食道裂孔ヘルニア

食道裂孔ヘルニア
その他の名前	食道裂孔ヘルニア
食道裂孔ヘルニアの図
専門	消化器内科、一般外科
症状	口の奥に酸っぱい味がする、胸焼け、飲み込みにくい[ 1 ]
合併症	鉄欠乏性貧血、腸捻転、腸閉塞[ 1 ]
種類	滑走性、食道傍[ 1 ]
危険因子	肥満、高齢、重度の外傷[ 1 ]
診断方法	内視鏡検査、医用画像処理、マノメトリー[ 1 ]
処理	ベッドの頭部を上げる、減量、投薬、手術[ 1 ]
薬	H2ブロッカー、プロトンポンプ阻害剤[ 1 ]
頻度	10～80％（米国）[ 1 ]

食道裂孔ヘルニア^{[ 2 ]}は、腹部臓器（通常は胃）が横隔膜を通り抜けて胸の中央部に滑り込むタイプのヘルニアです。^{[ 1 ] [ 3 ]}これにより、胃食道逆流症（GERD）や咽喉頭逆流症（LPR）を引き起こし、口の奥に酸っぱい味がしたり、胸やけがしたりといった症状が現れることがあります。^{[ 1 ] [ 3 ]}その他の症状としては、嚥下困難や胸痛などがあります。^{[ 1 ]}合併症としては、鉄欠乏性貧血、腸捻転、腸閉塞などがあります。^{[ 1 ]}

最も一般的な危険因子は肥満と高齢です。^{[ 1 ]}その他の危険因子には、重度の外傷、脊柱側弯症、および特定の種類の手術が含まれます。^{[ 1 ]}主な種類は 2 つあります。胃の体部が上に移動する滑脱ヘルニアと、腹部の臓器が食道の横に移動する傍食道ヘルニアです。^{[ 1 ]}診断は内視鏡検査または医用画像検査で確認できます。^{[ 1 ]}内視鏡検査は通常、懸念される症状がある場合、症状が治療に抵抗性がある場合、または患者が 50 歳以上の場合にのみ必要です。^{[ 1 ]}

食道裂孔ヘルニアの症状は、ベッドの頭部を高くする、体重を減らす、食習慣を調整するなどの変更によって改善されることがあります。^{[ 1 ]} H2ブロッカーやプロトンポンプ阻害薬など、胃酸分泌を抑制する薬も症状の緩和に役立つことがあります。^{[ 1 ]}薬で症状が改善しない場合は、腹腔鏡下噴門形成術を行う手術が選択肢となる場合があります。^{[ 1 ]}北米の成人の10%から80%が罹患しています。^{[ 1 ]}

食道裂孔ヘルニアは、その症状が多くの疾患に似ていることから、「偉大な模倣者」と呼ばれることが多い。食道裂孔ヘルニアの患者は、胸の鈍痛、息切れ（ヘルニアが横隔膜に及ぼす影響による）、動悸（迷走神経の刺激による）、飲み込んだ食べ物が「塊」になって下部食道で不快感を引き起こし、それが胃に送られるまで続くなどの症状を経験することがある。さらに、食道裂孔ヘルニアは胸焼けを引き起こすことが多いが、胸痛や食事時の痛みを引き起こすこともある。^{[ 1 ]}

しかし、ほとんどの場合、食道裂孔ヘルニアは症状を引き起こしません。患者が感じる痛みや不快感は、胃酸、空気、または胆汁の逆流によるものです。胃酸逆流にはいくつかの原因がありますが、食道裂孔ヘルニアが存在する場合に多く発生します。

新生児では、ボホダレックヘルニアの存在は、呼吸困難^{[ 5 ]}、速い呼吸、心拍数の増加^{[ 6 ]}などの症状から認識できます^{[ 4 ] 。}

食道裂孔ヘルニアの潜在的な原因は以下のとおりです。^{[ 7 ]}

• 腹腔内圧の上昇は、以下の原因によって引き起こされます。
  • 重い物を持ち上げたり、かがんだりする
  • 頻繁な咳や激しい咳
  • 激しいくしゃみ
  • 激しい嘔吐
  • 排便時のいきみ（すなわち、バルサルバ法）

肥満や加齢に伴う横隔膜の変化も、一般的な危険因子である。

食道裂孔ヘルニアの診断は、通常、上部消化管造影検査、内視鏡検査、高解像度マノメトリー、食道pHモニタリング、およびコンピュータ断層撮影（CT）によって行われます。上部消化管造影検査と同様に、バリウム嚥下検査では、食道の大きさ、位置、狭窄、および狭窄の程度を確認できます。また、食道の動きを評価することもできます。内視鏡検査では、食道内面のびらん、潰瘍、および腫瘍を分析できます。

一方、マノメトリーは食道運動の完全性や食道アカラシアの有無を判定できる。pH検査は酸逆流エピソードの定量的分析を可能にする。CTスキャンは、胃捻転、穿孔、気腹、縦隔気腫などの食道裂孔ヘルニアの合併症の診断に有用である。^{[ 8 ]}

