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外陰がんは、女性器の外側の部分である外陰部に発生するがんです。 [ 1 ]最も一般的には大陰唇に発生します。[ 1 ]まれに、小陰唇、陰核、またはバルトリン腺が影響を受けることもあります。[ 1 ]症状としては、しこり、かゆみ、皮膚の変化、または外陰部からの出血などがあります。[ 1 ]
リスク因子には、外陰部上皮内腫瘍（VIN）、HPV感染、性器疣贅、喫煙、および多くの性的パートナーが含まれます。[ 1 ] [ 3 ]外陰癌のほとんどは扁平上皮癌です。[ 4 ]その他の種類には、腺癌、黒色腫、肉腫、基底細胞癌などがあります。[ 3 ]診断は身体診察に基づいて疑われ、組織生検によって確定されます。[ 1 ]定期的なスクリーニングは推奨されていません。[ 3 ]
予防策としては、 HPVワクチン接種が挙げられます。[ 5 ]標準的な治療法としては、手術、放射線療法、化学療法、生物学的療法などが挙げられます。[ 1 ] 2018年には、世界中で新たに約44,200人が外陰がんに罹患し、15,200人が死亡しました。 [ 7 ]米国では、新たに約6,070人が罹患し、年間1,280人が死亡しています。[ 2 ]発症は通常45歳以降です。[ 2 ] 2022年現在、外陰がんの5年生存率は約70%です。[ 2 ]ただし、リンパ節への転移の有無によって予後が左右されます。[ 4 ]
兆候や症状には以下のようなものがあります。
通常、病変は大陰唇のしこりや潰瘍の形で現れ、排尿時の痛みや性交時の痛みに加えて、かゆみ、刺激、局所的な出血や分泌物を伴うことがあります。[ 9 ]小陰唇 、陰核、会陰、恥丘が侵されることはまれです。[ 10 ]恥ずかしさや羞恥心から、人々は医師の診察を先延ばしにすることがあります。[ 11 ]
メラノーマは、体の他の部位に発生するメラノーマと同様に、典型的な非対称性、不均一な境界、および濃い変色を示す傾向がある。
現在、外陰癌の発症に寄与する主な病態生理学的経路として、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染と外陰部領域に影響を与える慢性炎症または自己免疫の2つが理解されている。[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]
HPV DNAは、外陰部上皮内腫瘍（VIN）の最大87%、外陰部浸潤癌の29%で検出されます。HPV 16はVINおよび外陰癌で最も一般的に検出されるサブタイプであり、次いでHPV 33およびHPV 18です。[ 16 ] VINは、基底膜に浸潤していない皮膚の表層病変、つまり前癌病変です。[ 17 ] VINは上皮内癌に進行し、最終的には扁平上皮癌になる可能性があります。
外陰癌の前駆病変となる可能性のある外陰部の慢性炎症性疾患には、分化型VINを引き起こす可能性のある硬化性苔癬が含まれる。[ 18 ] [ 19 ]
外陰癌のリスク因子は、主に上記の因果経路に関連しており、HPVウイルスへの曝露または感染、および/または後天性または先天性の自己免疫が関与している。[ 20 ] [ 21 ]
外陰部の診察は婦人科的評価の一部です。陰核と尿道の周囲を含む会陰部の徹底的な検査とバルトリン腺の触診が含まれます。 [ 22 ] 診察により、外陰部に潰瘍、しこり、または腫瘤が発見されることがあります。疑わしい病変はすべて生検またはサンプリングする必要があります。これは通常、局所麻酔下で診療所で行うことができます。小さな病変は局所麻酔下で切除できます。追加の評価には、胸部X線検査、静脈性腎盂造影、膀胱鏡検査または直腸鏡検査、ならびに血球数と代謝評価が含まれる場合があります。
細胞の起源に応じて、外陰部の構造には異なる組織学的癌のサブタイプが発生する可能性がある。[ 23 ] [ 24 ]
米国国立がん研究所の監視疫学最終結果（SEER）レジストリの最近の分析によると、外陰がん全体の約75％が扁平上皮癌であることが示されています。[ 23 ]これらの病変は、最も一般的な皮膚細胞である表皮扁平上皮細胞に由来します。上皮内癌は、基底膜を貫通しない扁平上皮癌の前駆病変です。前駆病変には2種類あります。
扁平上皮病変は単一の部位に発生する傾向があり、最も一般的には前庭に発生します。[ 25 ]これらは局所的に拡大して成長し、局所リンパ系を介して広がります。陰唇のリンパ管は外陰部上部と恥丘に流れ込み、その後、浅鼠径リンパ節と深鼠径リンパ節、および大腿リンパ節に流れ込みます。最後の深大腿リンパ節はクロケリンパ節と呼ばれます。[ 25 ]このリンパ節を超えて広がると、骨盤のリンパ節に達します。腫瘍は、膣、尿道、直腸などの近くの臓器にも浸潤し、それらのリンパ管を介して広がる可能性があります。
