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 事故に巻き込まれた航空機PK-KKW、2006年に撮影 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2007年1月1日 |
| まとめ | 慣性航法システムの故障による飛行中の機体の分解、空間識失調、操縦ミス[1] [2] |
| サイト | マカッサル海峡マジェネ沖、スラウェシ島、インドネシア 南緯 03度40分44秒 東経118度09分4秒 / 南緯3.67889度 東経118.15111度 / -3.67889; 118.15111 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-4Q8 |
| オペレーター | アダム・エア |
| IATAフライト番号 | KI574 |
| ICAOフライト番号 | 574 円 |
| コールサイン | アダムスカイ574 |
| 登録 | PK-KKW |
| フライトの出発地 | スカルノハッタ国際空港、ジャカルタ、インドネシア |
| 途中降機 | ジュアンダ国際空港、スラバヤ、東ジャワ、インドネシア |
| 行き先 | サム ラトゥランギ国際空港、マナド、北スラウェシ、インドネシア |
| 居住者 | 102 |
| 乗客 | 96 |
| クルー | 6 |
| 死亡者数 | 102 |
| 生存者 | 0 |
アダム航空574便墜落事故（KI574便またはDHI574便）は、インドネシアのジャカルタ、スラバヤ、マナド間をアダム航空が運航していた国内定期旅客便で[3] 、 2007年1月1日にスラウェシ島ポレワリ近郊のマカッサル海峡に墜落した[4]。搭乗していた102人全員が死亡し、ボーイング737-400による航空事故としては最悪の死者数となった。
この事故について全国的な調査が開始された。2008年3月25日に発表された最終報告書では、パイロットが慣性航法システムのトラブルシューティングに気を取られ、誤って自動操縦装置を切断したために機体の制御を失ったと結論づけられた。[1] 2008年にアダム航空が閉鎖に追い込まれた原因となった一連の安全事故にもかかわらず、この事故は同航空会社の5年間の存続期間中に死亡事故をもたらした唯一の事故であった。
この墜落事故は、その後の172便墜落事故や他のいくつかの交通事故と相まって、米国によるインドネシア航空の安全性格付けの引き下げにつながった。これは最終的にインドネシアにおける大規模な交通安全改革につながった。墜落事故後数年間、インドネシアのすべての航空会社は欧州連合への飛行を禁止された。アダム航空に対して当局が安全規則を実施するよう何度も警告したが無視されたため、2008年3月に同航空会社はインドネシア政府によって飛行禁止となり、同年6月に破産宣告を受けた。[5]
背景
航空機
事故機はボーイング737-4Q8で、シリアルナンバーは24070。機体番号は1665、機体登録番号はPK-KKW。初飛行は1989年1月11日。アダム・エアは2005年12月1日にこのジェット機を取得した。[6] [7]アダム・エアによる運航前、この機体はインターナショナル・リース・ファイナンス・コーポレーションが所有し、ダンエア、ブリティッシュ・エアウェイズ、GBエアウェイズ、ナショナル・ジェット・イタリア、ウェルズ・ファーゴ・バンク・ノースウェスト（WFBN）、エア・ワン、ジャット・エアウェイズの7つの航空会社にリースされていた。[8]この飛行機はCFM56-3C1エンジン2基を搭載し、飛行時間は約5万時間で、2005年12月25日にインドネシア運輸省によって最後に評価され、飛行可能と宣言された。[9] 2007年1月下旬に再検査される予定だった。[9]スラバヤ空港の当直マネージャーは、出発前に飛行機に技術的な問題はなかったと述べた。[10]
パイロット
機長はインドネシアのシドアルジョ出身で、2006年にアダム航空に入社した47歳のレフリ・アグスティアン・ウィドド機長だった。副操縦士はマゲラン出身で、アダム航空の従業員で、同じく2006年に同社に入社した36歳のヨガ・スサントだった。ウィドド機長は13,300時間以上の飛行時間を記録しているベテランだった。ボーイング737型機の機長として、彼は3,800時間以上の経験を持っていた。副操縦士のスサントは合計4,200時間の飛行時間を持ち、ボーイング737の副操縦士としてほぼ1,000時間の飛行時間を記録していた。[11] [12]
