大腿ヘルニア

大腿ヘルニアは、腹壁の自然に生じた弱い部分である大腿管を腹腔内容物が通過する際に、鼠径靭帯のすぐ下で発生するヘルニアです。大腿ヘルニアは比較的まれなタイプで、ヘルニア全体のわずか3%を占めています。大腿ヘルニアは男性にも女性にも発生しますが、女性の骨盤の幅が広いため、ほとんどが女性に発生します。^{[1]大腿ヘルニアは、子供よりも成人に多く見られます。子供に発生する場合は、}結合組織疾患または腹腔内圧を上昇させる状態に関連する可能性が高くなります。小児の大腿ヘルニアの70%は、1歳未満の乳児に発生します。^[1]

ヘルニアは、腹壁の弱い部分から内臓（鼠径ヘルニアの場合は腹腔内臓器）が突出することで起こります。鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、臍ヘルニアの場合のように、この弱い部分は生まれつきのものである場合があります。一方、この弱い部分は、その部分の筋肉や筋膜を以前に外科的に切開したことが原因である可能性があり、これを切開ヘルニアと呼びます。

大腿ヘルニアは、整復可能な場合と整復不可能な場合があり、それぞれ閉塞や絞扼の症状を呈することもあります。^[2]

整復可能な大腿ヘルニアは、大腿ヘルニアが自然に、または操作によって腹腔内に押し戻されるときに発生します。ただし、自然に発生する可能性の方が高いです。これは最も一般的なタイプの大腿ヘルニアであり、通常は痛みはありません。

整復不能な大腿ヘルニアは、大腿ヘルニアが完全に整復できない場合に発生します。これは通常、ヘルニアとヘルニア嚢の間の癒着が原因です。これにより、痛みや体調不良を感じることがあります。

閉塞性大腿ヘルニアは、ヘルニアに関与する腸の一部がねじれたり、曲がったり、狭窄したりして腸閉塞を引き起こす場合に発生します。

絞扼性大腿ヘルニアは、ヘルニアの狭窄により、ヘルニアに関与する腸の一部への血液供給が制限されるか、完全に遮断されたときに発生します。絞扼はすべてのヘルニアで発生する可能性がありますが、腹壁の狭い「弱点」のため、大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアでより一般的です。吐き気、嘔吐、および激しい腹痛は、絞扼性ヘルニアの特徴です。腸への血液供給が失われると壊死（組織死）に続いて壊疽（組織腐敗）が発生する可能性があるため、これは医学的緊急事態です。これは生命を脅かす状態であり、直ちに手術が必要です。^[3]

嵌頓大腿ヘルニアという用語は時々使用されますが、著者や医師によって意味が異なる場合があります。たとえば、「ヘルニアが管の中で動かなくなる場合があり、これは還納不能または嵌頓大腿ヘルニアと呼ばれます。」^{[4] 「}嵌頓という用語は、還納不能だが絞扼されていない [閉塞] ヘルニアを説明するために使用されることがあります。したがって、還納不能で閉塞したヘルニアは、嵌頓ヘルニアとも呼ばれます。」^[5]「嵌頓ヘルニアは還納できないヘルニアです。これは腸閉塞を引き起こす可能性がありますが、血管障害とは関連がありません。」^[6]

ヘルニアは、嚢内の内容物が欠損部を通って腹腔内に押し戻される場合は整復可能と表現されるが、嵌頓ヘルニアでは内容物がヘルニア嚢内に閉じ込められている。^{[7]しかし、}嵌頓という用語は常に、大腿ヘルニアが少なくとも整復不可能であることを意味しているようだ。

大腿ヘルニアは典型的には鼠径部のしこりや膨らみとして現れ、腸の内圧の変化により日中に大きさが変わることがあります。このしこりは典型的にはレトルトの形をしています。膨らみやしこりは典型的には小さくなるか、うつ伏せの姿勢では完全に消えることがあります。^[8]

痛みを伴う場合と伴わない場合があります。多くの場合、腸閉塞から腸管の明らかな壊疽まで、さまざまな程度の合併症を伴います。大腿ヘルニアでは絞扼の発生率が高いです。大腿ヘルニアは、原因不明の小腸閉塞の原因であることがよく知られています。