外陰部の疣状癌は、扁平上皮癌のまれな亜型であり、ゆっくりと成長するイボとして現れる傾向があります。疣状外陰癌は、これらの病変が局所リンパ節に転移したり、遠隔転移したりすることがほとんどないため、全体的な予後は良好です。[ 23 ] [ 26 ]
基底細胞癌は、外陰癌全体の約8%を占めます。通常、70代から80代の女性に発症します。[ 23 ]これらは大陰唇に発生する増殖の遅い病変ですが、外陰部のどこにでも発生する可能性があります。その挙動は、他の部位の基底細胞癌と似ています。局所的に増殖することが多く、深部浸潤や転移のリスクは低いです。
治療は局所切除が中心となるが、これらの病変は完全に切除しないと再発する傾向がある。
メラノーマは3番目に多いタイプで、外陰がん全体の6%を占めています。[ 23 ]これらの病変は、皮膚の色を決める細胞であるメラノサイトから発生します。診断時の年齢の中央値は68歳ですが、米国国立がん研究所の監視、疫学、および最終結果（SEER）レジストリの分析によると、10歳という若さの少女から107歳までの女性まで診断されていることが示されています。[ 23 ] [ 27 ]
外陰部黒色腫の根本的な生物学的特徴は皮膚黒色腫とは大きく異なり、変異解析では、皮膚黒色腫の70%に対してBRAF変異を有するのはわずか8%であることが示されています。 [ 28 ]しかし、 KIT変異は外陰部黒色腫で有意に多く見られます。[ 23 ] [ 28 ]これは外陰部黒色腫の治療に直接的な影響を与えます。皮膚黒色腫の治療によく用いられるBRAF阻害剤は、外陰部黒色腫では役割が小さいです。しかし、外陰部黒色腫はPD-L1を頻繁に発現し、チェックポイント阻害剤（CTLA-4阻害剤やPD-1阻害剤を含む）は進行期の外陰部黒色腫の治療に有効です。[ 29 ]再発性黒色腫では、KIT変異を有する患者にチロシンキナーゼ阻害剤が使用されることがあります。[ 23 ] [ 28 ]
組織学的に、外陰部黒色腫には、表在拡大型、結節型、末端黒子型、無色素性黒色腫など、さまざまな亜型があります。外陰部黒色腫は、 FIGO病期分類システムではなく、AJCC黒色腫病期分類を使用して病期分類されるという点で独特です。[ 30 ]
外陰部黒色腫の診断は遅れることが多く、診断時には女性の約32%がすでに局所リンパ節転移または遠隔転移を起こしている。[ 25 ] [ 30 ]リンパ節転移と高い有糸分裂数は予後不良の指標である。[ 30 ]全体的な予後は不良で、皮膚黒色腫よりも著しく悪い。全生存期間の中央値は53ヶ月である。[ 30 ] [ 29 ]
バルトリン腺の悪性腫瘍はまれな疾患であり、通常は60代半ばの女性に発生する。
外陰癌の他の形態には、浸潤性乳房外パジェット病、腺癌（例えばバルトリン腺の）、肉腫などがあります。[ 23 ] [ 31 ]
解剖学的病期分類は、1988 年以降、臨床前病期分類を補完するようになりました。FIGOの改訂TNM分類システムでは、腫瘍の大きさ (T)、リンパ節への浸潤 (N)、転移の有無 (M) を病期分類の基準として使用しています。ステージ I および II は、まだ原発部位に限局していると思われる外陰癌の初期段階を表しています。ステージ III の癌は、隣接組織および片側の鼠径リンパ節への疾患の拡大を含みます。ステージ IV は、両側の鼠径リンパ節への転移性疾患または遠隔転移を示します。[ 32 ]
鑑別診断に含まれるその他の癌性病変には、外陰部パジェット病および外陰部上皮内腫瘍（VIN）があります。非癌性の外陰部疾患には、硬化性苔癬、扁平上皮過形成、および外陰前庭炎があります。性器ヘルペス、ヒトパピローマウイルス、梅毒、軟性下疳、鼠径部肉芽腫、および鼠径リンパ肉芽腫など、多くの疾患が感染性病変を引き起こします。
手術は解剖学的病期に応じて治療の主軸であり、通常は外陰部を超えて広がっていない癌に限定されます。[ 32 ]手術には、広範囲局所切除（腫瘍の完全除去を確実にする安全域として健康な組織を含む腫瘍の切除）、根治的部分外陰切除、または外陰部組織、鼠径リンパ節、大腿リンパ節の切除を伴う根治的完全外陰切除が含まれる場合があります。[ 23 ] [ 27 ]早期外陰癌の場合、手術はより小規模で、広範囲切除または単純外陰切除となる場合があります。癌が尿道、膣、直腸などの近隣臓器に広がっている場合、手術ははるかに広範囲になります。手術の合併症には、創感染、性機能障害、浮腫、血栓症、および切除されたリンパ節による二次性リンパ浮腫が含まれます。 [ 33 ]
