精神力動的心理療法

精神力動的心理療法（または精神力動的療法）と精神分析的心理療法（または精神分析的療法）は、心理療法の 2 つのカテゴリーです。^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}これらの主な目的は、極度のストレスや感情的な困難の状況、多くの場合苦痛の状態において生じた心の中の内的葛藤である精神的緊張を緩和するために、患者の精神の無意識の内容を明らかにすることです。 ^{[ 5 ]}「精神分析的心理療法」と「精神力動的心理療法」という用語はしばしば互換的に使用されますが、実際には区別することができます。精神力動的心理療法は主に精神分析理論に依拠していますが、精神分析を含む従来の精神分析療法よりも治療期間が大幅に短くなっています。^{[ 6 ]}精神力動的心理療法の具体的な実践に関する研究は、それがエビデンスに基づいていることを示唆しています。^{[ 7 ]}長期にわたる精神分析的心理療法は、複雑な精神障害に対する他の療法に比べて、統計的に有意ではあるものの小さな利点をもたらす可能性があるが、研究の違いや方法論によって結果には限界がある。^{[ 8 ]}

精神力動的心理療法は、他の深層心理学の形態よりも、患者とセラピスト間の対人関係に大きく依存しています。信頼に基づいた強い関係が不可欠です。アプローチの面では、この療法は、通常週に 1 回または 2 回、他の多くの療法と同じ頻度で、集中的ではないスタイルの精神分析を使用します。その技法は、ジークムント・フロイト、メラニー・クライン、ドナルド・ウィニコット、ハリー・ガントリップ、ウィルフレッド・ビオンなどの対象関係論の提唱者の理論に基づいています。一部の精神力動的セラピストは、カール・ユング、ジャック・ラカン、ロバート・ラングスの研究も参考にしています。精神力動的療法は、個人心理療法、集団心理療法、家族療法、制度的および組織的文脈の理解と対応に使用されてきました。 ^{[ 9 ]}精神医学では、適応障害や心的外傷後ストレス障害(PTSD)に使用されることもありますが、人格障害に使用されることが多いです。^{[ 10 ] [ 11 ]}

精神力動の原理は、ドイツの医師で生理学者のエルンスト・ヴィルヘルム・フォン・ブリュッケが1874年に出版した『生理学講義』で紹介されました。フォン・ブリュッケは熱力学からヒントを得て、すべての生物はエネルギー保存の法則に従うエネルギーシステムであると提唱しました。同年、フォン・ブリュッケはウィーン大学で医学部1年生のジークムント・フロイトの指導教官を務めました。フロイトは後に、この「動的」生理学という新しい概念を、自身の人間精神の概念化に役立てました。その後、精神力動の概念と応用は、カール・ユング、アルフレッド・アドラー、オットー・ランク、メラニー・クラインなどによってさらに発展しました。^{[ 12 ]}精神力動療法は精神分析理論から発展し、20世紀半ば以降、治療実践においていくつかの修正が加えられてきました。^{[ 13 ]}

ほとんどの精神力動的アプローチは、ある程度の不適応機能が働いており、この不適応は少なくとも部分的には無意識の心から生じるという概念を中心としている。^{[ 14 ] [ 15 ]}想定される不適応は人生の早い段階で発生し、最終的には日常的な困難を引き起こす。^{[ 16 ]}精神力動的療法は、症状を引き起こしているこれらの無意識の葛藤を明らかにして解決することに焦点を当てている。^{[ 17 ]}セラピストは、認知行動療法の役割に比べて、より解釈的な役割を担い、指示的な役割ははるかに少ない。^{[ 18 ]}

精神力動療法家が用いる主な技法には以下のようなものがある。

• 自由連想：患者はセラピストに自分の本当の気持ちや考えを伝えるよう促されます。これは、患者が安全な空間であり、判断や結果を恐れる必要がないことを理解した上で行われます。これらの考えや反応は、患者にとって無関係であったり、非論理的であったり、恥ずかしいものである可能性があります。これは、患者がそうでなければ表面化できなかったかもしれない無意識の情報、記憶、または衝動にアクセスするのに役立ちます。意識化された後、それらは解釈することができます。^{[ 19 ]}
• 夢解釈：（夢分析とも呼ばれる）患者は夢を記録し、自由連想の助けを借りてセラピストに伝えたり、伝達したりする。その後、隠された意味、根底にある動機、その他の描写について内容が分析または解釈される。^{[ 20 ]}
• 抵抗の認識：これは、抵抗の種類によって若干の違いはあるものの、さまざまな形で現れる可能性があります。患者が自分の改善や解釈のために情報を隠したり、隠したりすること。多くの場合、患者はこれを防御として用いている可能性があります。これは、3つの異なるタイプの抵抗に分類できます。^{[ 21 ]}

最初のタイプの抵抗は意識的な抵抗であり、患者がシステムやセラピストへの不信感、恥、通訳者への拒絶などの理由で、必要な情報を伝えることを意図的に控える場合である。^{[ 22 ]}

2つ目の抑圧抵抗、または自我抵抗は、患者が受け入れがたい思考、感情、行動、および/または衝動を無意識の中に留めておくために用いるものです。これは、患者が自由連想中に思考やコミュニケーションを遮断し、出来事を思い出さないことによって行われる可能性があります。^{[ 23 ]}

