子宮内発育遅延

子宮内発育遅延
その他の名前	胎児発育不全（FGR）[1] [2]子宮内発育遅延[3] [4]
IUGR に関連する胎盤病変である原因不明の絨毛炎の顕微鏡写真。H&E 染色。
専門	小児科、産科

子宮内発育不全（IUGR）、または胎児発育不全は、妊娠中に子宮内で胎児が発育不良になることです。IUGRは、乳児の出生体重パーセンタイルに関係なく、栄養失調の臨床的特徴と成長低下の証拠によって定義されます。 ^[5] IUGRの原因は多岐にわたり、母体、胎児、胎盤の合併症が関与している可能性があります。^[6]

毎年世界中で発生する400万人の新生児死亡のうち少なくとも60％は、子宮内発育不全（IUGR）、早産、遺伝子異常などによる低出生体重（LBW）に関連しており、^{[7]栄養不足がすでに}出生時の主要な健康問題となっていることを示しています。

子宮内発育不全により、胎児が在胎週数に対して小さい（SGA）状態になることがあります。これは通常、在胎週数の10パーセンタイル未満の体重として定義されます。^[8]妊娠末期には、低出生体重となる可能性があります。

IUGR には、偽性 IUGR と真性 IUGR の 2 つの主要なカテゴリがあります^{[引用が必要]}

偽性 IUGR では、胎児の出生体重は対応する妊娠期間の 10 パーセンタイル未満ですが、体重指数、皮下脂肪の蓄積、および体型は正常です。偽性 IUGR は、子宮内経過が順調なために発生し、適切な出産後のケアと栄養によって改善できます。このような赤ちゃんは、妊娠期間に対して小さいとも呼ばれます。^{[引用が必要]}

真性IUGRは、胎児または母体に起因する病的状態が原因で発生します。低体重に加えて、異常な体重指数、体格不均衡、皮下脂肪の減少が見られます。対称性と非対称性の2つのタイプがあります。^{[9] [10]}一部の状態は、対称性と非対称性の両方の成長制限に関連しています。^{[引用が必要]}

非対称性IUGRは、IUGR症例全体の70～80%を占めます。^{[11]非対称性IUGRでは、}胎盤機能不全のため、妊娠後期に胎児への酸素や栄養の供給が減少します。^[12]このタイプのIUGRは、脳の成長への影響が少ないため、これらの子供の頭囲が比較的正常になるため、「頭部温存」と呼ばれることもあります。^[13]胎児への酸素供給が減少するため、血液は脳や心臓などの重要な臓器に送られます。その結果、肝臓、筋肉、脂肪などの他の臓器への血流が減少します。これにより、これらの子供の腹囲が減少します。^[13]

皮下脂肪が不足すると、肝臓と釣り合わない痩せて小さな体になります。通常、出生時の胎児の脳の重量は肝臓の 3 倍です。IUGR では 5～6 倍になります。これらのケースでは、胚/胎児は最初の 2学期は正常に成長しますが、第 3 学期に問題に直面します。これは、子癇前症などの合併症が原因となることもあります。不均衡以外の症状には、乾燥して皮膚が剥がれることや、臍帯が細すぎることなどがあります。赤ちゃんは低酸素症や低血糖のリスクが高くなります。このタイプの IUGR は、妊娠後期に胎児に影響を及ぼす外因性要因によって最も一般的に発生します。具体的な原因は次のとおりです。 ^{[引用が必要]}

• 慢性高血圧
• 重度の栄養失調
• 遺伝子変異、エーラス・ダンロス症候群

対称性 IUGR は一般に全身成長遅延として知られており、胎児が妊娠期間中ゆっくりと成長し、したがって非常に早い段階から影響を受けたことを示しています。このような新生児の頭囲は、体の他の部分と比例しています。ほとんどのニューロンは妊娠 18 週までに発達するため、対称性 IUGR の胎児は永続的な神経学的後遺症を抱える可能性が高くなります。一般的な原因は次のとおりです。^[要出典]

• サイトメガロウイルス、風疹、トキソプラズマ症などの早期子宮内感染症
• 染色体異常
• 貧血
• 母親の薬物使用（出生前のアルコール使用は胎児性アルコール症候群を引き起こす可能性があります）

