乗務員リソース管理

クルーリソースマネジメントまたはコックピットリソースマネジメント（CRM）^{[1] [2]は、}ヒューマンエラーが壊滅的な影響を及ぼす可能性がある環境で使用するための一連のトレーニング手順です。CRMは主に航空安全の向上に使用され、航空機のコックピットでの対人コミュニケーション、リーダーシップ、意思決定に焦点を当てています。その創始者は、元イギリス空軍でBOACパイロットであり、「航空機事故におけるヒューマンファクター」 （1969年）を執筆したデビッド・ビーティです。それ以来、電子機器が大幅に開発されましたが、彼が開発した多くの原則は今でも有効であることが証明されています。

米国におけるCRMは、 1978年のユナイテッド航空173便墜落事故の調査中に、国家運輸安全委員会（NTSB）の航空安全調査官で航空心理学者のアラン・ディール氏^{[3]が書いた勧告から正式に始まりました。この墜落事故を取り巻く問題には、着陸装置の問題のトラブルシューティング中にオレゴン州ポートランド上空でDC-8の乗組員が燃料切れに陥ったことなどがありました[4]}。

「コックピット リソース マネジメント」という用語は、後に「クルー リソース マネジメント」に一般化されましたが、1979 年に NASA の心理学者ジョン ラウバーによって造られました。ラウバーは数年間コックピットでのコミュニケーション プロセスを研究していました。^[5]この概念は、指揮命令系統を維持しながら、副操縦士が機長のミスに気付いた場合は機長に質問することを奨励する、権威主義的でないコックピット文化を促進することを目的としていました。^[5]

CRMは、1977年にテネリフェ空港でボーイング747型機2機が滑走路で衝突し、583人が死亡した事故から生まれました。数週間後、NASAはこのテーマに関するワークショップを開催し、このトレーニングを推奨しました。^[6]米国では、ユナイテッド航空が1981年に包括的なCRMプログラムを開始した最初の航空会社でした。^[7] 1990年代までに、CRMは世界標準になりました。^[5]

ユナイテッド航空は、パイロットと連携してCRMを使用するよう客室乗務員を訓練し、コミュニケーションとチームワークをさらに強化しました。研究によると、両方の作業グループがCRMを使用するとコミュニケーションの障壁が減り、問題がより効率的に解決され、安全性が向上することがわかっています。^{[8] CRMトレーニングのコンセプトは、航空管制、船舶の操縦、消防、外科手術など、危険で}時間的に重要な決定を下す必要がある幅広い活動で使用できるように変更されています。^[9]

現在、一般的な用語である「クルー リソース管理」(CRM) が広く採用されていますが、コックピット リソース管理、フライトデッキ ​​リソース管理、およびコマンド、リーダーシップ、およびリソース管理とも呼ばれています。CRM 技術が他の分野に適用される場合、メンテナンス リソース管理、ブリッジ リソース管理、または海上リソース管理などの独自のラベルが付けられることがあります。

CRM トレーニングには、コミュニケーション、状況認識、問題解決、意思決定、チームワークなど、幅広い知識、スキル、姿勢、およびこれらの各領域に伴うすべての付随するサブ分野が含まれます。CRM は、職場内の安全性を促進するためにリソースを使用するシステムとして定義できます。

CRM は、機器の操作に必要な技術的知識やスキルではなく、組織化されたシステム内でリソースを管理するために必要な認知スキルと対人スキルに関係しています。この文脈では、認知スキルは、状況認識を獲得して維持し、問題を解決し、意思決定を行うために使用される精神的プロセスとして定義されます。対人スキルは、チームワークに関連するコミュニケーションおよび一連の行動活動と見なされます。多くの運用システムでは、スキル領域が重複していることが多く、複数の乗組員がいる船舶や機器に限定されず、単一のオペレーターの機器や船舶に関連しています。