飛行年表
2007年1月1日、現地時間13:00頃（協定世界時06:00 ）[11] : 5 飛行機は96人の乗客（大人85人、子供7人、幼児4人）を乗せてスラバヤのジュアンダ空港を出発した。搭乗率は56% 、[13] 6人の乗務員[3]だった。乗客リストは主にインドネシア国籍で、大部分の乗客は元旦後にマナドに戻る人々だった。外国人はアメリカ人の3人家族だった。[14]現地時間16:00にマナドのサム・ラトゥランギ空港に到着する予定の2時間の飛行は、 [a]南スラウェシ州マカッサルの航空管制レーダー画面から飛行機が消えるまでは予想通りで、最終コンタクトは現地時間15:00頃だった。[11] : 8 [13]レーダー画面上では飛行機の高度は35,000フィート（10,670メートル）と表示されていた。[15]
この地域の天候は荒れ模様だった。[16]インドネシア気象地球物理局は、この地域の雲の厚さは最大30,000フィート（9,140メートル）、平均風速は30ノット（時速56キロメートル）に達したと記録した。[17]ジュアンダ空港の運営会社PTアンカサ・プラIはパイロットに気象状況について警告していたが、飛行機は予定通り出発した。[18]飛行機はスラウェシ島西方のマカッサル海峡で70ノット（時速130キロメートル、時速81マイル）を超える横風に遭遇し、東に進路を変えて陸地に向かっていたが、その後連絡が取れなくなった。[19]
問題は、パイロットが慣性基準装置(IRS)の異常に気付いたときに始まりました。副操縦士はトラブルシューティングを試み、横のノブを ATT モードに切り替えて IRS ユニットをリセットしました。これにより姿勢指示器が消え、再調整プロセスが完了するまで 30 秒間、飛行機をまっすぐ水平に飛行させるのは事実上機長の責任となりました。機長はこれをしませんでした。故障した IRS に固執した結果、機長は飛行機を操縦しませんでした。また、機体の補助翼に関する以前のメンテナンスの問題により、飛行機は徐々にゆっくりと右にロールしました。飛行機が右バンク 35 度に達し、さらに増加すると、コックピットで「バンク角」の警告音が鳴りました。
パニックに陥ったウィドド機長は、副操縦士に IRS モードを NAV に戻すよう指示し、状況を好転させようとした。副操縦士の姿勢指示器が通常の状態に戻ったため、副操縦士のスサントは機体が危険な位置にあることに気づき、機長に知らせようとした。これが失敗したため、副操縦士は操縦桿を左に切って降下中の機体を回復させようとした。機体が水平にまっすぐ飛行していると信じたウィドド機長は、IRS 調整プロセスを完了するには機体が水平にまっすぐ飛行する必要があることを副操縦士のスサントに無意識のうちに思い出させてしまった。この時点で機体は 100 度バンクし、機首が 60 度下がった姿勢になっていた。副操縦士のスサントは機長に状況を伝えることに成功した。海に向かって急降下するのを止めるために機体を上げるよう副操縦士に指示し、ウィドド機長は操縦桿を引き、音速の 90 パーセント以上で飛行していた機体は飛行中に分解し始めた。すべての録画は9000フィートで停止したが、これはおそらく航空機が完全に分解したためだと思われる。
航空機からは遭難信号は発信されなかった。 [20] [21]
被害者
この飛行機にはインドネシア人98人、アメリカ人3人、ドイツ人1人が搭乗していた。[22]
捜索救助活動
行方不明の航空機の捜索には3,600人の陸軍と警察が動員された。[23]ボーイング737-200偵察機1機、シンガポール共和国空軍の赤外線装備のフォッカー50機2機、[24] [25]海軍のノマド機1機、ヘリコプター6機が上空から行方不明の航空機の捜索を支援するために派遣された。[23] [26]水中の金属物体を探知できるソナー装備のインドネシアの船プラウ・レンガット号が後にチームに加わり、小型遠隔操作潜水艦を装備した。[27] [28]同船は1月3日から8日までの5日間海上を捜索したが成果はなかった。[29]