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  胸部X線写真において、開いた矢印で示された大きな食道裂孔ヘルニアと、閉じた矢印で示された心臓の境界との対比が見られる。
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  この食道裂孔ヘルニアは、主に気液面（矢印で示されている）によって識別されます。
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  上部消化管内視鏡検査で食道裂孔ヘルニアが描出された。
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  後屈位での上部消化管内視鏡検査でI型食道裂孔ヘルニアが認められる。
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  CT画像で確認された食道裂孔ヘルニア
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  CT画像で確認された大きな食道裂孔ヘルニア
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  CT画像で確認された大きな食道裂孔ヘルニア
• 超音波検査で確認されたように^{[ 9 ]}
• 超音波検査で確認されたように^{[ 9 ]}

分類

食道裂孔ヘルニアには4つのタイプが認められています。^{[ 10 ]}

タイプ I:タイプ I ヘルニアは、滑脱型食道裂孔ヘルニアとも呼ばれ、胃の一部が横隔膜の食道裂孔を通って上方に滑り上がることで発生します。^{[ 11 ]}筋性の食道裂孔トンネルが広がり、横隔膜食道靭帯が周囲方向に弛緩することで、胃噴門の一部が後縦隔に上方にヘルニアを起こします。タイプ I ヘルニアの臨床的意義は、逆流性疾患との関連にあります。滑脱型ヘルニアは最も一般的なタイプで、食道裂孔ヘルニア全体の 95% を占めます。^{[ 12 ]} (C)

タイプII：傍食道ヘルニアまたはローリングヘルニアとも呼ばれるタイプIIヘルニアは、胃底部と大彎が横隔膜を通って巻き上がり、食道の横にポケットを形成するときに発生します。^{[ 11 ]}これは、胃食道接合部が大動脈前筋膜と正中弓状靭帯に固定されたまま、横隔膜食道靭帯に局所的な欠損が生じることによって起こります。胃底部がヘルニアの先端部となります。タイプIIヘルニアは逆流性疾患と関連していますが、その主な臨床的意義は機械的合併症の可能性にあります。（D）

タイプIII：タイプIIIヘルニアは、タイプIとタイプIIの両方の要素を併せ持っています。横隔膜裂孔を通ってヘルニアが徐々に拡大するにつれて、横隔膜食道靭帯が伸展し、胃食道接合部が横隔膜より上方に移動するため、タイプIIヘルニアに滑動要素が加わります。

タイプIV：タイプIVの食道裂孔ヘルニアは、横隔膜食道靭帯の大きな欠損を伴い、結腸、脾臓、膵臓、小腸などの他の臓器がヘルニア嚢に入り込むことを可能にします。

I型およびII型ヘルニアの最終段階では、胃全体がその縦軸を中心に180度回転し、噴門部と幽門部を固定点として胸腔内に移動する。このような異常は通常、胸腔内胃と呼ばれる。

大多数の場合、人々は大きな不快感を感じず、治療は必要ありません。症状のある人は、ベッドの頭部を高くし、食後すぐに横にならないようにしてください。^{[ 1 ]}ストレスが原因で症状が出ている場合は、ストレス軽減法が処方される場合があり、また、体重過多の場合は、減量が推奨される場合があります。

食道裂孔ヘルニアの発生率は年齢とともに増加し、50歳以上の人の約60%が食道裂孔ヘルニアを患っています。^{[ 22 ]}これらのうち、9%は下部食道括約筋（LES）の機能に応じて症状が現れます。これらの95%は「滑脱型」食道裂孔ヘルニアで、LESが胃とともに横隔膜より上に突出します。残りの5%は「転がり型」（傍食道型）で、LESは静止したままですが、胃が横隔膜より上に突出します。

食道裂孔ヘルニアは北米と西ヨーロッパで最も多く見られ、アフリカの農村地域ではまれである。^{[ 23 ]}食物繊維の摂取不足や排便時に高い姿勢で座ることがリスクを高める可能性があると提唱する人もいる。^{[ 24 ]}

食道裂孔ヘルニアは1974年以来小動物で報告されており、最初の症例は2匹の犬であった。その後、猫でも報告されている。I型が最も一般的で、II型もよく見られるが、III型とIV型はまれで、文献での報告は少ない。^{[ 25 ]}

犬の場合、症例の60%は先天性であると推定されており、短頭種は食道裂孔の断面積が正常頭種や長頭種よりも大きいため、最も影響を受けやすい。胚発生中に横隔膜が融合しないことが先天性食道裂孔ヘルニアの原因と考えられている。^{[ 25 ]}

シャーペイとブルドッグが最も一般的に影響を受けますが、2023年現在、突然変異や遺伝性は確認されていません。この疾患の他の危険因子には、鼻の腫瘤、喉頭麻痺、咽頭内開口部の狭窄などがあります。^{[ 25 ]}

犬では破傷風が原因として特定されており、これらの症例は破傷風を治療することで解決できる。^{[ 25 ]}

気道閉塞の治療と低脂肪で消化しやすい食品の摂取により、侵襲的な処置の必要性を軽減することができます。^{[ 25 ]}