愛着障害

愛着障害は、幼少期に主な養育者から通常の社会的なケアや注意が得られないことから生じる気分、行動、および社会的関係の障害を表すことを意図した広義の用語です。このような障害は、ネグレクト、虐待、生後3か月から3歳までの養育者との突然の別離、養育者の頻繁な変更または過度の数、または子どものコミュニケーション努力に対する養育者の反応の欠如による基本的な信頼の欠如など、通常とは異なる早期経験から生じます。^[1] 3歳頃以降に生じる社会的関係の問題の歴史は、子どもにとって苦痛かもしれませんが、愛着障害にはつながりません。

愛着理論は、主に進化論と動物行動学の理論です。乳児に関しては、生存を目的として、脅威に直面した際に愛着対象に近づこうとする傾向が主です。 ^[2]愛着は「絆」ですが、愛情や愛着と同義ではありません。愛着はしばしば一緒に表れますが、健全な愛着はその後のすべての人間関係の重要な基盤であると考えられています。乳児は、乳児との社会的交流において敏感で反応が良く、しばらくの間一貫して世話をしてくれる大人に愛着を抱きます。親の反応は愛着のパターンの発達につながり、それが「内部作業モデル」につながり、それが後の人間関係における感情、思考、期待を導きます。^[3]

愛着の基本的な側面は、基本的信頼と呼ばれます。基本的信頼は、乳児と養育者の関係を超えて「信頼できる思いやりのある他の人々のより広い社会的ネットワーク」^[4]にまで広がり、「過去に対する自信と未来に対する信念を結び付けます」^{[4] 。} 「エリクソンは、自分自身と他者への信頼感が人間の発達の基礎であると主張している」^[5]そして不信とのバランスによって希望が生まれます。

臨床的な意味では、障害とは治療を必要とする状態であり、その後の障害の危険因子とは対照的である。^[6]「愛着障害」という用語の正確な意味についてはコンセンサスが得られていないが、このような障害は早期の有害な養育経験の後にのみ発生するという点では一般的な合意がある。反応性愛着障害は、特定の愛着対象者への接近を求める主要な側面のいずれかまたは両方が欠如していることを示す。これは施設で発生する可能性があり、養育者が頻繁に交代したり、生後6か月を過ぎた子供の基本的な愛着ニーズを常に無視する極めて怠慢な主養育者から発生する可能性がある。DSM -IV-TRおよびICD-10による現在のRADの公式分類は、愛着の性質に関するこの理解に主に基づいている。

愛着スタイルまたは愛着パターンという言葉は、幼少期の養育経験から生じるさまざまなタイプの愛着を指し、安定型、不安-相反型、不安-回避型、(すべて組織型)、無秩序型と呼ばれます。これらのスタイルの中には、他のスタイルよりも問題が多いものもあり、臨床的な意味での障害ではありませんが、「愛着障害」という用語で議論されることがあります。

無秩序な愛着スタイルに関する議論では、時には愛着障害という項目に含められることがあります。無秩序な愛着は、人を正常範囲からさらに遠ざけ、最終的には思考、行動、または気分の実際の障害に至る発達軌道の始まりと見なされるからです。^[7]無秩序な愛着やその他の問題のあるスタイルに対する早期介入は、発達の軌道を変えて、後の人生でより良い結果をもたらすことに向けられています。

ゼアナとその同僚は、愛着障害の3つのカテゴリー、すなわち「差別的な愛着対象なし」、「安全基地の歪み」、「破壊された愛着障害」の代替基準セット（下記参照）を提案した。これらの分類では、障害を正常範囲内の個人差ではなく、治療を必要とする変異とみなしている。^[8]

ゼアナやライバーマンなど、多くの主要な愛着理論家は、DSM-IV-TRとICD-10の基準の限界を認識し、より広範な診断基準を提案しました。これらの基準については、まだ公式の合意はありません。APSACタスクフォースは、その勧告の中で、「RADを超えた愛着の問題は、子供と関わる専門家にとって現実的かつ適切な懸念事項である」と認識し、評価に関する勧告を出しました。^[9]

ボリスとゼアナ（1999）^[10]は、愛着障害に対するアプローチとして、子どもが愛着を形成する機会がなかった場合、歪んだ関係がある場合、既存の愛着が突然途絶えた場合を考慮したアプローチを提案している。これは、ICD-10とDSM-IV-TRの定義が、子どもが愛着を持っていない、または特定の愛着対象に愛着を持っていない状況に限定されているため、その定義をICD-10とDSM-IV-TRの定義から大幅に拡張することになる。

