虫垂切除術

虫垂切除術
虫垂切除手術中
その他の名前	虫垂切除術、虫垂切除術
専門	一般外科
用途	虫垂炎
合併症	感染、出血
アプローチ	腹腔鏡、開腹
回復時間	1～3週間
頻度	一般
[Wikidataで編集]

虫垂切除術（アメリカ英語）または虫垂切除術（イギリス英語）は、虫垂（腸の一部）を切除する外科手術です。虫垂切除術は通常、合併症のある急性虫垂炎を治療するための緊急または救急処置として行われます。^[1]

虫垂切除術は、腹腔鏡下（低侵襲手術として）または開腹手術として行うことができます。 ^[2] 2010年代には、外科診療は腹腔鏡下虫垂切除術を日常的に提供する方向にますます移行しており、たとえば英国では、成人の虫垂切除術の95％以上が腹腔鏡手術として計画されています。^[3]診断が疑わしい場合や、手術痕を目立たなくしたい場合に、腹腔鏡検査がよく使用されます。腹腔鏡手術後の回復は若干早い場合がありますが、腹腔鏡手術自体は開腹手術よりも高価で資源集約的であり、一般的に時間がかかります。進行した骨盤内敗血症では、時折、下正中開腹術が必要になります。

合併症のある（穿孔性）虫垂炎は、速やかに外科的介入を受けるべきである。^[1] 最近の試験では、合併症のない虫垂炎は抗生物質または虫垂切除術のいずれかで治療できるという重要な証拠があり、^{[4] [5]}抗生物質で治療された患者の51％が3年後に虫垂切除術を回避している。^[6]虫垂切除後の治療の主な違いは、抗生物質の投与期間である。合併症のない虫垂炎の場合、抗生物質は術後24時間まで継続すべきである。合併症のある虫垂炎の場合、抗生物質は3日から7日間継続すべきである。^[1]穿孔性虫垂炎などの特殊なケースでは、通常、抗生物質による保存的管理の6～8週間後に間隔虫垂切除術が行われる。^[7]虫垂炎の症状のために入院してから24時間後に虫垂切除術を遅らせても、穿孔やその他の合併症のリスクが増加することは示されていない。^[8]

一般的に、開腹虫垂切除術の手順は次のとおりです。

1. 実際の敗血症の兆候が見られる場合（虫垂炎では、敗血症と菌血症は通常、破裂後、腹膜炎が始まってから起こる）、または虫垂が破裂したと合理的に疑われる場合（画像診断など）、または腹膜炎の発症（迅速に治療しないと完全な敗血症につながる）が疑われる場合は、直ちに抗生物質が投与される。それ以外の場合は、手術直前に予防的静脈内抗生物質の単回投与が行われる。^[9]
2. 全身麻酔を誘導し、気管内挿管と完全な筋弛緩を行い、患者を仰向けにする。^[9]
3. 腹部を準備し、ドレープをかけ、麻酔下で検査する。^[9]
4. 腫瘤がある場合は、腫瘤の上に切開を行う。腫瘤がない場合は、虫垂の基部の最も一般的な位置を表すマクバーニー点（上前腸骨棘から臍 までの3分の1の距離）の上に切開を行う。 ^[9]
5. 腹壁の様々な層が開かれます。腹壁の完全性を保つために、外腹斜 筋腱膜は内腹斜筋と同様にその繊維の線に沿って分割されます。2つは互いに直角に走るため、後に瘢痕ヘルニアが発生するリスクが軽減されます。^[9]
6. 腹膜に入ると、虫垂が特定され、動かされ、その後、虫垂の基部で結紮され、切断される。 ^[9]
7. 外科医の中には、虫垂の残骸を反転させて盲腸に向けることで埋没することを選択する者もいる。^[9]
8. その後、腹壁の各層が順番に閉じられる。^[9]
9. 皮膚はホッチキスや縫い目で閉じられることもある。^[9]
10. 傷口に包帯を巻いた。
11. 患者は回復室に運ばれます。

虫垂は可動性臓器であるため、虫垂切除術を行う際には切開の標準化は最善の策ではない。^[9]手術前に身体検査を実施し、触診で最大の圧痛を感じる箇所に基づいて切開を選択すべきである。^[9]

虫垂切除術では以下の切開を行います。

1. マクバーニー切開（鉄格子切開とも呼ばれる）
2. ランツ切開
3. ラザフォード・モリソン切開
4. 傍正中切開

過去 10 年間、腹腔鏡下虫垂切除術は、痛みの軽減、術後合併症の減少、入院期間の短縮、早期離床、早期復職、美容上の利点などにより、開腹手術に比べて良好な結果を示してきました。しかし、これらの利点にもかかわらず、腹腔鏡手術後の腹部切開と目に見える傷跡を減らすための努力がまだ行われています。^[10]最近の研究により、自然開口部経管内視鏡手術(NOTES) が開発されましたが、NOTES のより広範な臨床応用が採用されるまでには、中空臓器の開口、縫合の失敗、十分に開発された器具の欠如、信頼性の高い費用便益分析の必要性などの多くの困難を克服する必要があります。^[11]

