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甲状腺疾患は、甲状腺の構造や機能に影響を与える医学的疾患です。甲状腺は首の前部に位置し、血液中を循環して他の多くの臓器の調節を助ける甲状腺ホルモン[ 1 ]を産生します。つまり、甲状腺は内分泌器官です。これらのホルモンは通常、体内でエネルギー利用、乳幼児の発育、小児の発育を調節する働きをします。[ 2 ]
甲状腺疾患には大きく分けて5つの種類があり、それぞれに特有の症状があります。1人が同時に1種類または複数の種類の甲状腺疾患を患うこともあります。5つのグループは以下のとおりです。
米国では、12歳以上の人口のそれぞれ4.6％と1.3％に甲状腺機能低下症と甲状腺機能亢進症が見られた（2002年）。[ 3 ]
亜急性甲状腺炎や産後甲状腺炎など一部のタイプでは、数か月後に症状が消失し、検査結果が正常に戻る場合があります。[ 4 ]しかし、ほとんどのタイプの甲状腺疾患は自然に治癒しません。一般的な甲状腺機能低下症の症状には、疲労感、エネルギー不足、体重増加、寒さに耐えられない、徐脈、皮膚の乾燥、便秘などがあります。[ 5 ]一般的な甲状腺機能亢進症の症状には、イライラ、不安、体重減少、頻脈、暑さに耐えられない、下痢、甲状腺の腫大などがあります。[ 6 ]構造異常は症状を引き起こさない場合もありますが、構造異常に関連した甲状腺機能亢進症または甲状腺機能低下症の症状が現れたり、首の腫れに気づいたりする人もいます。[ 7 ]まれに、甲状腺腫が気道の圧迫、首の血管の圧迫、または嚥下困難を引き起こすことがあります。[ 7 ]甲状腺結節と呼ばれることが多い腫瘍は、甲状腺機能亢進症から甲状腺機能低下症、首の腫れ、首の構造の圧迫まで、さまざまな症状を引き起こす可能性があります。[ 7 ]
診断は病歴聴取と身体診察から始まります。症状のない患者に対する甲状腺疾患のスクリーニングは、米国では一般的に行われているものの、議論の的となっています。[ 8 ]甲状腺機能障害が疑われる場合、臨床検査は甲状腺疾患の診断を裏付けたり、除外したりするのに役立ちます。最初の血液検査には、甲状腺刺激ホルモン（TSH）と遊離サイロキシン（T4）が含まれることがよくあります。[ 9 ]総トリヨードチロニンと遊離トリヨードチロニン（T3）のレベルはあまり使用されません。[ 9 ]甲状腺の自己免疫疾患が疑われる場合は、抗甲状腺自己抗体を調べる血液検査も行うことができます。特に結節が疑われる場合は、超音波検査、生検、放射性ヨウ素スキャンおよび摂取試験などの手順も診断に役立ちます。[ 2 ]
甲状腺疾患は世界中で非常に蔓延しており、[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]治療法は疾患によって異なります。甲状腺機能低下症の治療の主軸はレボチロキシンですが、 [ 13 ]バセドウ病による甲状腺機能亢進症の場合は、ヨウ素療法、抗甲状腺薬、または甲状腺の外科的切除で管理できます。[ 14 ]甲状腺手術は、甲状腺結節の除去、または甲状腺腫が周囲の構造を圧迫している場合や美容上の理由で甲状腺腫のサイズを縮小するためにも行われることがあります。[ 14 ]
この疾患の症状は、甲状腺機能低下症と甲状腺機能亢進症という種類によって異なり、それぞれについて以下で詳しく説明します。
甲状腺機能低下症の可能性のある症状は次のとおりです。[ 15 ] [ 16 ]
甲状腺機能亢進症の可能性のある症状は次のとおりです。[ 17 ]
注：特定の症状や身体的変化は、甲状腺機能低下症と甲状腺機能亢進症の両方で見られます。疲労、細い/薄い毛髪、月経周期の不規則性、筋力低下/痛み（筋肉痛）、およびさまざまな形態の粘液水腫などです。[ 18 ] [ 19 ]