大手航空会社や軍用航空を含む航空組織は、乗務員に対するCRMトレーニングを導入しています。CRMトレーニングは現在、FAA（米国）やEASA（欧州）を含むほとんどの規制機関の下で働く商業パイロットの必須要件となっています。NOTECHSシステムは、非技術的なスキルを評価するために使用されます。民間航空業界の先導に従って、米国国防総省は1980年代半ばに航空乗務員のCRMトレーニングを開始しました。^[10]米国空軍と米国海軍は、人為的ミスによる事故を減らすために、すべての航空乗務員に毎年CRMトレーニングを受けることを義務付けています。^{[11] [12]}米国陸軍には、Aircrew Coordination Training Enhanced（ACT-E）と呼ばれる独自のCRMバージョンがあります。^[13]

1978 年 12 月 28 日の夕方、ユナイテッド航空 173 便の乗務員がポートランド国際空港に着陸しようとしていたとき、着陸装置の異常に遭遇しました。機長は、問題の解決を図るため待機パターンに入ることを決定しました。機長は、副操縦士と航空機関士が燃料の残りが少なくなっていると何度も示唆したにもかかわらず、着陸装置の問題に 1 時間集中し、エンジンが炎上し始めて初めて状況に気付きました。機体はオレゴン州ポートランド郊外の滑走路から 6 マイル (10 km) 手前で不時着しました。搭乗していた 189 人のうち、乗務員 2 人と乗客 8 人が死亡しました。NTSBの航空安全調査官アラン ディールは、報告書に次のように記しています。

すべての航空会社運航検査官に運航速報を発行し、運航乗務員に操縦室資源管理の原則を徹底するよう指示する。特に機長の参加型管理の利点と他の操縦室乗務員の積極性訓練に重点を置く。（クラスII、優先措置）（X-79-17）^[3]

ディール^[3]はこの事故の調査を任され、この事故がイースタン航空401便の墜落事故^[14]やテネリフェ島でのパンアメリカン航空とKLM航空のボーイング747の滑走路衝突事故^[15]など、他のいくつかの大規模な航空事故と類似していることに気付きました。

ユナイテッド航空232便のパイロット、アル・ヘインズ機長は、1989年7月のアイオワ州スーシティでの墜落事故で、CRMが自分と他の多くの人の命を救った要因の1つであると述べています。

 ... 乗組員にとって効果があった準備は、コックピット リソース マネジメントと呼ばれるものでした。1980 年までは、機長が航空機の権威であるという概念に基づいて作業していました。機長の言うことはすべて実行されました。そのため、私たちは数機の航空機を失いました。機長は私たちが思っていたほど賢くないこともあります。私たちは機長の言うことを聞いて、言うとおりにしましたが、機長が何を言っているのかはわかりませんでした。コックピットには 103 年間の飛行経験があり、その航空機を地上に着陸させようとしましたが、そのうちの 1 分も [そのような故障状況で] 実際に練習したことはありません。では、なぜ私が他の 3 人よりも、そのような状況で航空機を地上に着陸させることについてよく知っているのでしょうか。ですから、私が [CRM] を使用しなかったら、全員が意見を述べることができなかったら、間違いなく成功しなかったでしょう。^[16]

ある分析では、2009年にリオデジャネイロからパリへ向かっていたエールフランス447便が大西洋に墜落し、死亡事故につながった一因として、適切なCRM手順に従わなかったことが挙げられている。最終報告書では、対気速度測定値の一時的な不一致（おそらく機体のピトー管が氷の結晶で塞がれたため）により自動操縦装置が切断され、その後乗務員が誤った対応をしたために機体が失速し、回復できなかったために墜落したと結論づけられている。^[17]

2年後にブラックボックスが回収された後、フランスの航空安全委員会BEAによる公式報告書の発行前と発行後に独立した分析が発表された。その1つはジャン＝ピエール・オテリ著『パイロットの失敗』^{[18] [19] [20] [21]}というフランスの報告書で、コックピットでの会話の最後の数分間の録音が漏洩していた。墜落直前のコックピットでの会話を調査した ポピュラーメカニクス誌によると、

