COVID-19の治療と管理

COVID-19の治療と管理には 、症状を緩和する治療、輸液療法、必要に応じた酸素補給を含む支持療法^{[1] [2] [3]}と、承認された薬剤のリストが増え続けていることの両方が組み合わされています。効果の高いワクチンにより、SARS-CoV-2に関連する死亡率は低下しましたが、ワクチン接種を待っている人や、ワクチン接種にしっかりと反応しない可能性が高いと推定される数百万人の免疫不全者にとっては、治療が依然として重要です。^[4] 感染から回復した後も症状が持続したり障害が残ったりする人もいますが、これはロングCOVIDとして知られていますが、この状態に対する最善の管理とリハビリテーションに関する情報はまだ限られています。^[5]

COVID-19のほとんどの症例は軽症です。これらの場合の支持療法には、症状（発熱、体の痛み、咳）を緩和するためのパラセタモールやNSAIDsなどの薬物療法、適切な水分摂取、休息、鼻呼吸が含まれます。^{[6] [7] [8] [9]}良好な個人衛生と健康的な食事も推奨されています。^[10] 2020年4月現在、米国疾病予防管理センター（CDC）は、ウイルスを保有している疑いのある人は自宅で隔離し、フェイスマスクを着用することを推奨しています。 ^[11] 2020年11月現在、低酸素レベルで病院で治療を受けている重症例では、死亡リスクを減らすためにグルココルチコイドの デキサメタゾンの使用が強く推奨されています。^{[12] [13] [14]呼吸をサポートするために、} 非侵襲的人工呼吸器、そして最終的には機械的人工呼吸器のために集中治療室への入院が必要になる場合があります。^[5]体外式膜型人工肺（ECMO）は呼吸不全の治療に使用されていますが、その利点はまだ検討中です。^{[15] [16]}重篤な病状の症例の一部は、全身性過炎症、いわゆるサイトカインストームによって引き起こされます。^[17]

2022年4月現在、さまざまな国でいくつかの薬が承認されていますが、すべての国でこれらの薬が承認されているわけではありません。リスクグループ^{[更新が必要]に属する軽度から中等度の症状のある患者は、}ニルマトレルビル/リトナビル（パクスロビドとして販売）またはレムデシビルを服用することができ、どちらも重症化または入院のリスクを軽減します。^[18]米国では、バイデン政権のCOVID-19行動計画に「Test to Treat」イニシアチブが含まれており、人々は薬局に行ってCOVID検査を受け、陽性であればすぐに無料でパクスロビドを受け取ることができます。^[19]

いくつかの実験的な治療法が臨床試験で積極的に研究されています。^[20]これらには、抗ウイルス薬のモルヌピラビル（メルク社が開発）、^[21]およびニルマトレルビル／リトナビル（ファイザー社が開発）が含まれます。^{[22] [23]}ヒドロキシクロロキンやロピナビル／リトナビルなどの他の治療法は、パンデミックの初期には有望であると考えられていましたが、その後の研究では、効果がないか、有害でさえあることがわかりました。^{[20] [24] [25]}安価で広く入手可能な抗うつ薬であるフルボキサミンのように。^[26] 2020年12月時点で、いわゆる早期治療を推奨するのに十分な質の高いエビデンスはありませんでした。^{[24] [25]} 2020年12月、重症化のリスクが高いと考えられる症例に早期に使用するために、米国で2つのモノクローナル抗体ベースの治療法が利用可能になりました。 ^[25]抗ウイルス薬レムデシビルは、米国、カナダ、オーストラリア、その他いくつかの国で、さまざまな制限付きで入手可能であるが、人工呼吸器を必要とする人には推奨されておらず、世界保健機関（WHO）もその有効性に関する証拠が限られているため、使用を全面的に控えている。^[27]英国は、2021年11月に、最近COVIDと診断された脆弱な患者に対するCOVID治療薬としてモルヌピラビルの使用を承認した。 ^[28]

WHO、中国国家衛生委員会、英国国立医療技術評価機構、米国国立衛生研究所など、世界中の機関や団体が、COVID-19患者のケアに関する推奨事項やガイドラインを発表している。 ^{[29] [30] [5] [31]} 2020年現在、米国の集中治療専門医と呼吸器専門医は、さまざまな機関からの治療推奨事項を無料のリソースであるIBCCにまとめている。^{[32] [33]}

パラセタモールやイブプロフェンなどの市販薬を服用したり、水分を摂ったり、咳を和らげるために蜂蜜を摂取したり、休息したりすることで症状を緩和できる場合があります。 ^{[7] [34] [35] [36]}