海軍艦艇がマカッサル海峡を捜索し、軍人らはスラウェシ島のジャングルや山岳地帯を進んだ。[30]その地域は大雨と強風に見舞われていたため、マカッサル市から調整された捜索活動は、沿岸の町マジェネと山岳地帯のトラジャの間の地域に集中した。[30] 2つの地域での捜索は、シンガポールの衛星とインドネシアの軍用空軍基地が受信した、それぞれ異なる緊急ロケーター送信周波数を運ぶ2つの信号によるものだった。 [31]レーダー画面に映った2つの別々の場所は、マジェネの海上の地点と、タナトラジャのランテパオの陸上の場所だった。 [ 32 ] [ c ]その後、捜索はスラウェシ島全体に拡大され、一部は民間のライオン航空の飛行機と空港が受信した未知の遭難信号によって開始された。[33]バルー地区警察本部の警察官は、マカセル海峡沿いの海岸線が広がる地区すべてに捜索隊が配置され、飛行機を捜索していると語った。 [34]
国家捜索救助局長はAP通信に対し、機体はおそらく海上で行方不明になったと考えていると語った。[35]マナドのサム・ラトゥランギ空港が前日に機体からの信号を検出したとの報告を受けて、2007年1月5日から捜索の主な焦点はマナドの南の地域に移された。 [36]しかし、険しい地形と低く垂れ込めた厚く雲が捜索活動を妨げ続け、軍の偵察機でその地域の一部を飛行した行方不明の乗客の親族3人は、機体を発見できる可能性は低いと認めた。[37]当局は、遺体が無傷である可能性は低いと述べた。[38] 1月14日、インドネシアの要請により、シンガポールは捜索を支援するために曳航式ピンガーロケーターと呼ばれることもある曳航式水中ビーコン探知機4台とコンサルタント6人を貸与した。 [39] [40] 1週間後、 USNSメアリーシアーズから操作されたこれらの曳航式ピンガーロケーターの1つがブラックボックスの位置を突き止めることに成功した。[41] 1月24日、イギリスの船MN「エンデバー」が残骸の捜索に加わった。この船は地元の鉱業会社PTジェマテラムスティカワティによって運営されており、通常は石油・ガス掘削会社が海底の地図を作成するために使用されている。[42]その時までに、インドネシア政府は捜索に1日平均10億ルピア（約11万米ドル）を費やしていた。[43]
運輸大臣ハッタ・ラジャサ氏によると、2月10日、捜索救助庁は捜索活動を正式に中止し、飛行機と乗客乗員の法的地位が確定した。この発表により、犠牲者の家族は保険金請求手続きを開始できるようになった。[44]
残骸の発見
未確認の水中物体
1月8日月曜日、インドネシア艦艇KRIファタヒラのソナーにより、残骸と疑われる3つの大きな金属物体が検出された。[45]インドネシア海軍のガトット・スビャント提督は、スラウェシ島西岸のマムジュ市沖に、3～6km離れた3つの場所を示した。海軍のソナー機器の制限により、金属が何であるかは不明であり、[45]インドネシアには独自の他の機器がなかった。[46]アメリカ海軍の海洋調査船メアリー・シアーズは、物体の特定に役立つより優れた機器を積んで1月9日にその地域に到着し、同日、カナダのジェット機が交代で作業する5人の別々の航空乗組員を乗せて、疑わしい場所の航空地図作成を支援するために派遣された。[47]インドネシア海洋漁業局はその後、金属片は海中の海流を調査するために配備された機器であった可能性があると示唆した。KRIアジャク、KRIルウセル、KRIナラを含む合計12隻のインドネシア海軍艦艇がこの海域に配備された。[48]金属探知機や水中カメラなどの追加の水中機器が米国から送られ、1月17日にUSNSメアリーシアーズに搭載されて到着した。 [48] [49]その後、フライトレコーダーはマジェネとして知られる海域で発見され、その海域を広範囲に捜索したところ、そこにも大量の散乱した残骸が見つかった。この残骸を分析したところ、737のものであることが確認された。[50]
浮遊する残骸