甲状腺機能低下症とは、体内で十分な甲状腺ホルモンが産生されない状態、または既存の甲状腺ホルモンに適切に反応・利用できない状態を指します。主な分類は以下のとおりです。
甲状腺機能亢進症とは、体内で甲状腺ホルモンが過剰に産生される状態です。主な甲状腺機能亢進症の症状は以下のとおりです。
特定の薬剤は、甲状腺機能に影響を与えるという意図しない副作用を引き起こす可能性があります。一部の薬剤は重度の甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性があり、リスクのある患者は注意深く経過観察する必要がありますが、症状や臨床的変化を引き起こさずに甲状腺ホルモン検査値に影響を与える薬剤もあり、治療を必要としない場合もあります。以下の薬剤は、様々な形態の甲状腺疾患との関連が指摘されています。
米国における甲状腺疾患のほとんどは、体の免疫系が自身を攻撃する状態に起因する。その他の場合、甲状腺疾患は、ヨウ素欠乏症などの環境条件や、妊娠などの新たな生理的状態に体が適応しようとする過程で発生する。
自己免疫性甲状腺疾患は、免疫系が自身の体を攻撃することによって起こる疾患の総称です。なぜこのようなことが起こるのかは完全には解明されていませんが、これらの疾患は家族内で発症する傾向があるため、部分的に遺伝的要因が関与していると考えられています。[ 9 ]最も一般的なタイプの1つであるバセドウ病では、体が甲状腺細胞上のTSH受容体に対する抗体を産生します。[ 4 ]これにより、TSHが存在しない場合でも受容体が活性化され、甲状腺が過剰な甲状腺ホルモンを産生・放出します（甲状腺機能亢進症）。[ 4 ]自己免疫性甲状腺疾患のもう1つの一般的な形態は橋本病で、体が甲状腺のさまざまな正常な構成要素、最も一般的にはサイログロブリン、甲状腺ペルオキシダーゼ、およびTSH受容体に対する抗体を産生します。[ 9 ]これらの抗体により、免疫系が甲状腺細胞を攻撃し、甲状腺の炎症（リンパ球浸潤）と破壊（線維化）を引き起こします。[ 9 ]
甲状腺腫は、多くの甲状腺疾患に関連する甲状腺の全体的な肥大です。このことが起こる主な理由は、甲状腺に甲状腺ホルモンをより多く産生させようとして、TSH受容体を介して甲状腺へのシグナルが増加したためです。[ 9 ]これにより、腺の血管新生が増加し、サイズが大きくなり（肥大）ます。 [ 9 ]甲状腺機能低下症またはヨウ素欠乏症では、体は甲状腺ホルモンを十分に産生していないことを認識し、甲状腺を刺激して甲状腺ホルモンをより多く産生させるために、TSHをより多く産生し始めます。[ 9 ]この刺激により、甲状腺ホルモンの産生を増やすために腺のサイズが大きくなります。グレーブス病または中毒性多結節性甲状腺腫によって引き起こされる甲状腺機能亢進症では、甲状腺ホルモンレベルが正常であっても、TSH受容体の過剰な刺激があります。[ 4 ]バセドウ病では、これは自己抗体（甲状腺刺激免疫グロブリン）がTSHの代わりにTSH受容体に結合して活性化するためですが、中毒性多結節性甲状腺腫では、TSH受容体の突然変異によりTSHからの信号を受けずに活性化されることが多いです。[ 4 ]まれなケースでは、甲状腺が放出できない甲状腺ホルモンまたは甲状腺ホルモン前駆物質で満たされたり、先天異常があったり、サプリメントや薬によるヨウ素の摂取量が増えたりして、甲状腺が肥大することがあります。[ 9 ]