乗組員たちは、クルーリソースマネジメント（CRM）と呼ばれる重要なプロセスにまったく関与していない。本質的に、彼らは協力できていないのだ。誰が何に責任を持ち、誰が何をしているのか、両者にとって明確ではないのだ。^[17]

カナダ運輸安全委員会（CTSB）は、2011年8月20日にヌナブト準州レゾリュートで発生したファースト・エア6560便（ボーイング737-200）の墜落事故は、クルー・リソース・マネジメントの失敗が主な原因であると判断した。計器着陸装置と全地球測位システムは針路を外れていることを示していたが、コンパスの故障により乗員は誤った方向を指し示した。副操縦士は機長に問題を知らせようと何度か試みたが、航空会社の手順に従わなかったことと、問題を示す標準化された通信プロトコルがなかったことから、機長は副操縦士の警告を無視した。両パイロットは着陸準備で過重な負担がかかっており、どちらも状況に十分な注意を払うことができなかった。

ファーストエアは事故を受けて訓練でCRMに割く時間を増やし、CTSBは規制当局と航空会社に対し、カナダでCRMの手順と訓練を標準化するよう勧告した。^{[22] [23] [24] [25] [26]}

カンタス航空32便の成功は、チームワークとCRMスキルによるものだとされている。^[27]連邦航空局（FAA）安全ブリーフィングの編集者であるスーザン・パーソンは次のように書いている。「明らかに、QF32の乗務員のパフォーマンスは、すべての航空関係者が見習うべきプロフェッショナリズムと航空士の技量の見事な例であった」。^[28]

『Airmanship』の著者であるケアリー・エドワーズは次のように書いています。

乗務員のパフォーマンス、コミュニケーション、リーダーシップ、チームワーク、作業負荷管理、状況認識、問題解決、意思決定により、450人の乗客と乗務員に負傷者は出なかった。QF32は航空史上最も優れた航空士の好例の一つとして記憶されるだろう。^{[29] [30]}

CRMの基本概念と理念は、他の関連分野でも成功を収めています。1990年代には、いくつかの民間航空会社と国際航空安全機関がCRMを航空管制、航空機設計、航空機整備に拡大し始めました。このトレーニング拡大の航空機整備セクションは、メンテナンス リソース マネジメント(MRM) として注目を集めました。業界全体のCRMトレーニングを標準化するために、FAAは2000年9月にアドバイザリ サーキュラー 120–72、メンテナンス リソース マネジメント トレーニング^[31]を発行しました。

1992年から2002年までの航空事故の調査の結果、米国空軍は航空機事故の約18%が整備における人為的ミスに直接起因するものであると判断した。^[32]こうしたミスは、問題が発見された飛行のかなり前に起きていることが多かった。こうした「潜在的なミス」には、公表された航空機マニュアルの遵守の失敗、整備技術者間の積極的なコミュニケーションの欠如、監督の不備、不適切な組み立て方法などが含まれる。2005年、こうした人為的ミスによる航空機事故に対処するため、ツーソンにある空軍州兵（ANG）第162戦闘航空団の安全部長ダグ・スローカム中佐は、基地のCRMプログラムを軍事版の整備資源管理（MRM）に変更するよう指示した。^[要出典]

2005年半ば、空軍州兵の航空安全部門は、スローカムのMRMプログラムを、米国の54の州と領土にある空軍州兵の飛行隊が利用できる国家プログラムに変換しました。2006年、米国国防総省（ DoD）の国防安全監視委員会（DSOC）は、この整備安全プログラムの事故防止の価値を認め、米国空軍全体の訓練用にANG MRMの変種に部分的に資金を提供しました。このANGが開始し、国防総省が資金を提供したMRMのバージョンは、空軍整備資源管理（AF-MRM）として知られるようになり、現在では米国空軍で広く使用されています。^[33]

