医療記録

医療記録、健康記録、医療カルテという用語は、ある特定の医療提供者の管轄区域内で、一人の患者の病歴とケアを時間の経過とともに体系的に記録したものを表すために、ある程度互換的に使用されています。 ^{[1]医療記録には、}医療専門家が時間の経過とともに入力したさまざまな種類の「メモ」が含まれ、薬物や治療法の観察と投与、薬物や治療法の投与の指示、検査結果、X線、レポートなどが記録されます。完全で正確な医療記録の維持は、医療提供者の要件であり、通常、ライセンスまたは認定の前提条件として強制されます。

これらの用語は、個々の患者について存在する書面（紙のメモ）、物理的（画像フィルム）およびデジタル記録、およびそこに含まれる情報全体を指すために使用されます。

医療記録は伝統的に医療提供者によって収集され、管理されてきたが、オンラインデータストレージの進歩により、患者自身が第三者のウェブサイト上で管理する個人健康記録（PHR）の開発につながった。 ^[2]この概念は、米国の国家保健行政機関^[3]と米国健康情報管理協会（AHIMA）によって支持されている。^[4]

医療記録の情報はプライバシーの期待に沿う機密性の高い個人情報であると多くの人が考えているため、第三者によるアクセスや適切な保管と廃棄など、医療記録の維持には多くの倫理的および法的問題が伴います。 ^[5]医療記録の保管設備は一般的に医療提供者の所有物ですが、実際の記録はほとんどの法域で患者の所有物とみなされており、患者は要求に応じてコピーを入手できます。^[6]

医療記録に含まれる情報により、医療提供者は患者の病歴を判定し、情報に基づいたケアを提供できます。医療記録は、患者ケアを計画し、患者と医療提供者、および患者のケアに携わる専門家の間のコミュニケーションを記録するための中心的なリポジトリとして機能します。医療記録の目的として、組織、専門家、または政府の規制への準拠を確実に記録することがますます増えています。

入院患者のケアに関する従来の医療記録には、入院記録、診療記録、経過記録( SOAP 記録)、術前記録、手術記録、術後記録、手順記録、出産記録、産後記録、退院記録が含まれます。

個人健康記録は上記の機能の多くと移植性を兼ね備えており、患者は医療提供者や医療システム間で医療記録を共有することができます。^[7]

電子医療記録は、抗菌薬耐性による死亡者数^[8]などの疾病負担を定量化するために研究することも、特にゲノムワイド関連研究と組み合わせることで、疾病の原因、要因、寄与者を特定するために研究することもできます^{[9] [10]}。^{[11] [12]このような目的のために、電子医療記録は、患者のプライバシーが維持されるように、安全に匿名化または仮名化された[13]}形式で利用できる可能性があります。^{[14] [12] [15] [16]}

患者の個々の医療記録は患者を識別し、特定の医療提供者における患者の病歴に関する情報を含んでいます。医療記録や、従来の紙のファイルを電子的に保存したものには、患者の適切な識別情報が含まれています。^[17]さらなる情報は、患者の個々の病歴によって異なります。

内容は一般的に他の医療従事者を念頭に置いて書かれています。そのため、患者がこれらのメモを読んだときに混乱や感情を傷つける可能性があります。^[18] たとえば、息切れなどの一部の略語は、卑猥な言葉の略語と似ており、手術の安全プロトコルに従うために「タイムアウト」を取ることは、子供に対する懲戒方法であると誤解される可能性があります。^[18]

従来、医療記録は紙に書かれ、フォルダーに保存され、多くの場合、記録の種類 (経過記録、指示、検査結果) ごとにセクションに分けられ、新しい情報は各セクションに時系列で追加されていました。アクティブな記録は通常、臨床現場で保管されますが、古い記録は多くの場合、オフサイトでアーカイブされます。

電子医療記録の登場により、医療記録の形式が変わっただけでなく、ファイルへのアクセス性も向上しました。患者ごとに名前と病気の種類ごとに記録が保存される個人記録形式の医療記録の使用は、患者の追跡を簡素化し、医療研究を可能にするという要望からメイヨー クリニックで始まりました。^{[引用が必要]}