3つ目のイド抵抗は、無意識から生じ、イドの衝動に駆り立てられるため、他の2つとは異なります。それは、変化や治療に抵抗し、異なる状況でトラウマをさらに繰り返すことであり、反復強迫として知られています。^{[ 24 ]}さらに、患者の人生で当初は他の影響力のある個人に向けられていた患者の見解、感情、および/または願望が、分析家、多くの場合セラピストに転移することがあります。これは、両親、兄弟姉妹、またはその他の重要な人物など、幼少期によく見られます。これらの投影された見解に対処することで、患者がそれらの影響を再体験し、対処し、分析し、それらが引き起こしている可能性のある現在の苦痛を解決するのに役立つことが期待されます。^{[ 25 ] [ 26 ]}一部の精神分析的アプローチと同様に、治療関係は、患者が人生で苦しんできた関係の困難を理解し、克服するための重要な手段と見なされています。^{[ 26 ]}

精神力動的心理療法には多くの形態がありますが、共通点としては次のものがあります。^{[ 26 ] [ 27 ]}

• 内的な心理的葛藤や無意識的な葛藤の重要性、そしてそれらが発達とどのように関連しているかを重視する。
• 防衛機制は、葛藤の不快な結果を避けるために、内的な精神構造の中で発達するものであると認識する。
• 精神病理は主に幼少期の経験から生じるという考え方。
• 経験の内的表象は対人関係を中心に構成されているという見方。
• 人生における問題や力学は、患者とセラピストの関係において、転移と逆転移という形で再び現れるという確信。
• 内部の葛藤や問題を探求する主要な方法として、自由連想法を用いること。
• 転移、防衛機制、現在の症状の解釈、およびこれらの現在の問題の解決に焦点を当てる。
• 治療の成功には、洞察力への信頼が極めて重要である。

精神力動的心理療法はエビデンスに基づいた療法である。^{[ 7 ]}メタ分析では、精神分析と精神力動的療法は一般的に効果的であることがわかっている。 ^{[ 7 ] [ 28 ] [ 29 ]}精神力動的モダリティの議論は批判も受けている。^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}例えば、大うつ病性障害の場合、短期精神力動的心理療法（STPP）は薬物療法ほど症状管理に効果的ではない可能性がある。^{[ 34 ]}

2013年の14件の研究のメタ分析では、精神分析は複雑な精神障害を持つ患者の症状と人格に治療前後の改善をもたらすことが示されました。しかし、対照群がないため、エビデンスの強さが制限されました。^{[ 35 ]} 2020年に更新された、複雑な精神障害に対する長期精神分析心理療法（LTPP）のメタ分析では、ほとんどのアウトカム領域で他の心理療法よりも小さいが統計的に有意な利点が見つかりましたが、研究の異質性と方法論的限界のため、結果は慎重に解釈する必要があります。^{[ 8 ]}

メタ分析によると、LTPPは複雑な精神障害に対してより短い治療よりも効果的である。^{[ 36 ]} 2009年のLTPPの系統的レビューでは、全体的な効果量は0.33であることがわかった。^{[ 37 ]}他の研究では、効果量は0.44～0.68であることがわかった。^{[ 29 ]}

STPP のメタ分析では、無治療と比較して効果量が 0.34 ～ 0.71 の範囲であることがわかり、追跡調査では他の療法よりもわずかに優れていました。^{[ 38 ]}他のレビューでは、身体表現性障害については無治療と比較して効果量が 0.78 ～ 0.91 であり^{[ 39 ]} 、うつ病の治療については 0.69 であることがわかっています。^{[ 40 ]} 2012 年にHarvard Review of Psychiatryに掲載された集中的短期力動精神療法(ISTDP)のメタ分析では、対人関係の問題については 0.84、うつ病については 1.51 の範囲の効果量がわかりました。全体として、ISTDP は無治療と比較して 1.18 の効果量がありました。^{[ 41 ]}

2011年にアメリカ精神医学ジャーナルに掲載された研究では、103例で精神力動的治療と非力動的競合療法を比較し、6例が優れており、5例が劣っており、28例に差がなく、63例が適切であったことがわかった。この研究は、これを「精神力動的心理療法を『経験的に検証された』治療法にする」ための根拠として使用できると結論付けた。^{[ 42 ]} 2017年には、ランダム化比較試験のメタ分析により、精神力動的療法は認知行動療法を含む他の療法と同等の効果があることがわかった。^{[ 43 ]}

患者一人ひとりの潜在的な心理的疾患は主観的なものであるため、明確な治療アプローチはめったにありません。^{[ 26 ]}多くの場合、セラピストは患者の特定のニーズに最も適するように一般的なアプローチを変えます。^{[ 26 ]}セラピストが患者の心理的疾患を十分に理解していない場合、患者を助ける治療構造を決定できる可能性は低いでしょう。^{[ 26 ]}したがって、患者とセラピストの関係は非常に強固でなければなりません。^{[ 26 ]}

セラピストは患者にできる限り率直かつ正直になるよう促します。^{[ 26 ]}そのためには、患者はセラピストを信頼する必要があります。^{[ 26 ]}治療の効果は患者がセラピストに情報を提供することに大きく依存するため、患者とセラピストの関係は、他のほとんどすべての医療行為よりも精神力動療法にとってより重要です。^{[ 44 ]}

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