鼠径ヘルニア

直接鼠径ヘルニアは腹壁の筋膜の弱い部分から侵入し、そのヘルニア嚢は下腹壁動脈の内側に位置する。直接鼠径ヘルニアは男性にも女性にも発生するが、男性の方が女性の10倍発生しやすい。^{[ 15 ]}

直接鼠径ヘルニアは、鼠径三角（ヘッセルバッハ三角とも呼ばれる解剖学的領域）内の正中鼠径窩付近の横筋膜の脆弱部から突出するヘルニアです。鼠径三角は、腹直筋の縁、鼠径靭帯、および下腹壁動脈によって囲まれた領域です。これらのヘルニアは浅鼠径輪から体外に出ることができ、陰嚢内にまで及ぶことはありません。

患者が片側に直接ヘルニアと間接ヘルニアを同時に発症した場合、上腹部血管が股間部に位置するズボンに似ていることから、パンタロンヘルニアまたはサドルバッグヘルニアと呼ばれ、これらの欠損は個別に、または同時に修復することができます。パンタロンヘルニアの別の名称としては、ロンベルグヘルニアがあります。

腹壁は加齢とともに弱くなるため、直接ヘルニアは中年および高齢者に多く発生します。これに対し、間接ヘルニアは、鼠径管がより開放的である先天的な要素が原因であるため、若年者を含むあらゆる年齢で発生する可能性があります（間接ヘルニアになりにくい人と比較して）。^{[ 16 ] [ 17 ]}その他の危険因子には、慢性便秘、過体重または肥満、慢性咳嗽、家族歴、および過去の直接鼠径ヘルニアのエピソードが含まれます。^{[ 15 ]}

間接鼠径ヘルニアは、胎児期に深鼠径輪が閉鎖しないことが原因で発生します。男性の場合、精巣が深鼠径輪を通過した後にも発生することがあります。これは鼠径ヘルニアの中で最も一般的な原因です。二重間接鼠径ヘルニアは、2つのヘルニア嚢を持ちます。

男性胎児では、精巣がこの輪を通過する際に腹膜が精巣を覆い、一時的な接続部である鞘状突起を形成します。正常な発達では、精巣が完全に下降すると鞘状突起は消失します。精巣を囲む永久的な腹膜層は鞘膜と呼ばれます。精巣は血管と精管（精索を構成し、鼠径管を通って陰嚢に下降する）と接続されたままです。

鼠径管の起始部である深鼠径輪は、精索の筋膜内壁を形成する横筋膜の開口部として残ります。この開口部が精索の通過に必要な大きさよりも大きい場合、間接鼠径ヘルニアが発生する素地が整います。腹膜が内鼠径輪から突出することは、精索突起の不完全な閉鎖とみなすことができます。

間接鼠径ヘルニアでは、突出部は深鼠径輪を通過し、下腹壁動脈の外側に位置する。そのため、結合腱は弱化しない。

主な種類は3つあります

• 鼠径ヘルニア：この場合、ヘルニアは鼠径管内に限局しています。
• 索状部：ここでは、精巣鞘突起の下端が精巣上体直上で閉じている。ヘルニア嚢の内容物は、ヘルニアの下にある精巣とは別に触知できる。
• 完全型（または陰嚢型）：この場合、精巣鞘膜は完全に露出している。ヘルニア嚢は精巣鞘膜と連続している。ヘルニアは陰嚢の底部まで下降するため、精巣とヘルニアを区別することは困難である。

女性における鼠径ヘルニアの発生率は男性のわずか4%です。 間接鼠径ヘルニアは、女性において最も一般的な鼠径ヘルニアです。間接鼠径ヘルニアの場合、内鼠径輪は開放しており、これは女性では異常です。腹膜の突出は、精巣が陰嚢へ移動する構造であるため、女性では「鞘状突起」とは呼ばれません。単にヘルニア嚢と呼ばれます。女性の場合、ヘルニアの内容物の最終的な行き先は同側の大陰唇であり、ヘルニアが進行すると片側の大陰唇が劇的に拡大することがあります。^{[ 20 ]}

医師は、病歴と身体診察から鼠径ヘルニアとその種類を診断することができます。^{[ 21 ]}確認のため、または不確実な症例では、超音波検査が第一選択の画像診断法です。超音波検査では、ヘルニアを検出できるだけでなく、圧力、立位、バルサルバ法などによる変化を評価できます。^{[ 22 ]}

超音波検査やCTまたはMRIによる断層画像検査で評価した場合、間接鼠径ヘルニアの診断における主な鑑別診断は精索脂肪腫との鑑別であり、どちらも脂肪のみを含み、鼠径管に沿って陰嚢にまで及ぶ可能性がある。^{[ 23 ]}