ボリスとゼアナは、幼い子供に好みの大人の保護者がいない状況を指すために「愛着障害」という用語を使用しています。このような子供は、見境なく社交的で、知り合いかどうかに関わらずすべての大人に近づくことがあります。あるいは、感情的に引きこもり、誰からも慰めを求めないこともあります。このタイプの愛着障害は、上記のように抑制型と脱抑制型の形で DSM と ICD に定義されている反応性愛着障害に似ています。

ボリスとゼアナは、彼らが「安全基地の歪み」と呼ぶ状態についても説明しています。この状況では、子供には好みの身近な保護者がいますが、徐々に環境を探索する間、子供は大人を安全のために利用できない関係です。このような子供は、自分自身を危険にさらしたり、大人にしがみついたり、過度に従順になったり、大人を世話したり罰したりする役割の逆転を示したりすることがあります。

ボリスとゼアナが論じた 3 番目の障害は、「愛着の崩壊」と呼ばれます。愛着の崩壊に対する他のアプローチではカバーされないこのタイプの問題は、愛着が育まれてきた身近な養育者との突然の別離または喪失によって生じます。このような喪失に対する幼児の反応は、年長者の悲嘆反応と似ており、抗議 (泣いたり、捜索したり) から絶望、悲しみ、コミュニケーションや遊びからの撤退へと徐々に変化し、最終的には元の関係から離脱し、社会活動や遊びの活動を回復します。

最近では、ダニエル・シェクターとエリカ・ウィルハイムが、母親の暴力に関連した心的外傷後ストレス障害と、子どもの無謀さ、分離不安、過剰警戒、役割の逆転を特徴とする安全基地の歪み（上記参照）との関係を明らかにしました。^[11]

1 歳児のほとんどは、慣れ親しんだ養育者との短い離別に耐えることができ、養育者が戻ってくるとすぐに安心します。また、これらの子供は慣れ親しんだ人々を「安全基地」として利用し、新しい状況を探索するときに定期的に彼らのところに戻ります。このような子供は安全な愛着スタイルを持っていると言われ、特徴として認知的にも感情的にも順調に成長し続けます。

12 か月齢であまり良い発達を示さない子供の数は少ないです。彼らのあまり望ましくない愛着スタイルは、その後の社会的な発達が乏しいことの前兆かもしれません。12 か月齢でのこれらの子供の行動は深刻な問題ではありませんが、彼らは社会的なスキルと人間関係が乏しくなる発達の軌道に乗っているようです。愛着スタイルはその後の発達の前兆となる可能性があるため、特定の愛着スタイルを愛着障害の範囲の一部として考えることが適切かもしれません。

幼児の不安定な愛着スタイルは、親しい人との別れの後に、通常とは異なる再会を伴います。子供たちは戻ってきた養育者を冷たくあしらったり、その人のところに行っても抱っこされることを嫌がったりします。養育者と再会しても、しつこく養育者にしがみつき、以前の遊びに戻れなくなります。このような子供たちは、後に仲間や教師との社会的問題を抱える可能性が高くなりますが、中には自発的に他の人とよりよい関わり方を身につける子供もいます。

幼児の小集団は、離ればなれになった後に再会するときに、悲惨な行動をとる。この再会パターンは、混乱した／見当識障害型と呼ば​​れ、ぼんやりしたり怯えたり、その場で固まったり、養育者の方へ後ずさりしたり、頭を鋭くそらして近づいたり、探している人に対する恐怖を暗示するような他の行動を示すことがある。^[12]混乱した愛着は、否定的な感情の調節や許容を妨げ、攻撃的な行動を助長する可能性があるため、児童精神病理学の主要な危険因子であると考えられてきた。^[13]混乱した愛着パターンは、同時発生およびその後の精神病理学と最も強いつながりがあり、かなりの研究で混乱した愛着には児童内および環境の相関関係があることが実証されている。^[14]

ある研究では、特定の遺伝子マーカーと子育ての問題に関連する無秩序な愛着（RADではない）との関連が報告されている。 ^{[15]別の著者は、}ウィリアムズ症候群などの遺伝性疾患における非典型的な社会的行動とRADの症状である行動を比較した。^[16]

典型的な愛着の発達は、養育者からの社会的シグナルに対する乳児の未学習の反応から始まります。表情、身振り、声を通して社会的コミュニケーションを送受信する能力は、7～9か月の社会的経験とともに発達します。これにより、乳児は顔や声から平静または警戒のメッセージを解釈することが可能になります。8か月頃になると、乳児は一般に、なじみのない状況や驚くような状況に恐怖で反応し始め、身近な養育者の顔を見て、恐怖を正当化または和らげる情報を得ようとします。この社会的スキルの発達と恐怖反応の出現の組み合わせは、身近で敏感で反応が良く協力的な大人がいれば、接近探索などの愛着行動につながります。幼児期および就学前期の分離交渉などの愛着のさらなる発達は、養育者の交流スタイルや子供の感情的なコミュニケーションを理解する能力などの要因に依存します。^[17]