航空機の右水平安定板は、1月11日にパレパレの南、海岸から約300メートル（980フィート）沖で漁師によって発見されたが、[51]当初は提出されていなかった。発見者はそれを合板の切れ端だと思ったが、後に尾翼の一部であると気付いた。[52]これは、安定板の部品番号65C25746-76によって確認され、行方不明の737の部品の番号と一致した。[53] [54]漁師は発見に対して5000万ルピア（約5500ドルに相当）の報奨金を受け取った。[52]その後、乗客用座席、救命胴衣、食事用トレイ、航空機のタイヤの一部、アルミニウムと繊維の8つの破片、IDカード、照明弾、ヘッドレストなど、航空機の他の部品もその地域から回収された。[55] 1月13日までに、翼の一部も回収された。[48]長さ1.5メートル（4フィート11インチ）の部分が右翼の一部なのか左翼の一部なのかは不明だが、これを突き止めるために調査が行われた。[52] 1月29日現在、航空機に関連して回収された物体の総数は206個で、そのうち194個は明らかに737のものである。[56]乗客のものと思われる衣服の一部も回収され、[52] 1月15日には、海から引き上げられたヘッドレストから人間の髪の毛と頭皮と思われるものが回収された。[57]これらは身元確認のためにDNA検査されたが、この検査の結果は不明である。 [52]
コックピットボイスレコーダーとフライトデータレコーダー
2007年1月21日、ブラックボックスとしてよく知られているフライトデータレコーダー（FDR）とコックピットボイスレコーダー（CVR）が、米国の船舶メアリーシアーズによって西スラウェシ島の海岸から42海里離れた場所で発見されました。[41]フライトデータレコーダーは、03°41′02″S 118°08′53″E / 3.68389°S 118.14806°E / -3.68389; 118.14806、水深2,000メートル（6,600フィート）の位置にあり、コックピットボイスレコーダーは、03°40′22″S 118°09′16″E / 3.67278°S 118.15444°E / -3.67278; 118.15444は水深1,900メートル（6,200フィート）で発見され、[58]約1.4キロメートル（0.87マイル、0.76海里）離れている。インドネシアの船舶ファタヒラがその場所に向かった。[41]メアリーシアーズは、サイドスキャンソナー（SSS）ユニットを使用して、レコーダーの周囲の約10.3平方キロメートル（3平方海里）の領域を高解像度でマッピングした。この作業には、約3ノット（6キロメートル/時、3マイル）で18回の通過が必要であり、次の通過に並ぶ時間を含めて1回の通過につき6時間を要した。その領域では大量の残骸が発見され、それが航空機の残骸の全てであると考えられた。[41]インドネシアの海兵隊の高官は1月24日、その深さから箱を回収するために必要な機器はどのアジアの国でも入手可能ではないだろうと述べた。[59]ブラックボックスのバッテリー寿命はわずか30日で、その後は位置特定信号を発信することができなくなります。[40]
2月3日、インドネシア海軍艦艇KRIタンジュン・ダルペレ号が事故現場に遺族を派遣し、海に花をまくなどの追悼式が行われた。[60]
サルベージ
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2007年1月26日、アダム航空とインドネシア政府の間でブラックボックスの回収をめぐって紛争が起こった。深度が深かったため、回収には水中遠隔操作機が必要だったが、インドネシアにはそのような機材がなかった。インドネシアのユスフ・カラ副大統領はブラックボックス回収の必要性を疑問視するほどだったが、専門家はこれに対し、この事故は航空機の故障を示している可能性があり国際的に重要であると述べた。[61]アダム航空は、自社の意見ではブラックボックスは回収されるべきであり、この事故は国内および国際レベルの両方で関連していると述べたが、支払いは政府の責任であるとして拒否した。[62]インドネシアは米国、日本、フランスに技術支援を要請した。[63]米国国家運輸安全委員会の元委員長ジム・ホールは、その時点で30日間のバッテリー寿命が切れようとしていたため、ボックスを迅速に回収することが不可欠であると述べ、その後実際にそうなった。彼は、視界不良や強い潮流などの問題により、信号なしでは機器を回収することが困難であると述べた。[61]
1月31日、アメリカ軍はメアリー・シアーズ号を捜索から撤退させなければならなかったと報じられた。同船には他の任務があるという。アメリカからのさらなる資金援助と支援は、米国議会の承認を得る必要がある。同時に、ブラックボックスの回収業者として外部の企業が提案された。インドネシアはフランスや日本など他の国々に支援を求め続けた。インドネシア国家運輸安全委員会のセティオ・ラハルジョ委員長は、回収費用はアダム航空に負担させるべきだと主張した。[64]