医療記録の維持には、不正アクセスや記録の改ざんを防ぐためのセキュリティ対策が必要です。^[要出典]

病歴とは、患者が生まれてからの経過を長期にわたって記録したものです。病気、重症および軽症、成長の節目などが記録されています。これにより、医師は患者にこれまで何が起こったかを把握できます。その結果、現在の病状に関する手がかりが得られることもあります。病歴には、以下に詳述するいくつかのサブセットが含まれます。

手術歴

手術歴とは、患者に対して行われた手術の記録です。手術の日付、手術報告書、外科医が行った手術の詳細な説明などが記載されることがあります。

産科歴

産科歴には、過去の妊娠とその結果が記載されます。また、これらの妊娠で起こった合併症も含まれます。

医薬品と医療アレルギー

医療記録には、患者の現在および過去の投薬の概要や、医学的アレルギーが含まれる場合があります。

家族歴

家族歴には、近親者の健康状態と死因（わかっている場合）が記載されます。^[19]また、家族によく見られる病気や、どちらかの性別にのみ見られる病気が記載されることもあります。家系図が含まれる場合もあります。患者の転帰を予測する上で貴重な資産となります。

社会史

社会歴は、人間関係の記録です。患者の人間関係、キャリアや訓練、宗教的訓練について記録します。医師にとって、患者が重病のときにどのようなコミュニティ支援を期待できるかを知ることは役に立ちます。病気や喪失に関する患者の行動を説明できる場合があります。また、病気の原因に関する手がかりも得られる場合があります (例: 職業上のアスベスト曝露)。

習慣

喫煙、飲酒、運動、食事など、健康に影響を与えるさまざまな習慣が、多くの場合、社会歴の一部として記録されます。このセクションには、性習慣や性的指向などのより個人的な詳細も含まれる場合があります。

予防接種歴

ワクチン接種歴が含まれます。免疫を証明する血液検査結果もこのセクションに含まれます。

成長曲線と発達歴

小児および十代の若者の場合、同年齢の他の小児と比較した成長を記録したグラフが含まれているため、医療従事者は小児の成長を長期にわたって追跡できます。多くの病気や社会的ストレスが成長に影響を与える可能性があるため、縦断的なグラフ化により、基礎疾患の手がかりを得ることができます。さらに、小児の行動 (話すタイミング、歩くタイミングなど) を同年齢の他の小児と比較すると、成長とほぼ同じ理由で医療記録に記録されます。

医療記録では、個々の医療行為は、医師、看護師、または医師助手による患者の病歴の個別の要約によって特徴付けられ、いくつかの形式を取ることができます。入院記録 (患者が入院を必要とする場合など) または専門医による診察は、多くの場合、過去の健康状態と医療のすべてを詳細に記述した包括的な形式を取ります。ただし、患者に馴染みのある医療提供者による定期的な診察は、診断の問題リストまたは各診察の「SOAP 」方式の文書化を含む問題指向医療記録(POMR) などのより短い形式を取る場合があります。各診察には、通常、以下の側面が含まれます。

主訴

これは、患者が医師や他の臨床医の診察を受けることになった主な問題（従来は訴えと呼ばれていました）です。問題の性質と期間に関する情報が調査されます。

現在の病歴

患者が経験し、医師の診察を受けるきっかけとなった症状の詳細な調査。

身体検査

身体検査は、患者の観察を記録するものです。これには、バイタルサイン、筋力、さまざまな臓器系の検査、特に患者が経験している症状に直接関係している可能性のある臓器系の検査が含まれます。

評価と計画

評価とは、患者の現在の症状の原因として最も可能性が高いものを文書でまとめたものです。計画には、症状に対処するために予想される行動方針 (診断、治療など) が文書化されます。

医療提供者による書面による指示は医療記録に含まれます。これには、主治医が医療チームの他のメンバーに与えた指示の詳細が記載されています。

患者が入院すると、臨床上の変化や新しい情報などを記録した毎日の更新が医療記録に入力されます。これらは多くの場合、SOAP メモの形式をとり、医療チームの全メンバー (医師、看護師、理学療法士、栄養士、臨床薬剤師、呼吸療法士など) によって入力されます。これらは時系列で保存され、現在の健康状態に至る一連の出来事が記録されます。