パンデミックの初期の数か月間、ウイルスに直面した多くのICUの医師は、前例のない状況のため、推測による治療を処方することを敢えてしました。^[37]しかし、ほとんどの難治性疾患の標準的な治療法は、何年もかけて進行するにつれて、医師がさまざまな理論をテストし、投与量を比較対照し、ある薬の効力を他の薬と比較して測定する研究を積み重ねることです。^[37]

SARS-CoV-2に対する抗ウイルス薬の開発は期待外れだった。^[38] 2020年1月、潜在的な治療法の研究が始まり、^[39]いくつかの抗ウイルス薬が臨床試験中だった。^{[40] [41]} 2020年2月、WHOは「有効な治療法が知られていない」として、潜在的な治療法の有効性と安全性を調べる試験にボランティアが参加することを推奨した。^[42]抗ウイルス薬は重症患者に試された。^[1] 2020年3月時点で、いくつかの薬はすでに他の用途で承認されているか、すでに高度な試験が行われている。^[43] 2020年4月時点で、既存の薬がSARS-CoV-2感染に対する体の免疫反応に対して効果的に使用できるかどうかを調査する試験が行われていた。^{[44] [45]} 2020年5月時点で、いくつかの抗ウイルス薬がCOVID-19に対して研究中だったが、公表されたランダム化比較試験で死亡率に明確に効果があることが示されたものはなかった。^[44]

2021年2月現在、欧州連合では、デキサメタゾンとレムデシビルの使用が認可されている。^{[46]デキサメタゾン} のようなコルチコステロイドは、COVID-19の治療に臨床的効果があることがわかっている。 [47] ^[48] 2021年2月現在、モノクローナル抗体療法であるバムラニビマブ/エテセビマブとカシリビマブ/イムデビマブは、入院数、救急外来受診数、死亡者数を減少させることが判明している。^{[49] [50} ]また、両方の併用薬は、米国食品医薬品局（FDA）の緊急使用許可を受けている。^{[49] [50]}

2021年2月現在、バリシチニブ、バムラニビマブ、バムラニビマブ/エテセビマブ、カシリビマブ/イムデビマブの緊急使用許可が出ている。^[51]

2021年7月現在、外来治療薬である ブデソニドとトシリズマブは一部患者で有望な結果を示しているが、まだ調査中である。^{[52] [53] [54]} 2021年7月現在、多数の薬剤がCOVID-19患者の治療に検討されている。^[55] 2022年11月現在、デキサメタゾン、および全身性コルチコステロイド全般が、COVID‐19で入院した患者の全死亡率（最大30日）をわずかに低下させる可能性があることを示唆する中程度の確実性のエビデンスがあったが、120日時点でのエビデンスは非常に不確実であった。^[56]

2022年3月、BBCは「現在、ウイルスや私たちの体をさまざまな方法で標的とする多くの薬があります。免疫システムが過剰反応して致命的な結果をもたらすのを防ぐ抗炎症薬、コロナウイルスが体内で複製されにくくする抗ウイルス薬、そして私たち自身の免疫システムを模倣してウイルスを攻撃する抗体療法」と書いています^[57]。

COVID-19の治療にどの薬剤を使用すべきか、使用すべきでないかに関するWHOの勧告は継続的に更新されている。2022年7月現在、WHOは重症でない症例にはニルマトレビルとリトナビルを強く推奨し、条件付きでモルヌピラビル、ソトロビマブ、レムデシビルを推奨している。重症例には、WHOはコルチコステロイド、IL-6受容体拮抗薬、またはバリシチニブを強く推奨し、条件付きでカシリビマブとイムデビマブを推奨している。^[58]

生命を脅かす段階にあり、予後不良の予測因子が存在する患者の場合、早期の抗ウイルス治療が不可欠です。^[59]

2020年現在、いくつかの治療法が調査され、効果がないか安全でないことが判明したため、使用が推奨されていません。これらには、バロキサビル マルボキシル、ロピナビル/リトナビル、ルキソリチニブ、クロロキン、ヒドロキシクロロキン、インターフェロンβ-1a、コルヒチンが含まれます。^[14] 2021年現在、ファビピラビルとナファモスタットはさまざまな結果を示していますが、一部の国ではまだ臨床試験中です。^{[60] [61] [62]}

2020年の初めには、SARS-CoV-2感染から回復した人の血漿である回復期血漿が頻繁に使用され、報告や小規模な症例シリーズでは逸話的な成功例が報告されていました。 ^[63]しかし、その後の試験では一貫した有益性の証拠は見つかりませんでした。^{[64] [65]}しかし、試験で相反する結果が出た理由は、CCPの治療用量が不十分であったことに注目することで理解できます。^[66]

2021年2月現在、米国ではレムデシビルのみが特定のCOVID-19患者に対してFDAの承認を受けており^[67]、初期の研究では死亡を予防し、病気の期間を短縮する効果が示唆されていたが、その後の試験ではそれが裏付けられなかった^{[68] 。 [更新が必要]}