IUGRは胎児、母体、胎盤、遺伝的要因など様々な要因によって引き起こされます。^[11]

• 妊娠前の体重と栄養状態
• 妊娠中の体重増加不良
• 栄養失調
• 貧血
• 薬物使用: 喫煙、アルコール、マリファナやコカインなどの薬物
• 投薬：ワルファリン、ステロイド、抗けいれん薬
• 妊娠間隔が6ヶ月未満
• 生殖補助技術
• 妊娠前糖尿病
• 妊娠糖尿病
• 肺疾患
• 心血管疾患
• 腎臓病
• 高血圧
• セリアック病は子宮内発育遅延のリスクをオッズ比約2.48で増加させる^[14]
• 潜在性甲状腺機能低下症^[15]
• 血液凝固障害/疾患（例：第V因子ライデン）

• 妊娠中毒症
• 多胎妊娠
• 子宮奇形
• 胎盤機能不全

• 染色体異常
• 垂直感染：TORCH、マラリア、先天性HIV感染症、梅毒
• 胎児赤芽球症
• 先天異常

• 胎盤遺伝子
• 母性遺伝子：エンドセリン1の過剰発現、レプチンの低発現
• 胎児遺伝子

IUGRの原因が胎児外因性（親または子宮胎盤性）である場合、胎児への酸素と栄養素の伝達が減少します。これにより、胎児のグリコーゲンと脂質の貯蔵が減少します。これは、出生時に 低血糖につながることがよくあります。慢性低酸素症によって引き起こされるエリスロポエチン産生の増加により、多血症が発生する可能性があります。低 体温、血小板減少症、白血球減少症、低カルシウム血症、肺出血は、IUGRの結果であることが多いです。^[5]

IUGRの乳児は、慢性低酸素症による周産期仮死のリスクが高くなります。慢性低酸素症は通常、胎盤機能不全、胎盤早期剥離、または臍帯事故に関連しています。^{[16]この慢性低酸素症により、IUGR乳児は}新生児持続性肺高血圧症のリスクも高まり、乳児の血液酸素化と出生後循環への移行が損なわれる可能性があります。^[17]

IUGR の原因が胎児に内在する場合、遺伝的要因または感染の後遺症により成長が制限されます。IUGR は、さまざまな短期および長期の神経発達障害と関連しています。^{[出典が必要]}

IUGRでは、胎盤循環の血管抵抗が増加し、心臓後負荷が増加します。また、末梢動脈の血管収縮も増加しますが、これは胎児の重要な臓器への十分な血流を維持するために慢性低酸素症に反応して発生します。 ^[18]この長期の血管収縮は動脈のリモデリングと硬化につながり、これも心臓後負荷の増加に寄与します。したがって、胎児の心臓は各心拍中に収縮するためにより一生懸命働かなければならず、壁応力と心臓肥大が増加します。^{[19]胎児の心臓のこれらの変化は、}高血圧、アテローム性動脈硬化症、心血管疾患、および脳卒中の長期リスクの増加につながります。^[19]

IUGRの胎児では正常な肺の発達が妨げられ、その後の人生で呼吸困難や肺機能障害のリスクが高まります。IUGRの早産児は、機械的人工呼吸器の長期使用に関連すると考えられている慢性肺疾患である気管支肺異形成症（BPD）を発症する可能性が高くなります。 ^[19]

IUGRは長期的な運動障害や認知障害と関連している。^[19]胎盤機能不全に伴う慢性的な低酸素状態に適応するために、血流は脳に向けられ、脳の成長と発達を可能な限り維持しようとする。これは保護的であると考えられているが、この脳温存適応を受けたIUGR胎児は、この適応を受けなかった胎児と比較して神経学的転帰が悪くなる。^[20]

磁気共鳴画像法（MRI）では、妊娠週数に見合った成長を遂げた乳児（AGA）と比較して、IUGR乳児の体積と構造の発達の変化を検出することができます。しかし、MRIはすべての患者にとって簡単に利用できるわけではありません。^[19]