当初、インドネシアは引き揚げ作業の費用を負担しないことが確認されており、アダム航空に支払いを強制することもできなかった。[65] [66] [67]それにもかかわらず、アダム航空はフェニックスインターナショナルと引き揚げ作業の契約を結んだ。[68] 8月23日、イースはスラウェシ島のマカッサル港に到着し、数日間の調査から引き揚げ作業を開始した。この船は、最大6,000メートル（20,000フィート）まで潜水できる小型潜水艦を搭載しており、ソナーと深海カメラを装備していた。[69] [70]
スラウェシ島のマジェネ沖を探査していたフェニックス・インターナショナルの水中ロボットが、8月27日にフライトデータレコーダーを、8月28日にコックピットボイスレコーダーを回収した。2つの装置は水深約2,000メートル（6,600フィート）で、1,400メートル（4,600フィート）離れた場所で発見された。強力な海流によって、元の位置から10〜15メートル（33〜49フィート）移動していた。[71]ブラックボックスは分析のためにワシントンDCに送られた。 [72] [73]ブラックボックス回収のための最終的な引き揚げ作業の費用は300万ドルで、[74]インドネシア政府が200万ドルを負担し、残りはアダム航空が支払った。[75]海底からさまざまな大きな残骸を回収することを期待して、努力が続けられた。[76]
調査
スシロ・バンバン・ユドヨノ大統領は、主な残骸の現場が発見される前から、事故の原因も含め、航空機の消失の原因を究明するための徹底的な調査を命じた。調査では、航空機の耐空性と航空機の運航に関する標準手順も検討された。[77]国家運輸安全委員会、連邦航空局、ボーイング社、ゼネラル・エレクトリック社の代表者を含む米国からの調査チームが、インドネシア国家運輸委員会の調査を支援するためインドネシアに派遣された。[78] [79]インドネシアの交通システム全体に対するより広範な調査が計画された。[要更新]目撃者は、残骸が回収されたエリアで低空飛行で不安定な航空機を見たが、大きな爆発音が聞こえた後、見失ったと報告した。インドネシア航空機技術者協会のワヒュ・スプリアントノ会長は、この飛行機が飛行中に分解したり爆発したりすることはまずないだろうと述べた。なぜなら、その場合、残骸の範囲はもっと広くなり、その結果、残骸はより早く発見されたはずだからだ。[80]フライトレコーダーは2007年8月に回収されたが、これがなければ事故原因の発見は不可能だっただろう。[11] : 54 国家運輸安全委員会（NTSC、インドネシア名ではKNKT）は、フライトレコーダーの回収に8か月近く待たされたことは「受け入れられない」と述べた。[65] [11] : 54
2008年3月25日、調査委員会はパイロットのミスとナビゲーション装置の故障が原因であるとの判決を下した。[1] [81]高度35,000フィート（11,000メートル）を巡航中、パイロットはナビゲーションシステムの一部である航空機の2つの慣性基準装置（IRS）のトラブルシューティングに気を取られていた。問題を修正していたとき、パイロットは誤ってオートパイロットを解除し、「バンク角」アラームが鳴った後もゆっくりと右にロールするのを修正しなかった。パイロットが状況に気付いたときには、バンク角は100°に達し、機首はほぼ60°下がっていた。正しい回復手順に反して、パイロットはピッチ制御を回復する前に翼を水平にしなかった。[11] : 52 記録終了時点で機体の速度は490ノット（時速910キロメートル）に達し、機体の最高速度（時速400ノット（時速740キロメートル、時速460マイル））を超えていた。致命的な急降下中に降下率は変動し、最高記録は毎分53,760フィート、およそ531ノット（時速983キロメートル、時速611マイル）だった。記録終了の20秒前に尾翼が構造的に破損し、[11] : 52 調査官は機体が「回復不能な状態」にあると結論付けた。737が海抜9,000フィート（2,700メートル）の空中で分解したとき、両方のフライトレコーダーは機能しなくなった。[1]
NTSC は次のように決定しました。
- 機長（PIC）がタスクの共有を管理せず、乗務員のリソース管理慣行が遵守されなかったため、飛行乗務員の調整は効果的ではありませんでした。