咳の衝動はしばしば見られず、大腿ヘルニアの診断を下す際にそれだけに頼ることはできません。このしこりは、鼠径ヘルニアの洋ナシ形のしこりよりも球形です。大腿ヘルニアの大部分は、上前腸骨棘と恥骨結節（本質的に鼠径靭帯を表す）の間に引いた仮想線より下にありますが、鼠径ヘルニアはこの線より上から始まります。それでも、手術前にこの 2 つを区別することは不可能な場合がよくあります。

大腿管は、鼠径靭帯の下、恥骨結節の外側に位置します。前方は鼠径靭帯、後方は恥骨靭帯、内側はラクナ靭帯、外側は大腿静脈に囲まれています。通常、大腿管にはいくつかのリンパ管、ゆるい輪状組織、そして時折クロッケーリンパ節と呼ばれるリンパ節が含まれます。この管の機能は、活動中に脚からの静脈還流が増加するのに対応するために、必要に応じて大腿静脈を拡張できるようにすることであると思われます。

診断は主に臨床的なものであり、通常は鼠径部の身体検査によって行われます。ただし、肥満患者の場合、超音波、CT、またはMRIによる画像診断が診断に役立つ場合があります。たとえば、鼠径部に痛みを伴うしこりがある女性患者の腹部 X 線検査で小腸閉塞が示された場合、それ以上の検査は必要ありません。

他にも、鼠径ヘルニア、大腿リンパ節腫大、大腿動脈瘤、伏在静脈拡張、運動性恥骨痛、腸腰筋膿瘍など、同様の症状を示す病状がいくつかあり、診断を下す際に考慮する必要があります。^{[9] [10]}

大腿ヘルニアにはいくつかのサブタイプがあることが報告されている。^[11]

大腿ヘルニアは、他のほとんどのヘルニアと同様に、通常は手術による介入が必要です。これは、選択的（非緊急）処置として行われるのが理想的です。ただし、合併症の発生率が高いため、大腿ヘルニアは緊急手術が必要になることがよくあります。

外科医の中には、従来の「開腹」手術ではなく、「キーホール」手術または腹腔鏡手術（低侵襲手術とも呼ばれる）を選択する人もいます。低侵襲手術では、1つまたは複数の小さな切開が行われ、外科医が手術用カメラと小さな器具を使用してヘルニアを修復することができます。^[12]

必要な介入の範囲に応じて、全身麻酔または局所麻酔下で開腹手術または低侵襲手術のいずれかを実施できます。開腹手術には 3 つのアプローチが説明されています。

• ロックウッドの鼠径部下アプローチ
• ロタイセンの経鼠径アプローチ
• マクエヴェディのハイアプローチ

下鼠径アプローチは、選択的修復に好まれる方法です。経鼠径アプローチは鼠径管を切開するため、鼠径管を弱めるリスクがあります。絞扼が疑われる緊急時には、McEvedy アプローチが好まれます。これにより、切除の可能性に備えて腸へのアクセスと視覚化が容易になります。いずれのアプローチでも、ヘルニア嚢の内側部分の一部であることが多い膀胱の損傷を避けるよう注意する必要があります。

修復は、強力な非吸収性縫合糸を使用して鼠径靭帯を恥骨靭帯に縫合するか、大腿輪にメッシュプラグを配置することによって行われます。どちらの手法を使用する場合でも、大腿静脈に圧力がかからないように注意する必要があります。

選択的外科的修復を受ける患者の経過は非常に良好で、その日のうちに退院できる場合もあります。しかし、緊急修復では罹患率と死亡率がより高くなり、これは腸の機能障害の程度に正比例します。

大腿ヘルニアは多産女性に多く、腹腔内圧の上昇により大腿静脈が拡張し、大腿輪が引き伸ばされることによって起こります。このような一定の圧力により腹膜​​前脂肪が大腿輪に浸透し、その結果大腿腹膜嚢が形成されます。^[13]

• 外科百科事典