妊娠中は体に多くの変化が起こります。胎児の発育を助ける主な変化の 1 つは、ヒト絨毛性ゴナドトロピン (hCG) の産生です。胎盤で産生されるこのホルモンは、TSH と似た構造を持ち、母体の TSH 受容体に結合して甲状腺ホルモンを産生することができます。[ 23 ]妊娠中はエストロゲンも増加し、母体はより多くのチロキシン結合グロブリンを産生します。チロキシン結合グロブリンは、血液中の甲状腺ホルモンの大部分を運搬するものです。[ 24 ]これらの正常なホルモン変化により、妊娠は甲状腺機能亢進症のように見えることがよくありますが、妊娠の正常範囲内である可能性があるため、TSH と遊離 T4 には妊娠期ごとの範囲を使用する必要があります。[ 23 ] [ 24 ]妊娠中の真の甲状腺機能亢進症は、多くの場合、バセドウ病による自己免疫メカニズムによって引き起こされます。[ 23 ]妊娠中に新たに甲状腺機能低下症と診断されることはまれです。なぜなら、甲状腺機能低下症はそもそも妊娠を困難にすることが多いからです。[ 23 ]妊娠中に甲状腺機能低下症が見られる場合、それは多くの場合、すでに甲状腺機能低下症を患っており、妊娠中に増加するチロキシン結合グロブリンに対応するためにレボチロキシン投与量を増やす必要があるためです。[ 23 ]
甲状腺疾患の診断は、症状と甲状腺結節の有無に基づいて行われます。ほとんどの患者は血液検査を受けますが、超音波検査、生検、放射性ヨウ素スキャンおよび摂取検査が必要となる場合もあります。
甲状腺の機能状態を判断するために、血液中で測定できるホルモンがいくつかあります。これらには、甲状腺で産生される甲状腺ホルモンであるトリヨードチロニン（T3）とその前駆体であるチロキシン（T4）が含まれます。甲状腺刺激ホルモン（TSH）は、脳下垂体前葉細胞から分泌されるもう一つの重要なホルモンです。その主な機能は、甲状腺によるT3とT4の産生を促進することです。
甲状腺機能の最も有用な指標は、血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値です。TSH値は、T3とT4の高値がTSHの産生を抑制し、T3とT4の低値がTSHの産生を増加させるという古典的な負のフィードバックシステムによって決定されます。そのため、TSH値は医師によってスクリーニング検査としてよく使用され、最初のアプローチはTSHが上昇しているか、抑制されているか、正常であるかを判断することです。[ 25 ]
TSH値が異常値を示すだけでは誤解を招く可能性があるため、診断をさらに確定するには血液中のT3およびT4値を測定する必要があります。体内を循環するT3およびT4は輸送タンパク質に結合しています。循環する甲状腺ホルモンのうち、結合していない、つまり生物学的に活性なのはごく一部です。したがって、T3およびT4値は、遊離T3およびT4、または総T3およびT4として測定できます。総T3およびT4は、タンパク質結合ホルモンに加えて遊離ホルモンも考慮に入れた値です。遊離T3およびT4の測定は、特定の薬剤や疾患が輸送タンパク質の濃度に影響を与え、総甲状腺ホルモン値と遊離甲状腺ホルモン値が異なる可能性があるため重要です。T3およびT4の測定には、さまざまなガイドラインがあります。
甲状腺に対する自己抗体は、さまざまな疾患状態で検出される可能性があります。抗甲状腺抗体には、抗サイログロブリン抗体（TgAb）、抗ミクロソーム/抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）、TSH受容体抗体（TSHRAb）など、いくつかの種類があります。[ 13 ]
多くの人が人生のある時点で甲状腺結節を発症する可能性があります。これを経験した多くの人は甲状腺癌ではないかと心配しますが、良性で癌ではない結節の原因は数多くあります。結節の可能性がある場合は、医師は甲状腺の機能検査を指示して、甲状腺の活動が影響を受けているかどうかを判断します。臨床検査と検査後にさらに情報が必要な場合は、医療用超音波検査が甲状腺結節の性質を判断するのに役立ちます。典型的な良性甲状腺結節と癌性甲状腺結節にはいくつかの顕著な違いがあり、特に超音波検査の高周波音波によって検出できます。超音波検査では、医師が身体診察で触診できないほど小さな結節も特定でき、結節が主に固形、液体（嚢胞性）、または両方の混合物であるかを示すことができます。これは多くの場合、医師の診療所で実施できる画像診断法であり、痛みはなく、放射線に被曝することもありません。[ 29 ]