養育者が鈍感または無反応であったり、頻繁に変化したりする場合、乳児は身近な人に近づこうとする経験がほとんどない可能性がある。恐怖を経験しても大人の顔や声に安心感を見出せない乳児は、大人と距離を置いたり、すべての大人に近づこうとするなど、恐怖に対処するための非典型的な方法を発達させる可能性がある。これらの症状は、DSMの反応性愛着障害の基準に一致する。^[18]これらの行動パターンのいずれかが、他の人からのケアの提供と受け取りの両方を促進する社会的関係の内部作業モデルの発達など、典型的な愛着プロセスからますます遠ざかる発達軌道を生み出す可能性がある。^{[19] [20]}

乳児が貧弱な愛着体験の影響を受けやすくなる前に、過剰または不十分な恐怖反応の体質的傾向を伴う、非定型的な恐怖心の発達が必要になる可能性がある。^[21]

あるいは、RAD の 2 つのバリエーションは、不適切なケアによる「見知らぬ人への警戒心」を育むことができないという同じ能力から発生する可能性があります。適切な恐怖反応は、乳児が最初に選択的愛着を形成し始めた後にのみ発生する可能性があります。これを行うことができない乳児は、潜在的な愛着対象である可能性のある人物に興味を示さないわけにはいきません。養育者が次々と変わると、子供は、生物学的に決定された見知らぬ人への警戒心を育む敏感な時期が過ぎるまで、選択的愛着を形成する機会がない可能性があります。このプロセスは、抑制がきかなくなった形態につながると考えられています。^[22]

抑制型の乳児は、愛着システムが「オフ」になったかのように行動します。しかし、愛着行動の生来の能力は失われません。これは、施設で抑制型の RAD と診断された子供が、ほとんど例外なく、良い養育者に対して愛着行動の形成を示す理由を説明できるかもしれません。しかし、育児放棄や養育者の頻繁な変更の結果として抑制型の子供は、家族に預けられた場合、抑制型をはるかに長く示し続けます。^[22]

さらに、心の理論 の発達は感情の発達にも役割を果たす可能性がある。心の理論とは、知識と意図の経験が顔の表情などの人間の行動の背後にあることを知る能力である。非常に幼い乳児は人間に対して人間以外の物体とは異なる反応を示すことが報告されているが、心の理論は比較的徐々に発達し、おそらく大人との予測可能なやりとりから生じる。しかし、この種の能力は、視線やその他の身振りによる相互コミュニケーションが起こる前に備わっている必要があり、7～9か月までに起こる。自閉症などの神経発達障害の中には、心の理論の基礎となる精神機能の欠如に起因するものもある。この能力の先天的な欠如、または予測可能な方法でコミュニケーションをとる養育者との経験の欠如が、反応性愛着障害の発症の根底にある可能性がある。^{[23] [24]}

愛着スタイル、困難、または障害の評価方法として認められているものには、ストレンジ・シチュエーション法（メアリー・エインズワース）^{[25] [26] [27]}、分離・再統合法、就学前愛着評価（「PAA」）^[28]、養育環境観察記録（「ORCE」）^[29]、愛着Qソート（「AQソート」）^[30]などがあります。 より最近の研究では、スマイクとジーナ（1999）が開発した愛着障害面接または「DAI」も使用されています。^[31]これは、臨床医が介護者に実施するように設計された半構造化面接です。これには、差別的で好みの大人がいること、苦しんでいるときに慰めを求めること、慰めが提供されたときにそれに応じること、社会的および感情的な相互関係、感情の調整、養育者から離れた後に確認すること、見知らぬ大人に対する遠慮、比較的見知らぬ人と出かけることへの意欲、自己を危険にさらす行動、過度の執着、警戒心/過剰服従、役割の逆転という 12 項目が含まれます。

ICD-10 では、小児期反応性愛着障害(RAD) と小児期脱抑制障害 ( DAD)について説明しています。DSM -IV-TR でも、乳児期または幼児期反応性愛着障害について説明しています。DSM-IV-TRでは、これを抑制型と脱抑制型の 2 つのサブタイプに分類しています。どちらも RAD と呼ばれています。2 つの分類は似ており、どちらも次のものが含まれます。