多くの外科医は、より少ないポートとより小さなポートを使用することで、腹腔鏡下虫垂切除術における切開合併症を減らし、美容上の成果を改善しようと試みてきた。Kollmarらは、美容上の改善のため、腹腔鏡下切開を移動させて恥骨上生え際などの自然なカモフラージュに隠す方法を報告した。さらに、文献の報告によると、2 mm または 3 mm あるいはさらに小さな器具と 12 mm ポート 1 つを使用したミニ腹腔鏡下虫垂切除術は、痛みを最小限に抑え、美容上も改善するという。最近では、Atesらと Robertsらによる研究で、体内スリングベースのシングルポート腹腔鏡下虫垂切除術のバリエーションが良好な臨床結果とともに報告されている。^[11]

また、特殊なマルチポート臍帯トロカールを使用した単孔式腹腔鏡手術（SILS）への傾向も高まっています。^[12] SILSでは、NOTESと比較して、より従来型の手術視野が得られます。SILSに使用する器具は、すでに腹腔鏡手術を行っている外科医には馴染みのあるものです。最も重要なことは、数本のトロカールを追加するだけで、SILSを従来の腹腔鏡手術に簡単に変換できることです。この従来の腹腔鏡手術への変換は、「ポートレスキュー」と呼ばれます。SILSは、標準的な腹腔鏡手術と比較して、実行可能で、かなり安全で、美容的にも優れていることが示されています。ただし、この新しい技術には特殊な器具が必要であり、三角測量の喪失、器具の衝突、器具の交差（交差三角測量）、操作性の欠如のために習得が困難です。^[11] さらに、露出が減少することや、特殊な関節式または湾曲した同軸器具を調達するための追加の経済的負担という問題もあります。 SILSはまだ進化しており、多くのセンターで効果的に使用されていますが、主流になるにはまだ時間がかかりそうです。そのため、特にリソースが限られている地方や辺境のセンターでは、SILSの広範な使用が制限されています。^[11]

小児患者は可動性盲腸を持っているため、ほとんどの場合、臍を通して盲腸虫垂を外に出すことができます。これにより、腹腔鏡補助下臍経虫垂切除術などの手術技術が開発され、手術全体を単一の臍切開で実行できるようになり、回復と美容結果の両方の点で大きな利点があります。^[13]

虫垂炎は、妊娠中に起こる最も一般的な緊急の外科関連の問題です。妊娠中に起こる虫垂の解剖学的変化に加えて、白血球数の自然な増加があります。^[14]これらの所見と非特異的な腹部症状により、虫垂炎の診断は困難です。虫垂炎は、第2トリメスターに最も一般的に発症します。^[2]妊婦に虫垂炎が発生した場合、通常は虫垂切除術が行われ、胎児に害を及ぼすことはありません。^[15]早産のリスクは約10％です。^[16]早期急性虫垂炎に対する虫垂切除術後の周術期の胎児死亡のリスクは3〜5％です。穿孔性虫垂炎の胎児死亡のリスクは20％です。^[17]

妊娠中にどの手術法が好まれるかについては議論があります。全体的に、腹腔鏡手術（LA）では開腹手術（OA）と比較して胎児喪失や早産のリスクは増加しません。しかし、LAは入院期間が短く、創傷感染のリスクも低いことが分かっています。^[2]

処置中の胎児の安全を確保するには、患者の体位が最も重要です。これは、子宮が肥大して下大静脈が圧迫される可能性があるため、妊娠後期には特に重要です。患者を30度の左側臥位にすると、この圧力が軽減され、胎児の苦痛を防ぐことができます。^[14]

妊娠中のLAに関連する懸念事項の1つは、気腹症です。これにより腹腔内圧が上昇し、静脈還流が減少し、心拍出量が減少します。心拍出量の減少は胎児アシドーシスを引き起こし、苦痛を引き起こす可能性があります。しかし、動物妊娠モデルでは、10〜12mmHgの送気圧では胎児に悪影響がないことが実証されています。SAGES（米国消化器内視鏡外科学会）は現在、妊娠中の送気圧を10〜15mmHgにすることを推奨しています。^[2]

2010年の調査によると、米国における虫垂炎患者の平均入院期間は1.8日でした。虫垂穿孔（破裂）患者の平均入院期間は5.2日でした。^[18]