センチネルリンパ節（SLN）郭清は、腫瘍からリンパ液が排出される主要なリンパ節を特定するために用いられる手法です。目標は、できるだけ少ないリンパ節を切除し、副作用のリスクを低減することです。センチネルリンパ節の位置特定には、テクネチウム（99m）標識ナノコロイド、またはテクネチウムと1%イソスルファンブルー色素の併用が必要となる場合があり、併用することでテクネチウム単独の場合と比較して、鼠径リンパ節転移の「見逃し」の数を減らすことができる可能性があります。[ 33 ]
放射線療法は、リンパ節や骨盤に転移した進行した外陰癌の場合に使用されることがあります。手術の前または後に行われることがあります。早期の外陰癌では、鼠径部への一次放射線療法は合併症が少ないですが、手術と比較して鼠径部再発のリスクが高く、生存率が低下する可能性があります。[ 34 ]化学療法は通常、一次治療としては使用されませんが、骨、肝臓、または肺に転移した進行した症例で使用されることがあります。放射線療法と併用して低用量で投与されることもあります。[ 35 ]チェックポイント阻害剤は、外陰部のメラノーマに投与されることがあります。[ 29 ]
重度に前治療を受けた患者に静脈内ブレオマイシンを投与する電気化学療法は、妥当な腫瘍制御を示し、奏効した被験者では無増悪生存期間と全生存期間が改善された。[ 36 ]
局所進行性外陰癌の女性において、一次化学放射線療法または術前化学放射線療法と一次手術を比較した場合、全生存率または治療関連の有害事象に有意差はない。様々な一次治療を比較する質の高い研究が必要である。[ 37 ]
外陰がんの女性は、治療後最初の 2〜3 年間は、多くの場合 3 か月ごとに、腫瘍専門医による定期的なフォローアップと検査を受ける必要があります。新たな症状が現れたり、腫瘍マーカーが上昇し始めたりしない限り、がんを監視するための定期的なサーベイランス画像検査を受けるべきではありません。[ 38 ]これらの適応症がない場合の画像検査は、再発を検出したり生存率を改善したりする可能性が低く、副作用や経済的コストも伴うため、推奨されません。[ 38 ]
全体として、米国における外陰癌の5年生存率は約70%である[ 39 ]が、癌の病期、癌の種類、患者の年齢、全身の健康状態などの個々の要因によって影響を受ける可能性がある。5年生存率はステージIの病変を有する患者で最も高いが、骨盤リンパ節に転移すると低下する。リンパ節転移は予後を予測する上で最も重要な因子である[ 40 ] 。
予後は、がんの病期によって決まります。病期とは、体内のがんの量と広がりを指します。[ 41 ]「局所がん」とは、がんが体の1つの部分に限られている状態です。この段階の生存率は最も高く、米国では86%です。がんが広がり始めると、「領域がん」と呼ばれます。この段階では、通常、がんがリンパ節に転移します。この段階の生存率は51%です。がんが転移して全身に広がった場合、生存率は21%です。[ 41 ]
2018年には、世界中で新たに約44,200人が外陰癌に罹患し、15,200人が死亡した。[ 7 ]
外陰癌は2種類に分けられます。1つはヒトパピローマウイルス感染から始まり、外陰上皮内腫瘍（VIN）を経て外陰癌に至る可能性があります。[ 42 ]これは主に40歳未満の若い女性に多く見られます。[ 42 ] 2つ目は外陰非腫瘍性上皮疾患（VNED）です。これは細胞異型を発症するリスクが高く、それが癌につながるため、高齢の女性に多く見られます。[ 42 ]
外陰がんは、すべてのがん症例と死亡の 1% 未満を占めますが、英国で診断される婦人科がんの約 6% を占めます。2011 年に約 1,200 人の女性がこの病気と診断され、2012 年に 400 人の女性が亡くなりました。 [ 43 ]英国では、外陰がん患者の 10 人中 7 人ががん治療の一環として大手術による切除を受けています。[ 44 ]患者の 22% が放射線療法を使用し、化学療法を使用するのはわずか 7% です。[ 44 ]生存率は非常に高く、外陰がんと診断された患者は 82% が 1 年以上生存し、64% が少なくとも 5 年生存し、53% が 10 年以上生存する可能性があります。[ 44 ]生存率は患者の年齢とがんのステージに応じて増加します。
米国では、年間約7,480人が新たに発症し、1,770人が死亡している。[ 41 ]米国の新規がん症例の約0.4%を占め、婦人科がんの5%を占めている。 [ 41 ] [ 45 ] 2013年から2022年の期間、米国では外陰がんの症例が毎年0.7%ずつ増加している。[ 41 ]
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