- 乗組員は慣性基準装置（IRS）の故障のトラブルシューティングに集中しており、どちらのパイロットも飛行機を操縦していませんでした。
- 自動操縦装置が解除され、機体が右バンク角30度を超えた後、操縦士は空間認識能力を失ったように見えた。
- アダム エアのパイロット訓練のカリキュラムでは、IRS の完全または部分的な故障はカバーされていませんでした。
- パイロットは空間識失調を含む航空機の不調からの回復訓練を受けていませんでした。[82]
メンテナンスに関する懸念
調査官たちはすぐにメンテナンスが不十分だったことに懸念を抱き、それが事故の重要な要因であった可能性があると考えた。
アダム・エア
アダム航空の安全記録は、当時のインドネシアの他の航空会社と同様に、厳しく批判されてきた。アダム航空は、パイロットに対し、安全でないと知りながら飛行機を飛ばすよう強要したと報じられている。[83]パイロットは、国際安全規則の繰り返しの意図的な違反や、飛行機が飛行に適さない状態で何ヶ月も飛行していたこと（ドアハンドルが破損した飛行機や窓が破損した飛行機など）を報告している。その他の事件としては、パイロット1人あたり1日5回の離陸制限を超えた後でもパイロットが飛行機を飛ばすよう命じられたこと、飛行機を空中に留めるために他の飛行機のスペアパーツを使用したこと、飛行機が安全でないために離陸しないよう要請を無視したことなどがある。AP通信によると、アダム航空の元パイロットの1人は、「飛行するたびに、違反しなければならないすべての規則について地上スタッフや経営陣と争わなければならなかった」と述べた。パイロットはまた、上司と対立すると、飛行停止または給与減額されたと主張した。[83] [84]
創設者アダム・アディティア・スヘルマンは個人的にこの告発を否定し、メンテナンス費用が「総運営コストの40%」を占めていたと述べた。[85]
特定の航空機
調査官らは、この航空機にはパイロットによる整備上の不備（航空業界では「報告書」と呼ばれる）が多数提出されていたことを発見した。最も多くの苦情が寄せられたのは機長側の昇降計に関するもので 、これは航空機の乗務員に航空機の上昇または下降速度を知らせるものである。速度は国や航空機の種類によって異なり、フィート/分（1フィート/分 = 0.00508 m/s）、メートル/秒、またはノット（1ノット ≈ 0.514 m/s）で示される。墜落前の3か月間で、この計器に関する苦情は合計48件に上った。[86] パイロットに位置、 方向 、速度を知らせる航空機 の 慣性航法システムに関する苦情は合計30件あった。[86]インターナショナル・ヘラルド・トリビューンは、これが特に重要である可能性があると報じた。[86] 3番目に苦情が多かった計器は燃料差圧灯で、15件の報告があった。[86]コックピット計器灯の作動不良やその他多数の故障についても多数の苦情が寄せられた。[86]離着陸時の抗力と揚力を調整するフラップが着陸時に25度で動かなくなるという苦情が数件寄せられ、気象レーダーに不具合があるという苦情が2件あった。[86]
法的措置
アダム航空は、この事故をめぐってインドネシアの消費者団体と労働団体から、犠牲者の遺族に総額1兆ルピア（1億米ドル）の支払いを求めて訴えられた。[87]アダム航空KI-574便乗客家族協会（事故後に結成）の事務局長とともに記者会見で述べた遺族側の弁護士によると、犠牲者の遺族のうち30人が、この事故でアダム航空ではなくボーイング社を訴えるつもりだという。しかし、他の遺族全員がアダム航空を訴えるというわけではない。彼らは訴訟権をまったく行使しない可能性もあるからだ。[88] [89]遺族の代表は、1990年代初頭に起きたユナイテッド航空585便とUSエア427便の事故と同様に、方向舵制御弁の欠陥によって飛行機が墜落したと考えていると説明しているが、それを証明する証拠はない。737-300、-400、-500を使用している航空会社には方向舵制御バルブの問題について警告が出されているにもかかわらず、結果としてボーイング社とバルブ製造元のパーカー・ハネフィン社を訴えていると彼らは説明している。[更新が必要]
反応
政府
