鼠径ヘルニア手術

鼠径ヘルニア手術とは、腹壁の弱点を修復する手術であり、腹腔内容物が鼠径部にある鼠径管と呼ばれる狭い管に異常に滑り落ちる状態を治療するものです。

ヘルニアには、鼠径部と腹壁の 2 つの異なるグループがあります。鼠径部ヘルニアには、大腿ヘルニア、閉鎖孔ヘルニア、鼠径ヘルニアが含まれます。^{[ 1 ]}鼠径ヘルニアは最も一般的なタイプのヘルニアで、米国で行われるすべてのヘルニア手術症例の約 75% を占めています。鼠径ヘルニアは、下腹部の壁の弱さまたは欠損によって発生し、^{[ 2 ]}男性に多く見られ、症例全体の約 90% を占めています。^{[ 3 ] [ 4 ]}鼠径ヘルニアでは、脂肪組織または小腸の一部が鼠径管に挿入されます。^{[ 5 ]}まれではありますが、鼠径ヘルニアに詰まる可能性のある他の構造物には、虫垂、盲腸、横行結腸などがあります。^{[ 6 ]}ヘルニアは、無症状、嵌頓、絞扼の場合があります。^{[ 3 ]}嵌頓ヘルニアは腸の流れを阻害し、絞扼ヘルニアは腸の流れに加えて血流も阻害する。^{[ 1 ]}

鼠径ヘルニアは鼠径部に小さなこぶを形成することがあり、これは身体診察で検出でき、コンピュータ断層撮影（CT）などの画像診断技術で確認できます。このこぶは横になると消え、身体活動、笑う、泣く、または強い排便によって再び現れることがあります。その他の症状としては、鼠径部周辺の痛み、時間の経過とともに膨らみが大きくなること、物を持ち上げるときの痛み、鈍い痛みなどがあります。^{[ 5 ]}潜在性（隠れた）ヘルニアでは、膨らみは身体診察では検出できず、磁気共鳴画像法（MRI）がこのような状況でより役立ちます。^{[ 7 ]}無症状の鼠径ヘルニアの男性と合併症のない鼠径ヘルニアの妊婦は経過観察できますが、決定的な治療はほとんどの場合手術です。^{[ 8 ]}

手術は、すべてのタイプのヘルニアに対する最終的な治療法であり、自然に治ることはないが、すべてがすぐに修復を必要とするわけではない。^{[ 9 ] [ 10 ]}選択的手術は、痛み、不快感、通常の活動の妨げの程度、および全体的な健康状態を考慮して、ほとんどの患者に提供される。^{[ 9 ]}緊急手術は通常、嵌頓や絞扼などの生命を脅かす鼠径ヘルニアの合併症のある患者に限定される。嵌頓は、腹腔内の脂肪または小腸が管内に挟まり、自然に、または手動操作によって腹腔内に戻ることができない場合に発生する。治療せずに放置すると、嵌頓は、挟まれた小腸部分への血流が制限され、その部分が壊死することによって腸絞扼に進行する可能性がある。^{[ 11 ]}修復の成功は、通常、ヘルニアの再発率、痛み、およびその後の生活の質によって測定される。^{[ 12 ]}

鼠径ヘルニアの外科的修復は、世界中で最も一般的に行われている手術の 1 つですが、米国では最も一般的に行われている手術です。鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアの修復は、世界中で年間 2,000 万件行われており、2003 年時点で米国では 80 万件となっています。英国では、毎年約 7 万件の手術が行われていると報告されています。^{[ 13 ]}鼠径ヘルニアは、腹壁ヘルニア全体の 75% 近くを占めており、鼠径ヘルニアの生涯リスクは男性で 27%、女性で 3% です。修復手術の 90% 近くは男性で、鼠径ヘルニアの発生率は 1 歳と 40 歳以上でピークを迎える二峰性です。大腿ヘルニア修復手術の 70% 近くは女性ですが、間接鼠径ヘルニアは、男性と女性の両方で鼠径ヘルニアの最も一般的なサブタイプです。^{[ 14 ]}

