に起因する可能性があります。問題の疑いが依然として高い場合は、圧力カテーテルによるICPのより長期的なモニタリングを行う必要がある場合があります。^[8]

IIHの元々の基準は1937年にダンディによって記述されました。 ^[19]

これらは1985年にスミスによって修正され、「修正ダ​​ンディ基準」となった。スミスはより高度な画像診断法を採用した。ダンディは心室造影検査を必須としていたが、スミスはこれをコンピュータ断層撮影法に置き換えた。^[20] 2001年の論文では、ディグレとコーベットがダンディの基準をさらに修正した。彼らは、昏睡状態では適切な神経学的評価が不可能となるため、患者が意識があり注意深い状態にあること、また、根本的な原因として静脈洞血栓症を除外する必要があることを要件に加えた。さらに、彼らは、頭蓋内圧の上昇の原因が他に見つからないことを要件に加えた。^{[5] [9] [21]}

2002 年のレビューで、フリードマンとジェイコブソンはスミスの基準から派生した別の基準を提案している。この基準では、IIH の診断では説明できない症状がないことが求められるが、IIH に起因する症状 (頭痛など) が実際に存在する必要はない。また、この基準では、腰椎穿刺は患者が横向きに横たわった状態で実施する必要がある。直立した座位で腰椎穿刺を行うと、人工的に高い圧力測定値が得られる可能性があるからである。フリードマンとジェイコブソンは、すべての人に MR 静脈造影検査を強制しているわけではなく、むしろ非典型的なケース (上記の「診断」を参照) にのみ必要であると主張している。^[8]

IIH の治療における主な目標は、視力低下や失明の予防、および症状のコントロールです。^[9] IIH は主に脳脊髄液圧の低下によって治療され、初期治療後に IIH が解消する場合もあれば、自然に寛解する場合もあります (ただし、後の段階で再発する可能性もあります)、慢性的に続く場合もあります。^{[5] [8]}主な治療法は、減量、さまざまな薬物療法、外科的介入の 3 つです。約 6～10% の減量を達成したほとんどの患者で寛解が見られます。ライフスタイルの変更や食事療法で減量が達成できない患者には、肥満手術が選択肢となる場合があります。^[22]

症状コントロールの第一歩は、腰椎穿刺による脳脊髄液の排出です。必要に応じて、診断的腰椎穿刺（髄液感染の検査など）と同時に実施することもあります。場合によっては、これで症状をコントロールするのに十分であり、それ以上の治療は必要ありません。^{[7] [9]}

この処置は必要に応じて繰り返すことができるが、これは一般的に、症状を抑制し視力を維持するために追加の治療が必要であることの手がかりとみなされる。腰椎穿刺を繰り返すことは人々にとって不快であり、あまりに頻繁に行うと脊椎感染症を引き起こす危険性がある。^{[5] [7]}視力が急速に低下した場合、緊急に頭蓋内圧を制御するために腰椎穿刺を繰り返す必要がある場合がある。^[9]

頭蓋内圧亢進症の最もよく研​​究された治療法はアセタゾラミド（ダイアモックス）であり、炭酸脱水酵素を阻害することで作用し、脳脊髄液の産生を 6 ～ 57 パーセント減少させます。筋力低下や指のチクチク感など、低カリウム血症（血中カリウム濃度の低下）の症状を引き起こす可能性があります。アセタゾラミドは、動物実験で胎児異常を引き起こすことが示されているため、妊娠中には使用できません。また、ヒトでは代謝性アシドーシスを引き起こすことや、新生児の血中電解質濃度の乱れを引き起こすことが示されています。アセタゾラミドが耐えられない場合は、利尿薬フロセミドが治療に使用されることがありますが、この薬は ICP にほとんど効果がない場合があります。^{[5] [9]}

頭蓋内圧亢進症の頭痛を抑えるために、さまざまな鎮痛剤（痛み止め）が使用されることがあります。パラセタモールなどの従来の薬剤に加えて、抗うつ薬アミトリプチリンや抗けいれん薬トピラマートの低用量投与も、痛みの緩和にさらなる効果があることが示されています。^[9]

頭蓋内圧を下げる目的でステロイドを使用することは議論の余地があります。重度の乳頭浮腫にはステロイドが使用される場合もありますが、それ以外の場合には使用は推奨されません。 ^[5]

静脈洞狭窄による静脈高血圧は頭蓋内圧の上昇に大きく関与していると考えられ、横静脈洞へのステント留置により静脈高血圧が解消され、脳脊髄液（CSF）吸収の改善、頭蓋内圧の低下、乳頭浮腫やIIHの他の症状の治癒につながる可能性がある。^[16]

全身麻酔下で、自己拡張型金属ステントを狭窄部を横切る優位横静脈洞内に永久的に留置します。通常、患者は翌日に退院します。術後、最大 3 か月間は二重抗血小板療法、最大 1 年間はアスピリン療法が必要です。

207例を対象とした19の研究の体系的な分析では、乳頭浮腫の治療で全体的な症状率が87%改善し、治癒率は90%でした。重大な合併症は207人中3人（1.4%）にのみ発生しました。^[23]横静脈洞ステント留置の最大規模の単一シリーズでは、1回のステント留置後に再発し、追加のステント留置が必要となる率が11%でした。^[16]

ステントは永久的であり、合併症のリスクは小さいながらも確実にあるため、ほとんどの専門家は、IIH 患者が乳頭浮腫を患っており、薬物療法が奏効していないか、薬物療法に耐えられない場合にのみステント挿入を行うことを推奨します。