ユスフ・カラ副大統領は失踪を「国際問題」と呼んだ。[90]失踪の数日後、スシロ・バンバン・ユドヨノ大統領は、インドネシアにおける最近の交通事故の多発への対応として、またこの事件への直接的な対応として、国家運輸安全・保安チームを設置した。 [91]このチームは、運輸安全手順を徹底的に評価し、運輸に関する既存の規制を見直すことを任務としていた。[91]しかし、これは事故を調査するためのものではなく、これに責任があるとみなされた機関は、運輸省の一部門である国家運輸安全委員会 (KNKT) であった。[82]
アダム・エア
アダム航空は、整備が不十分で、パイロットに天候や機体の状態にかかわらず飛行を命じていると複数の組織から非難された。家族経営のこの航空会社の創設者アダム・アディティヤ・スヘルマンは、個人的にこれらの非難を否定し、整備に「総運用コストの最大40%」がかかっていると述べた。[85] アダム航空は、乗客1 人あたり5億ルピア（約5万5000ドルまたは4万2000ユーロに相当）を遺族に補償した。また、乗務員の遺族にも補償した。[43] [92]
犠牲者の遺族からは、アダム・エアに対し、南スラウェシ州マカッサルに犠牲者のための記念碑を建てるよう要請があった。アダム・エアは、合意に達することができれば、その要請に応じると述べた。[93]
余波
この事故は、アダム航空のイメージをさらに悪化させた。アダム航空は、頻繁に故障や遅延を起こしていたため、当時すでに世間から悪いイメージを持たれていた。また、この事故により、同航空会社の財政難が悪化し、数年後に運航停止となった。[要出典]
インドネシア政府は事故直後、10年以上経過したジェット機を商業目的で使用禁止にする計画を発表した。[94] [更新が必要]以前の年齢制限は35歳だった。[95]これは多数の航空機事故への対応ではあったが、主にこの事故と172便の事故への対応であった。インドネシアはまた、この事故とフェリーMVセノパティ・ヌサンタラ号とレヴィナ1号の喪失を受けて運輸省の人事異動を発表した。交代した人物の中には、航空・海上輸送の責任者と国家運輸安全委員会の委員長が含まれていた。[96]インドネシアはまた、安全記録に基づいて航空会社をランク付けする新しいシステムを導入した。レベル1のランク付けは航空会社に重大な問題がないことを意味し、レベル2のランク付けは航空会社が問題を修正する必要があることを意味し、レベル3のランク付けは航空会社が閉鎖を余儀なくされる可能性があることを意味する。[97]
2007年3月、インドネシア政府は、アダム航空が安全基準を改善しない限り、3か月以内にライセンスを取り消される15の航空会社のうちの1つであると発表した。[98] [99]他の航空会社には、バタヴィア航空、ジャタユ航空、カルティカ航空、マヌンガル航空サービス、トランスウィサタ・プリマ・アビエーション、トライMGイントラアジア航空が含まれていた。[99]これらの航空会社はすべて、事故の直接的な結果として対象となり、その結果導入された格付けシステムのレベル3に含まれていた。[要出典]国営のガルーダ・インドネシア航空を含むインドネシアのすべての航空会社は、何らかの改善を行う必要があると伝えられたが、レベル1の格付けを受けた航空会社はなかった。[100]
2007年6月28日、アダム航空は閉鎖を免れ、安全格付けが1ランク上がって中級になったと報じられた。ライセンスを失った航空会社は、ジャタユ・ゲラン・セジャテラ、アビアシ・ウパタラクサ、アルファ・トランス・ディルガンタラ、プロデキシムである。さらに、ゲルマニア・トリシラ・エア、アトラス・デルタ・セティア、サーベイ・ウダラ・ペナス、クラクラ・アビエーション、サバン・メラウケ・ラヤ・エア・チャーターは改善を待って運航停止となり、ライセンス取り消しの可能性に直面している。[101]
2007年4月16日、アメリカ連邦航空局[102]は、新たな航空会社調査の結果を受けて、安全性に対する「重大な懸念」を理由に、インドネシアの航空安全監督カテゴリーを1から2に格下げした。これは、インドネシアの民間航空当局が最低限の国際基準に従って航空会社を監督できていないと見ていることを意味する。[103]その直接的な結果として、ジャカルタの米国大使館は、インドネシアに出入りするすべての米国国民に、インドネシアの航空会社の利用を避け、代わりに安全性の評判が良い国際航空会社を利用するように警告した。