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二層医療とは、基本的な医療を政府が提供する医療制度と、より質の高い医療や迅速な医療を経済的に受けられる人々のための二次的な医療制度が存在する状況を指します。ほとんどの国では公的資金と民間資金の両方による医療制度が存在します。しかし、医療の質にどの程度の差が生じるかは、両制度の運営、資金調達、規制方法によって異なります。
公的資金による国民皆保険制度の中には、優れたサービスを提供しているものもあり、民間の医療制度は規模が小さく、差別化もあまり進んでいない傾向がある。一方、一般的に貧しい国々では、公的医療制度は資金不足で逼迫しており、民間企業がより質の高い、ただし高額な医療サービスを提供する機会が生まれている。
カナダでは、患者はどの医師や医療機関を利用するかについて自由があります。カナダの単一支払者制度の下では、すべてのカナダ国民は州および準州当局が管轄する医療サービスを受ける権利を有しています。納税義務のある居住州内であれば、ほとんどの基本的かつ必須の医療サービスについて、自由に医師を選ぶことができ、費用は一切かかりません。専門医への紹介や入院も対象となります。
分散型で普遍的な公的資金による医療制度は、カナダのメディケアと呼ばれています。連邦政府は、州が特定の基準を満たすように制度を設計していることを条件に、医療費を州に分配します。現在、すべての州が基準を満たしています。カナダで医療を受ける人のほとんどは、処方箋や、歯科医、検眼医、その他一部の診察など、対象外となる特定の処置を除いて、医療費を支払う必要はありません。医療制度は主に税収によって賄われています。カナダ人は、政府がカバーしない医療サービスの一部または全部をカバーするために、健康保険を購入することを選択できます。医療提供者は通常、診察の種類に応じて固定料金を受け取ります。平均的な医師は、提供する医療に対して年間258,049ドルを受け取ります。[ 1 ]医師がそれぞれの州の医療制度から報酬を受け取っている場合、法律は、医療提供者がメディケアからの収入を補うために患者に料金を請求することを禁じています。
カナダには厳密には二層制の医療制度はありません。しかし、カナダでは一部のサービスが政府提供の医療ではなく民間部門によってカバーされています（歯科、レーザー眼科手術、ほとんどの美容整形手術）。一方、ほとんどの基本的な必須サービスは、主にカナダの13の州と準州によって運営されている公的医療制度によって提供されています。各州と準州は、人口ベースで連邦政府の資金提供を受ける独自の保険プランを持っています。カナダの医療費の約70%は公的システムによるものです。残りの30%は民間資金によるもので、自己負担と民間保険でほぼ均等に分けられています。民間保険は補完的（処方薬、歯科治療、自己負担金など、公的システムでカバーされない費用を賄う）または補完的（医療提供者の選択肢を増やしたり、より迅速な医療アクセスを提供したりする）な場合があります。[ 2 ]メディケアでカバーされるサービスについては、民間医療が経済的に不利になるように財政的抑制策が講じられています。
カナダの10州のうち6州は、順番待ちの不正を防止し、医療制度の公平性を維持するために、公的医療保険の対象となるサービスに対する民間保険を禁止していた。2005年、カナダ最高裁判所は、ケベック州では、医療を受けるまでの待ち時間が過度に長い場合、そのような禁止は違憲であるとの判決を下した。しかし、この判決はケベック州内でのみ適用される。民間の並行医療の禁止が、カナダ権利自由憲章第7条に基づく患者の生命、自由、安全に対する権利を侵害するかどうかを判断するための2度目の訴訟は、2020年にブリティッシュコロンビア州最高裁判所によって棄却された。 [ 3 ]
国民皆保険制度が導入された当時から運営されていた一部の私立病院（例えば、オンタリオ州ソーンヒルのシュールダイス・ヘルニアセンター）は現在も運営を続けているが、医療処置に対する追加料金を請求することはない。しかし、シュールダイス病院は公的医療保険でカバーされない追加の病室料金を義務付けている。そのため、事実上、二層制医療制度の「上位層」に位置づけられる。例えば、生活保護受給者は追加費用を負担できないため、シュールダイス病院に紹介されることはない。
診療所は通常、私営ですが、追加料金を請求しない場合もあります。民間の医療サービスは、医療保険の適用対象外の地域や外国人にも提供されることがあります。