IIH の治療には、主に 2 つの外科手術が用いられます。視神経鞘減圧術と開窓術、および脳シャント術です。外科手術は通常、薬物療法が成功しないか、または耐えられない場合にのみ行われます。^{[7] [9]}これら 2 つの手術の選択は、IIH の主な問題によって異なります。どちらの手術も完璧ではありません。どちらも重大な合併症を引き起こす可能性があり、どちらも最終的には症状を制御できない可能性があります。どちらの手術が最善であるかを判断するためのランダム化比較試験はありません。 ^[9]

視神経鞘開窓術は、眼球の後ろにある視神経の結合組織内層を切開する手術である。この手術によって眼球がどのようにして圧力上昇から保護されるのかは完全には明らかではないが、脳脊髄液が眼窩に迂回するか、瘢痕組織領域が作られて圧力が下がるためと考えられる。^[9]頭蓋内圧自体への影響は比較的軽微である。さらに、この手術は重大な合併症を引き起こす可能性があり、1～2% の患者で失明することがある。^[5]そのため、この手術は主に頭痛症状は少ないが乳頭浮腫が著しい、または視力低下が危惧される患者、シャント治療が奏効しなかった患者、またはシャント手術が禁忌である患者に推奨される。^[9]

シャント手術は通常、脳神経外科医によって行われ、髄液を別の体腔に排出するための導管を作成する。最初の手術は通常、腰椎のくも膜下腔と腹腔をつなぐ腰腹膜（LP）シャントである。^[24]患者が直立したときに過剰な排出を避けるため、回路に圧力弁が組み込まれるのが通常である。LPシャント術は約半数の症例で長期的な緩和をもたらすが、その他の症例ではシャント閉塞が原因で、多くの場合複数回のシャント修正が必要となる。腰腹膜シャントを繰り返し修正する必要がある場合は、脳室心房シャントまたは脳室腹膜シャントが考慮されることがある。これらのシャントは、通常、定位手術によって脳の側脳室の1つに挿入され、次に心臓の右心房または腹腔のいずれかに接続される。 ^{[5] [9]}脳室シャント手術の修正の必要性が減少していることを考えると、この手術がシャント治療の第一選択となる可能性がある^{[いつ？ ] 。 [5]}

肥満の人の場合、減量手術（特に胃バイパス手術）により95％以上の患者で症状が改善することが示されています。 ^[5]

IIH患者の何パーセントが自然に寛解し、何パーセントが慢性疾患を発症するかは不明である。^[9]

IIHは通常、寿命に影響を与えません。IIHの主な合併症は、未治療または治療抵抗性の乳頭浮腫から生じます。さまざまな症例シリーズでは、IIHによって視力が著しく影響を受ける長期リスクは10〜25％であると報告されています。^{[5] [9]}

平均すると、IIH は 10 万人に 1 人の割合で発生し、子供にも大人にも発症する可能性があります。診断時の平均年齢は 30 歳です。IIH は主に女性に発生し、特に 20 歳から 45 歳の女性に多く、男性よりも 4 倍から 8 倍の確率で発症します。太りすぎや肥満はIIH に非常にかかりやすく、理想体重より 10% 以上重い女性は IIH を発症する可能性が 13 倍高く、理想体重より 20% 以上重い女性ではこの数字は 19 倍にまで上がります。男性にもこの関係は存在しますが、理想体重より 20% 以上重い男性ではその増加は 5 倍にとどまります。^[5]

家族内でのIIHの報告はいくつかあるが、IIHの遺伝的原因はわかっていない。あらゆる民族の人々がIIHを発症する可能性がある。^[5]小児では、男女間で発症率に差はない。^[7]

全国病院入院データベースによると、1988年から2002年の間にIIHに対する脳神経外科的介入の必要性が著しく増加したようです。これは少なくとも部分的には肥満の増加によるものと考えられていますが^[25] 、この増加の一部は視神経鞘窓術よりもシャント術が普及したことで説明できるかもしれません^{[9] 。}

IIH の最初の報告はドイツの医師ハインリッヒ・クインケによるもので、1893 年に漿液性髄膜炎という名前で記述されました。^[26]「偽脳腫瘍」という用語は、1904 年に同胞のマックス・ノンネによって導入されました。^[27]その後、多数の他の症例が文献に登場しました。多くの症例で、頭蓋内圧の上昇は実際には基礎疾患の結果であった可能性があります。^[28]たとえば、ロンドンの神経科医サー・チャールズ・シモンズによって報告された耳性水頭症は、中耳感染によって引き起こされた静脈洞血栓症が原因であった可能性があります。^{[28 ] [ 29] IIH の診断基準は、1937 年に}ボルチモアの神経外科医ウォルター・ダンディによって開発されました。ダンディは、この疾患の治療に側頭下減圧手術も導入しました。^{[19] [28]}

「良性」および「偽腫瘍」という用語は、頭蓋内圧の上昇が脳腫瘍と関連している可能性があるという事実に由来しています。したがって、腫瘍が見つからなかった人は「偽脳腫瘍」（脳腫瘍に似た病気）と診断されました。この病気は、生命を脅かす病気（癌など）による頭蓋内圧亢進症と区別す​​るために、1955年に良性頭蓋内圧亢進症と改名されました。 ^[30]しかし、失明する可能性のある病気は良性であると考えるべきではないため、この名称も誤解を招くと感じられ、1989年に「特発性（原因不明）頭蓋内圧亢進症」に名称が改訂されました。^{[31] [32]}

シャント手術は1949年に導入され、当初は脳室腹腔シャントが使用されました。1971年には、腰腹腔シャントで良好な結果が報告されました。1980年代のシャントに関する否定的な報告により、短期間（1988～1993年）は視神経窓開窓術（1871年に無関係の病状で最初に説明されていた）がより一般的になりました。それ以来、例外はあるものの、シャント手術が主に推奨されています。^{[5] [9]}