白質の影響 – 乳児の産後研究では、補正年齢 1 年時点での IUGR 乳児の白質のフラクタル次元の減少が見られました。これは、補正年齢 1 年時点での正期産乳児および早産乳児と比較されました。^{[引用が必要]}

灰白質の影響 – 補正年齢1歳時点でIUGRの乳児では灰白質が減少することも示されました。^[21]

IUGRの子供は、神経回路を含む脳の再編成を示すことが多いことが分かっています。^[22]再編成は、正期産児とIUGRで生まれた子供との間の学習と記憶の違いに関連しています。^[23]

研究によると、IUGR を持って生まれた子供はIQ が低いことがわかっています。また、前頭葉の機能不全を示唆する他の障害も見られます。^{[引用が必要]}

脳温存を伴うIUGR乳児では、記憶を司る海馬の成熟が加速している。 ^[24]この成熟の加速は、他のネットワークを損ない、記憶や学習障害につながる可能性がある、特徴のない発達につながることが多い。^[要出典]

胎児が子宮内発育不全と診断された母親は、いくつかのモニタリングおよび分娩方法で管理できます。現在、発育不全と追加の構造的異常がある胎児は、遺伝子検査で評価することが推奨されています。^[6]胎児の成長速度を評価することに加えて、胎児は主に3～4週間ごとに超音波検査でモニタリングする必要があります。 ^[6]追加のモニタリング技術はドップラー速度測定です。ドップラー速度測定は、子宮動脈と臍動脈を通る血流をモニタリングするのに役立ち、子宮胎盤機能不全の兆候を示す場合があります。^[25]この方法では、適切に発達していない、または出生後にうまく適応しない可能性のある血管、特に静脈管と中大脳動脈も検出できます。 ^[25]ドップラー速度測定によるモニタリングは、IUGR患者の分娩前後の罹患率と死亡率のリスクを低下させることが示されています。^[26]非ストレステストや生体物理学的プロファイルスコアリングによる標準的な胎児監視も推奨されています。^{[25] [6]} 安静は転帰を改善することが確認されておらず、通常は推奨されていません。^[27]現在、IUGRの発症を予防できる食事やサプリメントの変更を裏付ける証拠は不足しています。^[6]

IUGR 胎児の最適な出産時期は不明です。しかし、出産時期は現在、IUGR の原因^[6]と臍帯動脈ドップラーから収集されたパラメータに基づいています。これらのパラメータには、胎児循環の測定値である脈動指数、抵抗指数、拡張末期速度などがあります。^[26]妊娠 34 週未満で出産が予想される胎児には、胎児の成熟を促進するためにコルチコステロイドの投与が推奨されます。^{[6] [28]}妊娠 32 週未満で出産が予想される胎児には、胎児の脳の発達を保護するために硫酸マグネシウムの投与が必要です。^[29]

妊娠中の親の低体重など、いくつかの要因を補正すると、真のIUGRの影響を受ける妊娠は約3％に過ぎないと推定されます。死産児の20％にIUGRが見られます。IUGRの乳児の周産期死亡率は4～8倍高く、生存乳児の50％に罹患が見られます。^[30] IUGRの胎児/乳児の一般的な死亡原因には、重度の胎盤機能不全および慢性低酸素症、先天性奇形、先天性感染症、胎盤早期剥離、臍帯事故、臍帯脱出、胎盤梗塞、重度の周産期うつ病などがあります。^[5]

IUGRは、満期産児（妊娠37～40週）よりも早産児に多く見られ、妊娠期間が長くなるにつれて頻度は減少します。IUGRを呈さない早産児と比較して、IUGRを伴う早産児は、呼吸窮迫症候群、脳室内出血、壊死性腸炎などの新生児転帰不良を起こす可能性が高くなります。この未熟性との関連性は、早産の潜在的危険因子としてIUGRのスクリーニングの有用性を示唆しています。^[31]

摂食不耐性、低体温、低血糖、高血糖はいずれも出生後の乳児によく見られる症状であり、これらの患者の体温と栄養を厳密に管理する必要があることを示しています。^[32]さらに、出生後数日間の急速な代謝と生理学的変化により、低カルシウム血症、多血症、免疫不全、腎機能障害にかかりやすくなる可能性があります。^{[33] [34]}