デンマークの医療制度は、主に地方レベルおよび国レベルの政府による補助金によって支えられているが、公的制度でカバーされない選択的医療サービスをカバーするための補完的な保険制度によっても支えられており、自己負担金の負担も軽減されている。
フランスの医療制度は、主に政府から収入を得ている公立および私立の医師によるシステムである。公立病院と私立病院の両方が存在する。
患者は特定の治療に対して少額の自己負担金を支払うが、多くの人は毎年少額の保険料を支払う追加の健康保険に加入することで費用を賄うことを選択する。
このように、フランスもまた、患者が医療提供者を自由に選択できる混合型の医療提供システムを採用している。資金調達は二段階制で、基本的な医療サービスは税金から強制的に賄われ、自己負担分は任意で民間保険に加入できる仕組みとなっている。
ドイツの医療制度は、公的医療保険と私的医療保険の2つの部門に分かれており、それぞれ複数の保険会社が存在する。公的医療保険は、公的機関が所有するものと、非営利の相互会社が運営するものに分けられる。公的医療保険への加入はほとんどの人にとって義務付けられており、高所得者、公務員、特定の職業に就く自営業者のみが加入を免除される。医師は通常自営業者であり、病院は公的機関、私的機関、または非営利団体によって運営されている。
アイルランド共和国の医療は主に国によって資金提供されています。しかし、すべての国民は、4つの保険会社が提供する追加の民間医療保険に加入することができます。これらの保険会社には、大規模な公営保険会社であるVHIが含まれます。VHIは他のすべての保険会社と同様にコミュニティ・レーティング方式を採用しており、健康状態に関わらず、加入者は同じ基本料金で保険に加入できます。その他の保険会社は、Glo Healthcare、LAYA、Aviviaです。また、警察官など特定の職業向けに、より小規模で会員制の保険会社も存在します。
公立病院と私立病院の両方が存在する。私立病院の患者は、多くの場合、公立病院で治療を受ける。なぜなら、私立病院の保険に加入している患者は全員、公的資金で運営されている医療制度を利用する権利があるからだ。
オランダの医療制度は基本的に単一階層制で、国民は民間と公的機関からなる共通の医療提供者システムを利用でき、提供者の選択は完全に自由です。保険会社はすべて民間企業です。税収からの補助金が潤沢で、規制も厳しく、全国共通の規制された標準保険契約がすべての医療提供者に適用される一方、より柔軟な追加保険は規制が少なく、各保険会社が自由に設定できます。
保険会社は、全国共通の年間保険料を成人一人当たり一律に設定し、年齢や健康状態に関係なく、保険加入を希望するすべての人をその価格で保険に加入させなければならない。均等化基金（実質的には雇用主と従業員に対する所得税の一種から資金を調達する国民健康保険基金）は、すべての子どもの医療費を負担し、他の保険会社よりもリスクの高い顧客が多い保険会社に補償を行うために使用される。
このように、オランダの保険会社は、病人や高齢者を歓迎しています。なぜなら、これらの顧客はリスクが高いにもかかわらず、その分を十分に補償されるからです。物価の高い地域に住む人々は、政府からの補償が少ないため、より高い保険料を支払わなければなりませんが、高齢者や病人はその地域の他の人々と同じ保険料を支払います。社会保険は、失業者や永久障害者など、収入が限られている人々の保険料をカバーします。
シンガポールの医療制度は、医療提供者ネットワークと保険基金の両方において、真の二層構造を採用している。政府が支援・補助する病院システムは、すべての患者を受け入れ、一定のサービスが保証されている。一方、並行して存在する私立病院システムは、公立病院では提供されていないサービスや、個室などの特別な設備を備えたサービスを提供している。
シンガポールでは、すべての国民が加入を義務付けられている普遍的な保険基金が基本として採用されている。高齢者や特定のグループは、普遍的な基本保険基金への加入費用が補助されている。[ 4 ]
美容整形手術や入院中の追加設備など、選択的な医療サービスに対する補償として、オプションで追加の保険に加入することも可能です。
スペインでは、民間保険、私立病院、公立病院の民間経営が存在し、政府が完全に運営する病院と共存している。公的保険は普遍的な医療保障を保証しており、患者は処方薬費用のごく一部を除いて一切の費用を負担する必要がない。一部の私立病院は民間保険でのみ利用可能である。この制度は世界最高水準に常にランクインしている。[ 5 ]