超音波検査で良性甲状腺結節と悪性（癌性）甲状腺結節を区別するのに役立つ主な特徴は次のとおりです。[ 30 ]
超音波検査は非常に重要な診断ツールではあるものの、良性結節と悪性結節を確実に区別できるとは限りません。疑わしい症例では、組織サンプルを採取して生検を行い、顕微鏡検査を行うことがよくあります。
甲状腺シンチグラフィーは、放射性ヨウ素（通常は甲状腺細胞に害を与えないヨウ素123 、まれにヨウ素131）[ 31 ]を用いて甲状腺を画像化する検査で、病院や診療所の核医学科で行われます。放射性ヨウ素は甲状腺に蓄積され、その後尿中に排泄されます。甲状腺内にある間、放射能放出はカメラで検出され、甲状腺の形状（放射性ヨウ素スキャン）と組織活性（放射性ヨウ素摂取）の概略画像が生成されます。
正常な放射性ヨウ素スキャンでは、腺全体に均一な取り込みと活性が認められます。取り込みが不規則な場合は、腺の形状や位置が異常であることを示している場合もあれば、腺の一部が過活動または低活動であることを示している場合もあります。例えば、過活動（「ホット」）の結節は、腺の残りの部分の活動を抑制するほど活発で、通常は甲状腺中毒性腺腫であり、外科的に治療可能な甲状腺機能亢進症の一種で、悪性であることはまれです。一方、甲状腺の大部分が不活性（「コールド」）である場合は、甲状腺癌など、機能していない組織の領域を示している可能性があります。
放射能の量を定量化することで、甲状腺の代謝活動の指標が得られます。放射性ヨウ素の正常な摂取量の定量では、投与量の約8～35%が24時間後に甲状腺で検出されます。甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症のように甲状腺の活動が亢進または低下すると、通常は放射性ヨウ素の摂取量の増加または減少として現れます。甲状腺機能低下症や甲状腺機能亢進症の原因によって、異なるパターンが現れる場合があります。
医学的生検とは、組織サンプルを採取し、顕微鏡検査やその他の検査を行うことを指し、通常は癌と非癌性疾患を区別するために行われます。甲状腺組織の生検は、穿刺吸引生検（FNA）または手術によって行われます。
細針吸引生検は、短時間で安全な外来処置であり、手術よりも安全で費用も安く、目に見える傷跡も残らないという利点があります。針生検は1980年代に広く使用されるようになりましたが、癌の特定精度は良好ではあるものの、完璧ではないことが認識されていました。診断の精度は、異常な甲状腺のすべての疑わしい領域から組織を採取できるかどうかにかかっています。超音波ガイド下でサンプリングできる場合、細針吸引生検の信頼性が向上し、過去15年間で、これは北米における甲状腺生検の好ましい方法となっています。[ 32 ]
レボチロキシンはチロキシン（T4）の立体異性体であり、分解速度がはるかに遅いため、甲状腺機能低下症の患者には1日1回投与できます。[ 13 ]合成版に耐えられない人の場合、豚由来の天然甲状腺ホルモンも使用されることがあります。グレーブス病による甲状腺機能亢進症は、チオアミド薬であるプロピルチオウラシル、カルビマゾール、メチマゾール、またはまれにルゴール液で治療できます。さらに、甲状腺機能亢進症と甲状腺腫瘍は放射性ヨウ素で治療できます。再発性甲状腺嚢胞およびリンパ節転移性甲状腺癌の治療には、手術の代替としてエタノール注射も使用できます。
甲状腺手術は様々な理由で行われます。甲状腺の結節や葉は、生検のため、あるいは甲状腺機能亢進症を引き起こす自律機能性腺腫が存在する場合に切除されることがあります。また、バセドウ病による甲状腺機能亢進症の治療や、見た目が悪かったり重要な構造を圧迫したりする甲状腺腫を除去するために、甲状腺の大部分を切除する（亜全摘術）こともあります。