オーストラリアの鉄道安全規制委員会は、鉄道資源管理としてCRMを鉄道に採用し、無料のリソースキットを開発しました。^[34]米国の国立鉄道旅客公社（アムトラック）の運転列車乗務員は、毎年のトレーニングコースでCRMの原則について指導を受けています。 ^[要出典]

CRMは世界中の商船に採用されています。IMOが発行したSTCW条約およびSTCWコード2017年版^[35]には、船​​橋資源管理および機関室資源管理のトレーニングの要件が規定されています。これらは、承認された陸上ベースのトレーニング、シミュレータートレーニング、または承認された実務経験です。ほとんどの海事大学では、デッキおよび機関室士官向けのコースを開催しています。再教育コースは5年ごとに開催されます。これらは海事資源管理と呼ばれています。

CRMは航空訓練での使用に成功した後、消防署の安全向上プログラムとして潜在的であることが判明しました。テッド・パトナムは、CRMの原則に基づいて、事故やニアミスの原因となる人的要因への注意を高めることを提唱しました。^[36] 1995年、パトナム博士は野火に関する最初の人的要因ワークショップを開催しました。^{[37] [36]パトナム博士はまた、コロラド州の}サウスキャニオン火災で14人の野火消防士が暴力的に死亡した事件にCRMの概念を適用した論文を執筆しました。^[要出典]

この論文から、野火および構造火災サービスにおいて CRM の概念を緊急対応状況に適用する動きが始まりました。それ以来、これらの概念について緊急対応者を訓練し、ストレスの多い環境での故障を追跡するのに役立つさまざまなプログラムが開発されています。^{[引用が必要]}

国際消防長協会は、 2001年に消防署向けの最初のCRMマニュアルを出版しました。現在は^{[いつ? ]}第3版です。^[38]業界固有の教科書もいくつか出版されています。^[要出典]

CRMの要素は、1990年代後半から米国の医療、特に感染予防に適用されてきました。たとえば、ベストプラクティスの「中心静脈ラインバンドル」では、中心静脈カテーテルを挿入する際にチェックリストを使用することを推奨しています。チェックリストをチェックする観察者は、通常、カテーテルを挿入する人よりも下位の役職です。観察者は、バンドルの要素が実行されていない場合、たとえば無菌性違反が発生した場合に、コミュニケーションを取ることが推奨されています。^[39]

米国保健福祉省の一部門である医療研究・品質局（ AHRQ）も、医療チームにCRMの原則に基づいたトレーニングを提供しています。このトレーニングは「パフォーマンスと患者の安全を強化するためのチーム戦略とツール（TeamSTEPPS）」と呼ばれ、プログラムは現在^{[いつ？ ]}世界中の病院、長期療養施設、プライマリケアクリニックで実施されています。^[40] TeamSTEPPsは、ハドル、報告会、引き継ぎ、チェックバックなどのツールを使用して、医療提供者が互いに協力する方法を教えることで、患者の安全性を向上させるように設計されています。 ^{[41] [40]} TeamSTEPPSを実施すると、患者の安全性が向上することが示されています。^[42] TeamSTEPPS介入は実施が難しく、普遍的に効果的ではないという証拠があります。^[41]医療リーダーが実施の成功の可能性を高めるために使用できる戦略には、コーチング、サポート、エンパワーメント、サポート行動の使用などがあります。^[43]

• 英国欧州航空548便
• 航空業界のストレス
• 文化が航空安全に与える影響
• ライン指向の飛行訓練
• サウディア航空163便
• SHELLモデル
• シングルパイロットリソース管理
• 無菌コックピットルール
• チェックリスト宣言– 主に、これらのアイデアを医療手術室の安全に適用することの正当性を説明します。
• 海洋資源管理
• 脅威とエラーの管理

• 軍事ヒューマンファクター アーカイブ 2008年5月14日、Wayback Machine
• クルーリソース管理の最新規制文書
• 消防隊のクルーリソース管理 2011年7月15日アーカイブ、Wayback Machine
• 米国保健福祉省のTeamSTEPPSプログラム
  1. フライトクルーのヒューマンファクターハンドブック (CAP 737)