2021年4月16日、FDAは、成人および特定の小児患者における軽症から中等症のCOVID-19の治療に使用するために、単独で投与される治験中のモノクローナル抗体療法バムラニビマブの緊急使用許可（EUA）を取り消しました。^[69]

2022年7月現在、WHOは、重症でない症例を回復期血漿、ヒドロキシクロロキン、ロピナビル-リトナビル、コルヒチンで治療しないことを強く推奨し、条件付きでコルチコステロイド、イベルメクチン、フルボキサミン、ニルマトレビルおよびリトナビルを推奨していない。また、WHOは、重症の症例をヒドロキシクロロキン、ロピナビル-リトナビル、バリシチニブで治療しないことを強く推奨し、条件付きでルキソリチニブ、トファシチニブ、イベルメクチン、回復期血漿も推奨していない。^[58]

2022年9月現在、メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミンによる外来患者の経口治療は、大規模なランダム化比較試験で効果がないことがわかった。^[70]

一般的に、抗凝固薬がCOVID-19の治療に有益であるという十分な証拠は、全死亡率に影響を与える可能性があることを示唆する質の低い証拠以外にはありません。^[71]

COVID-19で重症化した患者は呼吸補助が必要になる場合があります。重症度に応じて、酸素療法、機械的人工呼吸器、点滴が必要になる場合があります。^[72]

COVID-19のほとんどの症例は、機械的人工呼吸器や代替手段を必要とするほど重症ではありませんが、一部の症例ではそうなります。 ^{[73] [74]} COVID-19で急性疾患を患う人の中には、肺の機能低下や急性呼吸窮迫症候群（ARDS）および/または呼吸不全を経験する人もいます。死亡リスクが高いため、これらの人には機械的人工呼吸器を含む緊急呼吸サポートが必要になることがよくあります。^{[75] COVID-19でARDSが進行し、酸素化がますます困難になるにつれて、} 機械的人工呼吸器はより複雑になります。^[76]

人工呼吸器を使用している人は、人工呼吸器関連肺障害や既存の肺障害の悪化のリスクがあり、この損傷は人工呼吸器誘発性肺障害（VILI）と呼ばれます。^[75]この障害のメカニズムは、肺の通気領域の過度の腫れ（通気肺胞の過膨張）と無気肺外傷（肺の虚脱につながる可能性のある肺胞への力）によって引き起こされる肺への外傷によると考えられています。^[75]

圧力制御モードと最適なPEEPが可能な人工呼吸器は、人工呼吸器関連肺障害および気胸のリスクを最小限に抑えながら酸素供給を最大化するために必要です。^{[77] [75] [78]}鎮静レベルと人工呼吸器の設定を調整することにより、機械的人工呼吸器を装着しながら自発呼吸できるようにする方法が提案されており、横隔膜の萎縮を軽減することを目的としています。^[79]機械的人工呼吸器を装着しながら早期に自発呼吸を可能にすることが、患者の回復に有益であるか有害であるかを示す明確な証拠はありません。^[79]

高流量鼻カニューレや二相性陽圧呼吸法を用いた挿管回避など、機械的人工呼吸器の他のアプローチも研究されているが、挿管と比較したこれらのアプローチの有効性は明らかではない。^[80]一部の医師は、侵襲的機械的人工呼吸器が利用可能な場合はそれを使用することを好む。これは、この技術が高流量鼻カニューレと比較してエアロゾル粒子の拡散を制限するためである。 ^[73]

人工呼吸器を装着している人に吸入一酸化窒素を投与することは推奨されておらず、この治療法に関する証拠は弱い。^[81]

体外式膜型人工肺（ECMO）は、従来の機械的人工呼吸器が機能しなくなった場合に呼吸不全や急性呼吸窮迫症候群を治療するために1980年代から使用されている人工肺技術です。この複雑な手順では、血液は大きなカニューレを介して体外に取り出され、酸素供給と二酸化炭素除去の肺機能を実行する膜型酸素化装置を通過し、その後体内に戻されます。体外生命維持機構（ELSO）は、この技術の結果のレジストリを維持しており、2020年9月現在、世界中の435以上のECMOセンターで12万人未満の患者に使用されており、成人の呼吸器患者の死亡率は40％です。^[82]