軸方向CTでは、脂肪腫は精索の下方または外側に発生し、精巣挙筋内に位置するが、鼠径ヘルニアは精索の前内側に位置し、筋肉内にはない。大きな脂肪腫は、脂肪が解剖学的境界を包み込むため、ほとんど区別がつかないように見えることがあるが、咳やいきみによって位置が変わることはない。^{[ 23 ]}

鼠径ヘルニアの症状の鑑別診断には、主に以下の潜在的な疾患が含まれます。 ^{[ 24 ]}

• 大腿ヘルニア
• 精巣上体炎
• 精巣捻転
• 脂肪腫
• 鼠径リンパ節腫脹（リンパ節の腫れ）
• 鼠径部膿瘍
• 伏在静脈拡張症（伏在静脈瘤）
• 血管性動脈瘤または仮性動脈瘤
• 陰嚢水腫
• 精索静脈瘤
• 停留精巣（精巣下降不全）

成人の鼠径ヘルニアの管理方法については、現在医学的な推奨事項はありません。これは、2010年代初頭までは選択的手術が推奨されていたためです。^{[ 25 ] [ 26 ]}ヘルニアトラス（またはヘルニアベルト）は、還納可能な鼠径ヘルニアを腹腔内に保持することを目的としています。治癒を提供するとは考えられておらず、パッドが硬くヘルニア開口部に侵入すると、瘢痕形成や開口部の拡大を引き起こす可能性があります。さらに、古いデザインのトラスのほとんどは、パッドがヘルニアに常に接触していないため、ヘルニアを常に効果的に保持することができません。より現代的なタイプのトラスは、侵入しない平らなパッドで作られており、あらゆる活動中にヘルニアをしっかりと保持することが保証されています。ユーザーからは、肉体的に負荷のかかる作業を行う際に、より大きな自信と快適さを提供すると報告されています。しかし、ヘルニア合併症の予防に役立つかどうかを判断するデータが不足しているため、その使用は議論の的となっている。^{[ 1 ]}また、ヘルニア絞扼、精索萎縮、筋膜縁萎縮などの合併症の可能性も高まる。これにより欠損部が拡大し、その後の修復がより困難になる。^{[ 27 ]}それにもかかわらず、小さく痛みのないヘルニアを持つ多くの人々が、ヘルニア修復後疼痛症候群のリスクのためにヘルニア手術を遅らせているため、ヘルニア帯の人気は高まる可能性が高い。^{[ 28 ]}アスリートが使用する伸縮性のあるパンツも、小さなヘルニアの有用なサポートを提供する可能性がある。

鼠径ヘルニアの外科的矯正はヘルニア修復と呼ばれます。術後疼痛症候群のリスクがあるため、症状が軽微なヘルニアには推奨されず、経過観察が推奨されます。手術は一般的に外来手術として行われます。鼠径ヘルニア修復の計画では、さまざまな外科的戦略が検討されることがあります。これには、メッシュの使用（合成または生物学的）、開腹修復、腹腔鏡の使用、麻酔の種類（全身または局所）、両側修復の適切性などが含まれます。メッシュ修復と非メッシュ修復はそれぞれ異なる領域で利点がありますが、メッシュ修復はヘルニアの再発率、内臓または神経血管損傷、入院期間、および日常生活活動への復帰までの時間を短縮する可能性があります。^{[ 29 ]}緊急手術では、メッシュ修復と非メッシュ修復のどちらが最適かは現時点では不明です。^{[ 30 ]}腹腔鏡は、緊急でない症例で最も一般的に使用されます。しかし、低侵襲の開放修復では、術後の吐き気やメッシュ関連の痛みの発生率が低い可能性があります。局所麻酔下で行われる手術中、患者は手術中に咳をしたり力んだりするように求められ、修復が張力なく音を立てていないことを確認するのに役立ちます。^{[ 31 ]}

ヘルニア修復後の便秘は、排便時のいきみ、痛み、そして縫合糸が破れるのではないかという不安を引き起こします。オピオイド鎮痛薬は便秘を悪化させます。術後は、スムーズな排便を促すことが重要です。

小児の鼠径ヘルニアには外科的矯正が常に推奨される。^{[ 32 ]}

嵌頓や絞扼に対する緊急手術は、計画された「選択的」手術よりもはるかに高いリスクを伴います。^{[ 33 ]}しかし、嵌頓のリスクは低く、年間0.2%と推定されています。^{[ 34 ]}一方、手術には鼠径部痛（10～12%）のリスクがあり、これが症状が軽微な男性に経過観察が推奨される理由です。^{[ 34 ] [ 35 ]}ただし、身体活動中に不快感を感じたり、痛みを恐れて日常的に身体活動を避けている場合は、外科的評価を受けるべきです。^{[ 36 ]}女性患者の場合、無症状の患者でも手術が推奨されます。^{[ 37 ]}