スイスに居住するすべての人は、民間医療保険への加入が義務付けられています。保険会社は、義務付けられた基本医療保険を原価で販売することが義務付けられており、保険料を支払う余裕がない人（保険料と所得の比率に基づく）には、公的補助金が支給されます。公立病院は補助金を受けていますが、選択的医療サービスなどの追加サービスを提供する私立病院も存在します。
義務付けられている基本健康保険に加え、任意加入の補完的な民間保険プランも購入可能です。
国民保健サービス（NHS）は、英国のすべての居住者に普遍的な医療保障を提供している。
民間医療はNHSと並行して継続しており、主に民間保険で賄われ、人口の約11%が利用している[ 6 ]。一般的にNHSサービスの付加サービスとして利用され、ほとんどが雇用主が資金提供する保険制度を通じて提供されている。これは従業員にとって課税対象となる給付であり、税務当局は受益者の所得としてその価値を算定する。NHSサービスは非常に包括的であるため、民間部門が通常競争しない分野が多く、民間保険会社はほとんどの場合、資金提供を拒否する。出産および周産期サービスはその良い例である。
逆に、国民保健サービス（NHS）が無料治療を提供していない分野（例えば、美容整形手術など）もあり、そのような場合は民間部門が有料の代替サービスを提供している。
歴史的に、待機リストを避けることが、患者がNHS治療を放棄して民間医療を選択する主な理由でした。数ヶ月の待機リストは一般的です。NHS契約中にNHSと民間の両方のサービスを提供できるNHSコンサルタントは、かつて待機リストを担当しており、民間ビジネスへの民間収入の流れを確保するために、公的待機リストを長くしておく金銭的インセンティブがありました。[ 7 ] [ 8 ]
ブレア政権によるNHS改革以降、待機リストには厳格な規則が適用されています（NHSの病院選択を参照）。この規則と病院への資金配分の改善により、待機時間は大幅に短縮されました。実際、ほとんどの入院患者は待機リストから入院することはなく、入院する患者も平均して9週間未満しか待ちません。18週間以上待つべき人はいません。18週間は無駄な時間ではなく、初診の予約、すべての検査の実施、医師と患者が希望する治療について合意する時間、手術の予約と実施、または治療計画の開始にかかる時間を含みます。正当な理由なく18週間以内に診察を受けなかった患者は、NHSの費用で私費診療を受ける法的権利があります。[ 9 ] } 2020年8月現在、患者の53.6%が18週間以上待機していました。[ 10 ]
こうした改善の結果、待ち時間は短縮され、民間医療機関は余剰の医療資源を国民保健サービス（NHS）に提供するようになった。歯科医療は、多くの開業医が（料金を自分で設定できるため）私立診療を好む分野である。そのため、 NHSの歯科医療は地域によってばらつきがあり、地域によっては私立歯科医療が唯一現実的な選択肢となる場合もある。
これまでもNHS病院内では一定程度の私的医療が行われており、私的医療行為は病院内で実施され、患者は隔離された病室に収容されていた。最近まで、NHSの患者が私立病院で治療を受けることはほとんどなかった。しかし、イングランドのNHSでは、一部の業務を民間部門に委託する傾向が強まり、NHSの患者が公費で私立医療施設を利用できるケースも見られるようになった。ウェールズ、スコットランド、北アイルランドのNHSでは、自施設以外での治療費を負担することはほとんどない。
国民保健サービス（NHS）が私立病院での治療費を負担するかどうかは、正式なサービス契約に基づき、地域の医療委託機関が決定する。
米国には二層構造の医療制度があるが、国民の大多数は公的医療制度を利用できない。政府が直接提供する医療は、軍人や退役軍人の家族、および特定のアメリカ先住民部族に限られている。一部の都市や町も直接無料の医療を提供しているが、これは支払能力のない人に限られる。メディケア、メディケイド、および州児童健康保険プログラムは、民間の医療機関で受けた医療費を負担するが、対象となるのは高齢者、障害者、および貧困家庭の子供に限られる。 2010年に患者保護・医療費負担適正化法が制定されて以来、メディケイドは大幅に拡大され、低所得者から中所得者の個人や家族が民間の医療保険を購入するための連邦補助金が利用できるようになった。
米国における医療制度改革をめぐる議論には、民間保険制度と競合または代替する、すべての米国市民が利用できる政府運営の保険制度である「公的選択肢」または「国民皆保険制度」の提案が含まれている。