鼠径ヘルニア手術は最も一般的な外科手術の1つであり、発生率は0.8～2％と推定され、早産児では最大20％に増加します。^{[ 15 ] [ 16 ]}

ヘルニアに対する外科的介入は、症状の重症度、ヘルニアの種類、病歴、ヘルニアの大きさ、腸の嵌頓（腸が腹腔に戻らなくなった状態）、および患者の全体的な健康状態など、さまざまな要因によって決定されます。^{[ 12 ] [ 9 ] [ 17 ] [ 18 ]}

ヘルニア患者には、ほぼすべての処置に重大なリスクが伴うため、医師との共同意思決定に参加する機会が与えられるべきである。鼠径ヘルニア修復の利点はリスクによって覆い隠され、選択的修復がもはや患者にとって最善の利益にならない場合がある。そのようなケースには以下が含まれる：^{[ 21 ] [ 10 ] [ 12 ]}

• 不安定な病状を抱えている人
• 鼠径部または血流中に活動性の感染症がある場合は、メッシュを用いた修復は行われない。
• 妊娠中の女性の場合、選択的修復手術は出産後4週間まで延期される。

さらに、特定の医学的状態によっては、腹腔鏡による修復アプローチの候補者になれない場合があります。そのような例としては、次のものがあります。^{[ 19 ] [ 10 ] [ 12 ]}

• 全身麻酔を受けることができない人
• 過去に大規模な開腹手術を受けたことがある
• 腹水のある人
• 骨盤への過去の放射線治療
• 複雑なヘルニア

鼠径ヘルニアの修復方法は、「開腹手術」と「腹腔鏡手術」という2つの大きなカテゴリーに分類されます。外科医は、それぞれの手術法に対する自身の経験、ヘルニア自体の特徴、患者の麻酔の必要性などの要因を考慮して、アプローチを調整します。^{[ 19 ] [ 21 ]}

どちらの方法に関連する費用も地域によって大きく異なりますが、国際内視鏡ヘルニア学会（IES）が発表した最新のガイドラインでは、施設間で費用を計算することに伴う複雑さなどから、費用比較研究の包括性に疑問が呈されています。IESは、開腹手術と比較して腹腔鏡手術の方が病院および社会全体の費用が低いと主張しています。手術室での時間と費用をさらに削減するために、再利用可能な器具を日常的に使用し、外科医の熟練度を向上させることを推奨しています。^{[ 24 ]}しかし、例えば、英国の国民保健サービスでは鼠径ヘルニアの修復に年間5,600万ポンドを費やしており、そのうち96%は開腹メッシュ法で修復され、腹腔鏡手術はわずか4%でした。^{[ 13 ]}

ヘルニアの開腹手術

すべての手法は鼠径部に約10cmの切開を伴います。露出したら、ヘルニア嚢を腹腔に戻すか切除し、腹壁はメッシュで補強されることが非常に多いです。^{[ 11 ]}メッシュを使用しない手法も多くあり、それぞれ好ましい状況があります。^{[ 25 ] [ 17 ]}

開放修復は、人工メッシュを使用するか、患者自身の組織を使用して弱点を修復するかによって分類されます。人工修復では、腹壁を補強しながら周囲組織に過度の張力をかけずにヘルニアを修復できます。過度の張力を伴う修復は、ヘルニアの再発の可能性を高めることが示されています。腸が絞扼（圧迫により血流が途絶える）した場合など、感染リスクが平均以上の患者には、人工メッシュを使用しない修復が好ましい選択肢です。^{[ 21 ]}

このアプローチの大きな利点の 1 つは、患者のニーズに合わせて麻酔を調整できることです。局所麻酔、脊髄ブロック、全身麻酔を投与することができます。^{[ 19 ]}局所麻酔は、手術後の痛みを軽減し、手術時間を短縮し、回復時間を短縮し、再入院の必要性を減らすことが示されています。ただし、全身麻酔を受けた人は、より早く帰宅でき、合併症も少ない傾向があります。^{[ 26 ] [ 27 ] [ 10 ]}欧州ヘルニア学会は、特に慢性疾患のある人には局所麻酔の使用を推奨しています。^{[ 12 ]}