手術後の回復時間は人によって異なります。完全に活動できるようになるまでに3週間かかる人もいますが、数日で回復する人もいます。腹腔鏡手術の場合、患者にはへそと陰毛の生え際の間に約1インチ（2.5cm）の長さのホッチキス留めの傷跡が3つ残ります。開腹虫垂切除術が行われた場合、患者には2～3インチ（5～7.5cm）の傷跡が残り、最初はひどいあざが残ります。^[19]

虫垂切除術に伴う最も一般的な術後合併症の 1 つは、手術部位感染症 (SSI) の発症です。^[20]浅部 SSI を示す徴候と症状は、切開部位の周囲の発赤、腫れ、圧痛であり、術後 4 日目または 5 日目に発生する可能性が最も高くなります。これらの症状は、切開部位からの体液排出に先行することがよくあります。切開部位の周囲の発赤を超えて広がる圧痛、および皮膚の水疱または水疱の発症は、深部 SSI の兆候である可能性があります。^[20]

複雑性虫垂炎（穿孔性虫垂炎）の患者は、術後にSSI、腹部膿瘍、骨盤膿瘍を発症する可能性が高くなります。腹部ドレーンの設置は、もともとこれらの術後合併症のリスクを軽減すると考えられていました。しかし、腹部ドレーンはSSIの軽減に大きな役割を果たすことはなく、手術費用の増加に加えて入院期間の延長につながっています。^[21]

2011年に米国の入院中に行われた虫垂切除術は約327,000件で、人口10,000人あたり10.5件の割合である。虫垂切除術は2011年に手術室で行われた全手術の2.1％を占めた。^[22]

虫垂切除術の成功例として最初に記録されているのは、1731年9月にイギリスの外科医ウィリアム・クックスリーが煙突掃除人のエイブラハム・パイクに対して行った手術である。^{[23] [24]} 2番目は1735年12月6日、ロンドンのセントジョージ病院で、フランスの外科医クラウディウス・アミアンドが11歳の少年の鼠径ヘルニア嚢内に穿孔した虫垂があることを報告したときである。 ^[8]臓器は少年が飲み込んだピンによって穿孔されたようであった。患者ハンヴィル・アンダーセンは回復し、1か月後に退院した。^[25]

ハリー・ハンコックは1848年に虫垂炎に対する最初の腹部手術を行ったが、虫垂を切除することはなかった。^[26] 1889年にニューヨーク市で、チャールズ・マクバーニーは虫垂炎の症状と病因を正確に説明し、早期の虫垂切除が穿孔と腹膜炎を回避するための最善の治療法であるという教えを展開した。

自家虫垂切除術の症例はいくつかある。1921年にエヴァン・オニール・ケインが試みたが、手術は助手によって完了した。もう1つの例はレオニード・ロゴゾフで、彼は1961年に遠隔地の南極基地で唯一の医師であったため、自分で手術を行わなければならなかった。^{[27] [28]}

1980年9月13日、クルト・ゼムは世界初の腹腔鏡下虫垂切除術を実施し、低侵襲手術のより広範な応用への道を開いた。^{[29] [30]}

虫垂切除術は標準的な外科手術であるが、その費用は米国でかなり異なることがわかった。2012年の研究では、カリフォルニア州の病院で虫垂炎の治療を受けた2009年の成人患者約2万人のデータを分析した。研究者らは、「入院期間が4日未満で、通常の退院で自宅に戻れる18歳から59歳の患者」を対象とした「合併症のない急性虫垂炎のエピソードのみ」を調査した。虫垂切除の最低費用は1,529ドル、最高費用は182,955ドルで、ほぼ120倍高かった。平均費用は33,611ドルだった。^{[31] [32]}この研究はカリフォルニア州に限定されていたが、研究者らは結果は米国のどこにでも当てはまると示唆した。多くの患者が何らかの医療保険に加入しているが、全員ではない。^[33]

医療研究品質局の調査によると、2010年に米国で虫垂炎による入院の平均費用は7,800ドルだった。虫垂が破裂した場合の平均費用は12,800ドルだった。病院で診察を受けた患者の大半は民間保険でカバーされていた。^[18]

• 手術の種類別一覧
• エヴァン・オニール・ケイン
• レオニード・ロゴゾフ

ウィキメディア・コモンズには、虫垂切除術に関連するメディアがあります。

• 開腹虫垂切除術：手術手順のビデオ
• 腹腔鏡下虫垂切除術ビデオ（症例紹介を含む）
• 開腹および腹腔鏡による虫垂切除術、虫垂切除術
• 手順のビデオ
• 手順の別のビデオ(Windows Media Player が必要で、Firefox 1.5 では読み込まれません。または、.wmv ファイルを再生できる任意のプレーヤーで使用できます)