倹約表現型理論によれば、子宮内発育不全は、慢性的な食糧不足の時期に活性化される胎児のエピジェネティック反応を引き起こす。子孫が実際に食物が容易に入手できる環境で成長した場合、肥満や2型糖尿病などの代謝障害にかかりやすい可能性がある。^[35]

IUGR の乳児は、小児期を通じて異常な成長の兆候を示し続ける可能性があります。非対称 IUGR (頭部温存) の乳児は、生涯を通じて小さいままである可​​能性のある対称 IUGR の乳児と比較して、出生後の身長の追い上げがより顕著であることが一般的です。成長の追い上げの大部分は生後 6 か月以内に起こりますが、生後 2 年間にわたって継続することもあります。IUGR のために在胎週数に対して小さい乳児の約 10% は、小児期後期になっても身長が低いままです。^[36]

IUGRの乳児は、運動遅延や認知障害などの神経発達異常のリスクも高くなります。IUGRが原因で在胎週数に対して小さく生まれた乳児の最大3分の1は、成人後にIQが低下する可能性があります。生後数年間に十分な成長が追い付かなかった乳児は、より悪い結果を示す可能性があります。^{[37] [38]}

キャッチアップ成長は、乳児期にIUGRと診断された小児の脂肪分布を変化させ、メタボリックシンドロームのリスクを高める可能性がある。^{[39] IUGRの乳児は、}成長ホルモンシグナル伝達、視床下部-下垂体-副腎系、思春期など、いくつかの内分泌プロセスの長期機能不全の影響を受けやすい可能性がある。^[40] 腎機能障害、肺の発達障害、骨代謝障害もIUGRに関連している。^[41]

羊では、妊娠初期から中期にかけての熱ストレスによって子宮内発育遅延が起こることがあります。この影響は胎盤の発達が低下し、胎児の成長が低下することに起因します。^{[42] [43] [44]} 胎盤の発達低下にはホルモンの影響が関係しているようです。^[44]胎盤の発達の早期低下は胎児の成長低下を伴いませんが、^[42]妊娠後期には胎児の成長を制限する傾向があります。通常、羊の胎盤の質量は妊娠約70日目まで増加しますが、^[45] 胎児の成長のために胎盤への高い需要がそれ以降に発生します。 （例えば、研究結果によると、サフォーク×ターギー種の羊の平均的な単子胎児の体重は、妊娠70日目で約0.15kgで、成長率は妊娠80日目で約31g/日、120日目で129g/日、140日目で199g/日となり、出産の数日前の140日目には体重が約6.21kgに達することが示唆されています。^[46]）

思春期の雌羊（子羊）では、妊娠中の過剰給餌は、母羊と受胎産物の間の栄養分配を変化させ、子宮内発育不全を引き起こすこともあります。^{[47] [48]} 妊娠初期から中期に過剰に栄養を与えられた思​​春期の雌羊の胎児発育不全は、妊娠90日目以降に栄養摂取量を減らすことで回避することはできませんが、妊娠50日目に切り替えると胎盤の成長が促進され、妊娠の結果が向上します。^[48] 実用的な意味合いとしては、妊娠した雌羊の管理において「栄養過剰」の閾値を推定することの重要性が挙げられます。ペレンデール種の雄羊と交配したロムニー種とクープワース種の雌羊の子羊の研究では、同期繁殖期間の中間点の13日後に開始し、受胎産物を含まない生体重量増加が約0.15 kg/日（つまり、受胎産物重量に加えて）になるように給餌したところ、子羊の出生体重の減少は見られませんでした。一方、受胎産物を含まない生体重量増加が約0 kg/日と0.075 kg/日になる給餌処置と比較すると、子羊の出生体重は減少しませんでした。 ^[49] 上記の羊のIUGRモデルの両方で、子宮血流の絶対量は減少しています。^[48] 胎盤の発達中に熱ストレスを受けた妊娠雌羊では、胎盤のグルコース輸送能力が大幅に低下したという証拠が観察されています。^{[50] [51]}

• ラント
• 動物では異種妊娠がこれを引き起こす可能性がある