メッシュ修復手術

メッシュを用いた修復は、腹腔鏡下修復を受ける患者を含め、大多数の患者にとって通常最初の推奨方法である。^{[ 12 ]}メッシュを用いた手術は、メッシュを用いない修復と比較してより良い結果を示すことができるため、最も一般的に行われている。^{[ 21 ]}メッシュを用いたアプローチは、通常の活動への復帰が早く、持続的な痛みの発生率が低く、入院期間が短く、ヘルニアが再発する可能性が低いことを示している。^{[ 29 ] [ 12 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}

メッシュの選択肢には、合成メッシュと生物由来メッシュがあります。合成メッシュは、メッシュ繊維の直径と数に応じて、「重量級」と「軽量級」のバリエーションを使用できます。^{[ 34 ]}軽量メッシュは、重量級メッシュに比べてメッシュ自体に関連する合併症が少ないことが示されています。^{[ 35 ]}さらに、重量級メッシュと比較して、ヘルニア再発率は同じであるにもかかわらず、慢性疼痛の発生率が低いことが関連付けられています。^{[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]}このため、手術後の慢性疼痛の可能性を最小限に抑えるために、軽量メッシュが採用されています。^{[ 21 ]}生物由来メッシュは、腸が絞扼された場合など、感染のリスクが大きな懸念事項である場合に適応されます。生物由来メッシュは、合成メッシュに比べて引張強度が低い傾向があり、メッシュ破裂の発生率が高くなっています。^{[ 39 ]}

バイオメッシュは、1999年に初めて使用され^{[ 40 ]}、その後2003年に市場に導入されて以来、ますます人気が高まっています。一部のバイオメッシュは、高級合成メッシュと同程度の価格です。吸収性のある動物由来の細胞外マトリックスから、または他の方法で製造できます。合成吸収性メッシュも入手​​可能です。

ポリエチレンとポリプロピレンの共重合体で作られた蚊帳の布製のメッシュは、インドとガーナの農村部の低所得患者に使用されている。^{[ 41 ]} 1枚あたりの価格は0.01ドルで、同等の市販メッシュの3700分の1である。^{[ 42 ] [ 43 ]} 5年後の感染率と再発率に関しては、市販メッシュと全く同じ結果が得られる。^{[ 42 ]}

リヒテンシュタイン技法

リヒテンシュタイン無張力修復は、世界で最も一般的に行われている手術の 1 つです。欧州ヘルニア学会は、開放手術が適応となる場合、リヒテンシュタイン法を優先的に使用することを推奨しています。^{[ 12 ]}最近の研究では、接着剤を使用したメッシュの固定は、縫合糸による固定と比較して、より迅速で術後の痛みを引き起こす可能性が低いことが示されています。^{[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]}

プラグアンドパッチテクニック

プラグアンドパッチのテンションフリー法は、メッシュのずれ率が高く、周囲組織を刺激する傾向があるため、好まれなくなってきています。そのため、欧州ヘルニア学会は、ほとんどの場合この方法を使用しないことを推奨しています。^{[ 12 ]}

その他のオープンメッシュ修復技術

その他にもさまざまな緊張のないテクニックが開発されており、以下のようなものがある。^{[ 19 ] [ 21 ]}

• プロレンメッシュシステム（PHS）
• クーゲル（腹膜前修復）^{[ 47 ]}
• ストッパ
• トラブッコ（ヘルトラメッシュ）
• ワンツ
• ルトコウ/ロビンス
• 修正されたアプリ

メッシュ以外の部分の修理

メッシュを使用しない技術は、組織修復技術、縫合技術、張力技術と呼ばれます。これらはすべて縫合糸で組織を寄せ合わせるものであり、メッシュの配置が禁忌である場合の有効な代替手段となります。^{[ 19 ]}このような状況は、鼠径部の感染症、腸の絞扼または穿孔がある場合の汚染の懸念から最も一般的に発生します。^{[ 21 ] [ 10 ]}