• ほとんどの状況において、著しく障害があり、発達上不適切な社会的関係性を持つ。
• この障害は発達遅延のみによって説明されるものではなく、広汎性発達障害の基準を満たさない。
• 5歳未満で発症、
• 重大な怠慢の履歴が必要であり、
• 特定可能な、好ましい愛着対象者が暗黙的に存在しないこと。

ICD-10では、ネグレクトに加えて、心理的および身体的虐待や傷害も診断に含めています。これは、怠慢ではなく実行であり、虐待自体は愛着障害につながらないため、多少議論の余地があります [なぜでしょうか?]。

抑制型は「ほとんどの社会的交流を開始または応答できないこと、それが過度に抑制された反応として現れる」と説明され、そのような乳児は脅威、警戒、または苦痛の時に慰めを求めたり受け入れたりしないため、愛着行動の重要な要素である「近さ」を維持できない。抑制解除型は「無差別な社交性...比較的見知らぬ人との過度の親密さ」 (DSM-IV-TR) を示し、したがって愛着行動の 2 番目の基本要素である「特異性」が欠如している。ICD-10 の説明は類似している。「抑制解除型」と「抑制型」は愛着障害の点で反対語ではなく、同じ子供に共存することがある。抑制型は適切な養育者によって改善する傾向が高く、抑制解除型はより持続的である。^[32]

RAD は育児放棄や虐待の後に発生する可能性が高いが、著しい虐待や育児放棄があっても子供は安定した愛着や社会的関係を形成できるため、これだけで自動的に診断すべきではない。虐待は必要な要因と並行して発生することがあるが、それだけでは愛着障害を説明できない。虐待の経験は、子供が慣れ親しんだ養育者を好むが、その人に対して予測できない、やや奇妙な方法で反応するという、無秩序な愛着の発達と関連している。公式の分類では、愛着の無秩序は危険因子ではあるが、それ自体は愛着障害ではない。さらに、愛着障害は、一部の施設、主な養育者の頻繁な変更、または子供の基本的な愛着ニーズを継続的に無視する極度に無関心な特定可能な主な養育者などの状況で発生する傾向があるが、これらの状況で育った子供全員が愛着障害を発症するわけではない。^[33]

愛着障害、愛着の問題、愛着理論の文脈で潜在的な問題と考えられる気分や行動に対する主流の予防プログラムや治療法は多種多様である。乳児や低年齢の子どもに対するこうした治療法はすべて、養育者の反応性と感受性を高めること、またはそれが不可能な場合は養育者を変えることに重点を置いている。^{[34] [35] [36] [37]}このような治療法には、「見て、待って、不思議に思う」^[38]敏感な反応性の操作、^{[39] [40]}修正版「相互作用ガイダンス」^[41]「就学前親の心理療法」^[42]「安心の輪」^{[43] [44]}愛着と生物行動学的キャッチアップ（ABC）^[45]ニューオーリンズ介入^{[46] [47] [48]}親子心理療法などがある。^[49]その他の既知の治療法としては、スタンレー・グリーンスパンによる発達的、個人差、関係性に基づく療法（DIR）（フロアタイムとも呼ばれる）があるが、DIRは主に広汎性発達障害の治療に向けられている。^[50]これらのアプローチの中には、ドジャーが提案したものなど、大人の養育者の愛着状態が大人と子どもの感情的なつながりの発達に重要な役割を果たすと考えるものもある。これには里親も含まれ、愛着経験の乏しい子どもは「標準的な」養育にもかかわらず、愛着行動から養育者の適切な反応を引き出せないことが多い。^[45]

子供の反応性愛着障害の治療には、通常、セラピー、カウンセリング、子育て教育の組み合わせが含まれます。これらは、子供が安全に暮らせる環境を確保し、保護者との前向きな交流を育み、仲間との関係を改善できるように設計する必要があります。

薬物療法は、うつ病、不安障害、多動症などの同様の症状の治療に使用できますが、反応性愛着障害には即効性のある治療法はありません。小児科医は、家族療法、個人心理カウンセリング、遊び療法、特別教育サービス、子育てスキルクラスを組み合わせた治療計画を推奨する場合があります。^[51]

公式に認められた診断基準がなく、また、上で議論したより広範な基準に関する議論の範囲を超えて、「愛着障害」という用語は、主要な愛着対象の欠如、主要な養育者との深刻な不健康な愛着関係、または愛着関係の崩壊によって行動が影響を受ける可能性のあるより広範な子供たちを指すために、臨床医によってますます使用されるようになっている。^[52]診断の正確さを検証した研究はないが、広範なチェックリストと「スナップショット」に基づく過剰診断の可能性について懸念が表明されている。^[53]診断とそれに伴う子育て技術を含むこの形態の療法は、科学的に検証されておらず、主流の心理学の一部とは見なされておらず、その名前にもかかわらず、相容れないと考えられている愛着理論に基づいているとも見なされていない。 ^{[54] [55]}これは、虐待の可能性があり、子供たちに悲劇的な結果をもたらした疑似科学的な介入であると説明されている。 ^[56]