パンデミックの初期に中国で行われたCOVID-19患者に対するECMOの初期使用では、死亡率が90%未満と転帰が悪いことが示唆されていた。^[83] 2020年3月、ELSOレジストリはCOVID-19患者に対するECMOの全世界での使用に関するデータを収集し、このデータをELSOウェブサイトでリアルタイムに報告し始めた。2020年9月、36か国の213の経験豊富なセンターでECMOによるサポートを受けたCOVID-19患者1,035人の転帰がThe Lancetに発表され、死亡率は38%であることが示された。これは、ECMOで治療された他の多くの呼吸器疾患と同様である。この死亡率は、ARDSに対するECMOの最大規模のランダム化比較試験であるEOLIA試験で観察された35%の死亡率とも類似している。^[84]このレジストリに基づく多施設多国間データは、COVID-19関連の急性低酸素性呼吸不全に対するECMOの使用を暫定的に裏付けている。これは複雑な技術であり、多くの資源を必要とする可能性があるため、COVID-19パンデミック中のECMOの使用に関するガイドラインが存在します。^{[85] [86] [87]}

個人は、隔離、旅行制限、治療の副作用、または感染自体への恐怖から苦痛を感じる可能性があります。これらの懸念に対処するため、中国国家衛生委員会は2020年1月27日に心理的危機介入に関する国家ガイドラインを発表しました。^{[88] [89]}

メンタルヘルスと心理社会的支援に関する機関間常設委員会（IASC）ガイドラインによると、パンデミックは長期的な影響を生み出した。社会ネットワークと経済の悪化、生存者のスティグマ、怒りと攻撃性、公式情報への不信などが長期的な影響である。^[90]

2020年4月、ランセット誌は英国に焦点を当てた14ページにわたる行動喚起を発表し、さまざまな精神衛生上の問題がより一般的になりそうな状況にあると述べた。BBCはロリー・オコナー氏の言葉を引用し、「社会的孤立、孤独、健康不安、ストレス、経済の低迷の増加は、人々の精神衛生と幸福を損なう最悪の状況だ」と述べた。^{[91] [92]}

パンデミックの初期には、ACE阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬について理論的な懸念が提起された。しかし、2020年3月のその後の研究では、高血圧などの症状のためにこれらの薬を服用している人に対してこれらの薬の服用を中止することを正当化する証拠は見つからなかった。^{[5] [93] [94] [95]} 2020年4月の1つの研究では、COVID-19と高血圧を患っている人は、これらの薬を服用している場合、全死亡率が低かったことがわかった。 ^{[96]イブプロフェンなどの}非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）についても同様の懸念が提起されたが、これらも同様に裏付けられず、NSAIDsはCOVID-19の症状を緩和するために使用される可能性があり、他の症状のために服用している人々によって引き続き使用される可能性がある。^[97]

喘息や慢性閉塞性肺疾患などの呼吸器疾患の治療に局所または全身のコルチコステロイドを使用している人は、COVID-19に感染した場合でも処方どおりに服用を続ける必要があります。^[47]

COVID-19の産科的管理の原則には、迅速な検出、隔離、検査、徹底した予防措置、胎児と子宮収縮の定期的なモニタリング、症状の重症度に基づいたケースバイケースの出産計画、感染を防ぐための適切な出産後の措置などが含まれます。^[98]

SARS CoV2とインフルエンザに同時に感染した患者は、COVIDのみの患者に比べて死亡する可能性が2倍以上、人工呼吸器が必要になる可能性が4倍以上高くなります。COVIDで入院した患者は、インフルエンザにも感染していないか定期的に検査を受けることが推奨されています。一般の人々は、インフルエンザとCOVIDの両方のワクチン接種を受けることをお勧めします。^[99]

重症患者は高齢者（60歳以上、^[73]、特に80歳以上）に最も多く見られます。^{[100]多くの先進国では}人口当たりの病床数が十分ではなく、入院を必要とするほど重篤なCOVID-19症例の急増に対処する医療システムの能力が限られています。 ^[101]この限られた能力が、曲線を平坦化するよう求める大きな要因となっています。^{[101]中国で行われたある調査では、5％が}集中治療室に入院し、2.3％が人工呼吸器による機械的サポートを必要とし、1.4％が死亡したことがわかりました。^[15]中国では、COVID-19で入院している人の約30％が最終的にICUに入院します。^[102]

• 「COVID-19に利用可能な薬物療法に関するJHMIの臨床推奨事項」（PDF）。ジョンズホプキンスメディシン。
• 「COVID-19からの回復：運動能力回復ガイド」（PDF）。ジョンズ・ホプキンス・メディシン。 2021年2月15日時点のオリジナル（PDF）よりアーカイブ。2020年12月5日閲覧。
• 「COVID-19患者の治療と管理に関するガイドライン」。米国感染症学会（IDSA）。
• 「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療ガイドライン」。国立衛生研究所。
• 世界保健機関. COVID-19に対するコルチコステロイド：実践ガイダンス、2020年9月2日（レポート）。hdl ： 10665 /334125。WHO / 2019-nCoV / Corticosteroids / 2020.1。
• 世界保健機関(2022)。治療薬とCOVID-19：生活ガイドライン（レポート）。世界保健機関（WHO）。WHO-2019-nCoV-therapeutics-2022.1。

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