[104]これに続いて、2007年6月28日には、当時ヨーロッパに飛んでいなかったインドネシアの航空会社すべてが、 EUで禁止されている航空会社のリストに追加されました。 2009年にインドネシアのフラッグキャリアであるガルーダ・インドネシア航空と3つの小規模航空会社に対する禁止措置が解除され、[105] 2018年までにインドネシアのすべての航空会社が再びEUへの飛行を許可された。[106]インドネシア運輸省の民間航空局長であるブディ・ムルヤワン・スイットノ氏は、インドネシアはEUが要求する改善を行ったと感じていると答えた。[107] [108] 2007年にインドネシアのすべての航空会社の米国への飛行に対する全面禁止が課され、2016年に解除された。[109]
2008年3月18日、バタム島でさらに事故が発生した直後、インドネシア政府は同航空会社の航空運航証明書を停止した。3ヵ月後、航空証明書は取り消され、同航空会社は運航を停止し破産を申請した。[要出典]
フライト172
2007年2月21日、574便の墜落事故からわずか51日後の172便、ジャカルタからスラバヤへ向かっていたアダム航空のボーイング737-300型機（登録番号PK-KKV）がジュアンダ国際空港にハードランディングした。この事故により機体の胴体は中央で割れて曲がり、機尾部は地面に向かって垂れ下がった。この事故による重傷者の報告はなかった。その結果、アダム航空の737型機6機が安全点検を待つため地上に留め置かれた。アダム航空はこれを悪天候のせいにした事故に対する「厳しい処罰」と表現したが、カラ副社長はボーイング737-300型機すべてを点検すべきだと発言していた。[110]
コックピットの音声録音が漏洩したとされる
2008年8月初旬、同機のコックピットボイスレコーダーから回収されたとされるデジタル録音がインターネット上で広く流布され、メディアによって文字起こしされた。[111] [112]チェーンメールで公に配布されていたこの録音は、墜落前のパイロットのレフィ・アグスティアン・ウィドドと副操縦士のヨガ・スサントとの会話であると一部で考えられている部分で始まる。録音終了の約2分前に、自動操縦装置切断ホーンが鳴り、その約1分後にGPWSと高度警報装置から「バンク角」の警告が鳴る。その直後、航空機が最後の急降下を始めると、エンジンコンプレッサーの急上昇によるショットガンのような音と速度超過の「クラッカー」が聞こえ、2人のバックグラウンドの声が恐怖の叫び声とタクビールを叫ぶ声が聞こえる。録音の終わりに近づくと、風防の音が劇的に大きくなり、2回の大きな音が聞こえる。2回目の爆発音は1回目よりも大きく、これは機体の構造的破損と一致する。その20秒後に突然の静寂が続く。パイロットが地面と目視できるようになったときに急に機体を引き上げ、水平安定板を下方に、主翼桁を上方に過負荷にした可能性が高い。 [ 113]この録音は、本物ではなく、元の録音ではないとして当局から却下された。[114]
ドラマ化
この墜落事故はドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』シーズン7の第7話「フライト574: ロスト」で取り上げられた。[115]
参照
- 航空安全
- 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
- 少なくとも50人の死者を出した航空機事故および事件のリスト
- 航空会社別航空機事故・事件一覧（A～C）
- MV Senopati Nusantaraも同じ嵐で沈没しました。
- ウェスト・エア・スウェーデン 294 便
- 大韓航空8509便
- コパ航空201便
- エア・インディア855便
- ビルゲンエア301便
注記
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外部リンク
| 外観イメージ | |
|---|---|
 事故前の航空機の写真 |
- 国家運輸安全委員会
- 最終報告書 2015年9月23日、Wayback Machineにアーカイブされました（アーカイブ）
- 最終報告書の公開 – PK-KKW – FL DHI 574 (アーカイブ)
- (インドネシア語)ペンブカーン公開リリース PK-KKW TGL 25 MARET 200 (アーカイブ)
- コックピットボイスレコーダーの記録と事故概要