ショルダイス技法

Shouldice法は最も効果的な非メッシュ修復法であり、最も一般的に使用されている方法の1つです。^{[ 29 ]}多くの研究により、Shouldice法では他の非メッシュ修復法と比較してヘルニア再発率が低いという結論が検証されています。^{[ 48 ]}しかし、この方法は手術時間と入院期間が長くなることがよくあります。Shouldice法は優れた非メッシュ法であるにもかかわらず、メッシュを使用する修復法と比較すると、患者のヘルニア再発率がはるかに高くなります。^{[ 12 ] [ 48 ]}

バッシーニ技法

1880年代にエドアルド・バッシーニによって記述されたバッシーニ法は、最初の効率的な鼠径ヘルニア修復法であった。 ^{[ 49 ] [ 50 ]}この方法では、結合腱（腹横筋と内腹斜筋の遠位端によって形成される）を鼠径靭帯に近づけて閉じる。^{[ 51 ]}

その他のオープンな非メッシュ技術

Shouldice法は、鼠径ヘルニア手術の分野を大きく進歩させた従来の手法の進化形である。このような古典的な非メッシュ開放修復法には以下が含まれる：^{[ 21 ] [ 19 ]}

• マクベイテクニック
• ハルステッド
• マロニー、ちくしょう
• 折り返し縫い
• Desarda法^{[ 52 ]}外腹斜筋腱膜の1～ 2cmの帯を、両端の連続性を損なうことなく、下方を鼠径靭帯に、上方を筋弓に縫合する。^{[ 53 ]}これにより即座に保護されるため、活動の制限は不要となる。この手術は再発率と合併症率が非常に低い。^{[ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]}

腹腔鏡修復

腹腔鏡下修復術には、経腹膜前腹膜（TAPP）修復術と完全腹膜外（TEP ）修復術の2つの主要な方法があり、これらは同様の結果をもたらすことが実証されています。^{[ 65 ]}ヘルニア修復術に熟練した外科医が行う場合、腹腔鏡下修復術は、特に慢性疼痛が少ないリヒテンシュタイン法よりも合併症が少ないです。しかし、外科医が一般的な腹腔鏡手術には経験があっても、腹腔鏡下ヘルニア手術に特化して経験がない場合、腹腔鏡下修復術は、リヒテンシュタイン法よりも再発リスクが高く、臓器損傷などの深刻な合併症のリスクもあるため、推奨されません。とはいえ、多くの外科医は、切開が小さく、出血が少なく、感染率が低く、回復が早く、入院期間が短く、慢性疼痛が軽減されるため、腹腔鏡下手術に移行しています。^{[ 66 ] [ 67 ]}

経験豊富な外科医が腹腔鏡手術を行った場合、再発率は同じである。^{[ 67 ]}鼠径ヘルニアの腹腔鏡手術の経験が少ない外科医が行った場合、再発率はリヒテンシュタイン法後よりも高くなる。^{[ 69 ]}

ロボット手術

ロボット支援による鼠径ヘルニア修復術は、恥骨の両側に存在する鼠径ヘルニア（両側性）および片側に存在する鼠径ヘルニア（片側性）の修復手術において、安全性と有効性が実証されています。^{[ 70 ]}ロボット支援による鼠径ヘルニア修復術を従来の腹腔鏡手術と比較すると、ロボット支援による鼠径ヘルニア修復術は手術時間が長く、費用も高くなる可能性があります。しかし、安全性、合併症発生率、再入院率の指標は、ロボット支援による修復術と従来の腹腔鏡手術による修復術の間で有意な差はありませんでした。^{[ 71 ] [ 72 ]}

研究によると、ヘルニアによる症状がほとんどない、またはまったくない男性は、患者と医療チームにとって最も都合の良い時期まで手術を延期しても安全であることが示されています。研究によると、鼠径ヘルニアの合併症のリスクは人口の 1% 未満にとどまっています。^{[ 82 ] [ 20 ] [ 9 ] [ 21 ]}経過観察では、患者はヘルニアの経過を注意深く観察し、症状の変化がないかを確認するために医療提供者と密接なフォローアップスケジュールを維持する必要があり、最長 2 年間安全に提供できます。^{[ 83 ] [ 11 ]}