愛着療法におけるこの診断法の一般的な特徴は、ネグレクトや虐待の結果である可能性が高いが、愛着や臨床的障害とはまったく関係のない行動を多数含む「症状」の広範なリストを使用することである。このようなリストは「非常に包括的」であると説明されている。^[57] APSAC タスクフォース (2006) は、DSM-IV 基準内のいくつかの要素から、発達の遅れ、破壊的な行動、アイコンタクトの拒否、動物や兄弟への残酷さ、因果関係の思考の欠如、火、血、残虐行為への執着、仲間との悪い関係、窃盗、嘘、良心の欠如、意味のない質問や絶え間ないおしゃべり、衝動制御の悪さ、異常な話し方、すべての支配権をめぐる争い、食べ物の買いだめや暴食など、複数の領域にわたるこのようなリストの例を挙げている。いくつかのチェックリストは、乳児が「ママよりパパを好む」または「できるだけ早く哺乳瓶を持ちたがる」ことが愛着障害の兆候であると示唆している。APSACタスクフォースは、「偽陽性診断の割合が高いことはほぼ確実」であり、「マーケティングツールとしても機能するウェブサイトにこの種のリストを掲載すると、多くの親やその他の人が自分の子供が愛着障害を持っていると誤って結論付ける可能性がある」と懸念を表明している。^[58]

また、上で概説した議論の余地のある代替基準に基づいて診断された愛着障害の疑いに対する治療法は、多種多様である。これは一般に愛着療法として知られている。これらの療法は根拠がほとんどないか全くなく、会話療法や遊び療法から、より極端な身体的・強制的な技法まで多岐にわたる。その中で最もよく知られているのは、抱擁療法、リバースティング、怒り軽減、エバーグリーンモデルである。一般にこれらの療法は、養子または里子に出された子供を対象としており、新しい養育者への愛着を育むことを目的としている。批評家は、これらの療法は受け入れられた愛着理論に基づいていないと主張している。^{[59]理論的根拠は、おおまかに言って、}退行とカタルシスの組み合わせであり、服従と親のコントロールを強調する子育て法を伴う。 ^[60]これらの療法は、養育者ではなく子供を変えることに重点を置いている。^[61]より強制的な形態のそのような治療法とそれに伴う子育て技法の適用の結果として、推定6人の子供が死亡した。^{[62] [63] [14]}

最もよく知られているケースとしては、2001年のキャンディス・ニューメーカーのケースと、2003年から2005年のグラヴェルのケースがある。この件が世間に広く知られるようになってから、愛着療法の支持者の中には、子供にとって危険性の少ないものになるよう、考え方や実践を変え始めた者もいる。この変化は、2006年にアメリカ児童虐待専門家協会（APSAC）の委託を受けてこの問題に関するタスクフォース報告書が発表されたことで加速したのかもしれない。この報告書は愛着療法を大いに批判しているが、愛着療法は今も続いている。^[64] 2007年、愛着療法士によって設立された組織ATTAChは、セラピーと子育てにおける強制的な実践に断固として反対する旨を述べた白書を正式に採択した。^[65]

• 反応性愛着障害
• 非抑制性社会関与障害
• 成人愛着障害
• 複雑性心的外傷後ストレス障害
• 死んだ母親コンプレックス
• 感情の調節障害
• ジョン・ボウルビー

• ミルズ、ジョン（2005）。愛着障害の治療。ラナム、MD：アロンソン/ローマン＆リトルフィールド。ISBN 978-0765701305 
• ホームズ、J (2001)。『安全基地の探求』フィラデルフィア：ブルナー・ラウトレッジ。ISBN 1-58391-152-9 
• Cassidy, J; Shaver, P (編) (1999). 『愛着ハンドブック: 理論、研究、臨床応用』 ニューヨーク: Guilford Press. ISBN 1-57230-087-6 . 
• ゼアナ、CH（編）（1993）。乳児の精神衛生ハンドブック。ニューヨーク：ギルフォード出版。ISBN 1-59385-171-5 
• ボウルビィ、J (1988)。『安全な基盤：親子の愛着と健全な人間の発達』ロンドン：ラウトレッジ、ニューヨーク：ベーシックブックス。ISBN 0-415-00640-6。