甲状腺がんの治療において、関連するリンパ節を含めた甲状腺全体の完全切除術が推奨される。甲状腺の大部分を切除すると、甲状腺ホルモン補充療法を行わない限り、通常は甲状腺機能低下症となる。そのため、甲状腺全摘術を受けた患者は、生涯にわたり甲状腺ホルモン補充療法（例：レボチロキシン）を受けることになる。再発予防のため、通常よりも高用量が投与されることが多い。
甲状腺を外科的に摘出する必要がある場合は、隣接する副甲状腺や反回神経などの組織を損傷しないよう注意しなければならない。これらの組織は、甲状腺手術中に誤って摘出されたり、損傷を受けたりする可能性がある。
副甲状腺は、血液中のカルシウム濃度を適切に保つために必要なホルモンである副甲状腺ホルモン（PTH）を産生します。副甲状腺を摘出すると、副甲状腺機能低下症となり、毎日カルシウムとビタミンDのサプリメントを摂取する必要が生じます。手術によっていずれかの副甲状腺への血流が阻害された場合、該当する副甲状腺を周囲の筋肉組織に再移植することがあります。
反回喉頭神経は、甲状腺後部に沿って走る輪状甲状筋を除く喉頭のすべての外筋の運動制御を提供します。2つまたは両方の反回喉頭神経の偶発的な裂傷は、声帯とその関連筋の麻痺を引き起こし、声質を変化させる可能性があります。2019年の系統的レビューでは、甲状腺手術中に反回喉頭神経の損傷を予防しようとする場合、手術中に神経を視覚的に識別するか、術中神経画像を利用するかで違いがないことが、入手可能な証拠によって示されていると結論付けられました。[ 33 ]
ヨウ素131を用いた放射性ヨウ素療法は、甲状腺を縮小させる（例えば、症状を引き起こすが癌ではない大きな甲状腺腫の場合、疑わしい結節の評価と生検を行った後）、または過剰に活動している甲状腺細胞を破壊する（例えば、甲状腺癌の場合）ために使用できます。ヨウ素の摂取量は、ヨウ素欠乏国では高いですが、ヨウ素充足国では低くなります。甲状腺によるヨウ素131の摂取量を増やし、より効果的な治療を可能にするために、治療前にTSHを上昇させて既存の甲状腺細胞を刺激します。これは、甲状腺ホルモン薬の中止または組換えヒトTSH（Thyrogen）の注射によって行われます[ 31 ]。Thyrogen注射は、摂取量を最大50～60%増加させることができると報告されています。放射性ヨウ素治療は甲状腺機能低下症（治療の最終目標となる場合もある）や、まれではあるが疼痛症候群（放射線甲状腺炎による）を引き起こすこともある。[ 34 ]
米国では自己免疫炎症が最も一般的な甲状腺疾患ですが、世界的には食事性ヨウ素欠乏による甲状腺機能低下症と甲状腺腫が最も一般的です。[ 35 ] [ 4 ] 2015年の米国甲状腺協会によると、米国だけでも約2000万人が甲状腺疾患に罹患しています。[ 11 ] [ 36 ]甲状腺機能低下症は成人の3～10%に影響を及ぼし、女性と高齢者で発生率が高くなっています。[ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]現在、世界の人口の約3分の1が食事性ヨウ素レベルが低い地域に住んでいます。ヨウ素欠乏が深刻な地域では、甲状腺腫の有病率は80%にも達します。[ 40 ]ヨウ素欠乏が見られない地域では、最も一般的な甲状腺機能低下症は橋本病と呼ばれる自己免疫性の亜型で、有病率は1～2%です。[ 40 ]甲状腺機能亢進症に関しては、別の自己免疫疾患であるグレーブス病が最も一般的なタイプで、男性の有病率は0.5%、女性の有病率は3%です。[ 41 ]甲状腺結節はよく見られますが、甲状腺がんはまれです。甲状腺がんは英国におけるすべてのがんの1%未満を占めていますが、最も一般的な内分泌腫瘍であり、内分泌腺のすべてのがんの90%以上を占めています。[ 40 ]
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