経過観察を選択した患者は、最終的に5年以内に修復手術を受けることになります。これは、25%の患者が痛みの悪化などの症状の進行を経験するためです。ヘルニアのために患者が通常の日常の一部を避け始めた場合は、選択的修復手術の話し合いを再開する必要があります。^{[ 12 ] [ 84 ] [ 10 ]} 1年後には、当初経過観察を選択した患者の16%が最終的に手術を受けると推定されています。さらに、5年後と7.5年後には、それぞれ54%と72%が修復手術を受けることになります。^{[ 85 ] [ 17 ]}

ヘルニア帯の使用は、男性にとって手術以外の選択肢の一つです。これは、パッドを使ってヘルニア部位に圧力をかけ、ヘルニア嚢の脱出を防ぐ、サポーターのような形状をしています。しかし、日常的な使用を裏付けるエビデンスは少なく、嵌頓（腸が腹腔内に戻らなくなる状態）や腸絞扼（腸の圧迫による血流の途絶）といった合併症を予防する効果は証明されていません。ただし、使用することで症状が緩和されたと報告する患者もいます。

鼠径ヘルニア修復の合併症はまれであり、手術全体としては大多数の患者にとって比較的安全であることが証明されています。ほぼすべての外科手術に内在するリスクには以下が含まれます。^{[ 9 ]}

• 出血
• 感染
• 体液貯留
• 血管、神経、膀胱などの周囲の組織への損傷
• カテーテル留置を必要とする尿閉
• 全身麻酔のリスク（腹腔鏡下ヘルニア修復術およびほとんどの開腹ヘルニア修復術で使用される）

鼠径ヘルニア修復に特有のリスクには、次のようなものがあります。^{[ 9 ] [ 17 ] [ 21 ]}

• ヘルニアの再発
• 性行為の障害、例えば性器痛や射精痛など^{[ 87 ]}
• 男性の場合、精巣から陰茎へ精子を運ぶ管の損傷
• 男性の場合、陰嚢のあざや腫れが見られる。
• 慢性局所疼痛（ヘルニア修復術後鼠径部痛、または慢性術後鼠径部痛とも呼ばれる）

麻酔から覚めた後、患者は水分摂取、排尿、および手術後の歩行能力についてモニタリングされます。これらの条件が満たされれば、ほとんどの患者は帰宅できます。^{[ 17 ]}手術後数日間、患者が残存痛を経験することは珍しくありません。^{[ 99 ] [ 25 ]}患者は手術の翌日から積極的に起き上がって歩き回るように勧められます。^{[ 12 ]}ほとんどの患者は、運転、シャワー、軽い持ち上げ、性行為など、1週間以内に通常の日常生活を再開できます。^{[ 9 ]}長期の欠勤はめったに必要ではなく、病欠日数はそれぞれの雇用方針によって決まる傾向があります。^{[ 12 ] [ 10 ]}

一般的に、鼠径ヘルニアの予定手術後の予防として抗生物質を投与することは推奨されません。しかし、創部感染率によって抗生物質の適切な使用が決まります。^{[ 100 ]}

術後に以下のいずれかの症状が現れた場合は、速やかに電話で報告する必要があります。^{[ 25 ] [ 17 ]}

• 39℃/101°F以上の発熱
• 手術部位の進行性の腫れ
• 激しい痛み
• 吐き気や嘔吐が繰り返し起こる
• 切開部の周囲の赤みが悪化している
• 切開部からの膿の排出
• 尿の生成が困難または不可能
• 新たに発症した息切れ

腹壁のほとんどの間接鼠径ヘルニアは予防できません。直接鼠径ヘルニアは、健康的な体重を維持し、喫煙を控え、排便時にいきむことを避け、重い物を持ち上げる際に適切な持ち上げ方を維持することで予防できます。^{[ 17 ] [ 9 ]}医師が患者の診察時に無症状の鼠径ヘルニアを定期的にスクリーニングすべきであるという証拠はありません。^{[ 101 ]}