血液検査（例：全血球計算）、放射線学的検査（例：X 線）、病理学（例：生検結果）、または専門検査（例：肺機能検査）などの検査結果が含まれます。多くの場合、X 線の場合のように、実際のフィルムの代わりに 所見の書面によるレポートが含まれます。

医療記録には、さまざまな項目が保存されています。患者のデジタル画像、手術や集中治療室のフローシート、インフォームドコンセントフォーム、心電図の記録、医療機器 (ペースメーカーなど) からの出力、化学療法のプロトコル、その他多数の重要な情報が、患者やその病気や治療に応じて記録の一部を形成します。

医療記録は、召喚状^[20]を通じて証拠として使用できる法的文書であり、したがって、作成された国/州の法律の対象となります。そのため、作成、所有権、アクセス、破棄を規定する規則には大きなばらつきがあります。医療記録自体とは別に、記録に事実が記載されているかどうか、または事実が存在しないかどうかを証明する証拠については、議論があります。^[要出典]

2009年、議会は、紙の医療記録を電子カルテに変換することを奨励するために、 「経済的および臨床的健康のための医療情報技術法」^[21]として知られる法案を承認し、資金を提供しました。それ以来、多くの病院や診療所がこれを成功させていますが、電子医療ベンダーの独自のシステムは互換性がない場合があります。^[22]

人口統計には、医療とは関係のない患者情報が含まれます。患者を特定するための情報であることが多く、識別番号、住所、連絡先が含まれます。人種や宗教、職場や職種に関する情報が含まれる場合もあります。患者の健康保険に関する情報も含まれます。医療カルテのこのセクションに緊急連絡先情報が記載されていることもよくあります。

アメリカ合衆国では、書面による記録には日付と時刻を記入し、訂正用紙を使用せずに消えないペンで記入しなければならない。記録内の誤りは一行で取り消し線を引いて（最初の記入が判読できるように）、作成者がイニシャルを記入しなければならない。 ^[20] 指示書やメモには作成者が署名しなければならない。電子版には電子署名が必要である。

患者の記録の所有権と保管方法は国によって異なります。

米国では、医療記録に含まれるデータは患者の所有物である一方、データがとる物理的な形態は、医療保険の携行性と責任に関する法律^[23]に基づき、記録の維持管理に責任を負う団体の所有物となる。^[24]患者は、自分の記録に含まれる情報が正確であることを保証する権利を有し、医療提供者に対して、記録内の事実と異なる情報を修正するよう請願することができる。^{[20] [25]}

米国では医療記録の所有権に関するコンセンサスはない。所有権の問題を複雑にする要因には、情報の形式と情報源、情報の保管、契約上の権利、州法の違いなどがある。^[26]医療記録の所有権に関する連邦法はない。HIPAAは患者に自分の記録にアクセスし修正する権利を与えているが、記録の所有権に関する文言はない。^[27] 28の州とワシントンDCには医療記録の所有権を定義する法律がない。21の州には医療提供者が記録の所有者であると定める法律がある。ニューハンプシャー州1州だけが、医療記録の所有権を患者に帰属させる法律を持っている。^[28]

カナダ連邦法では、医療記録に含まれる情報の所有権は患者にあるが、医療提供者が記録自体を所有する。^[29] 介護施設や歯科の記録についても同様である。医療提供者が診療所や病院の従業員である場合、記録の所有権を持つのは雇用主である。法律により、すべての医療提供者は医療記録を最後の記入から15年間保管しなければならない。^[30]

この法律の判例は、1992年のカナダ最高裁判所のマキナニー対マクドナルドの判決である。この判決では、医師エリザベス・マキナニー博士が患者自身の医療記録へのアクセスに異議を唱えた上訴が却下された。患者のマーガレット・マクドナルドは、自身の医療記録への完全なアクセスを認める裁判所命令を勝ち取った。^[31] この事件は、記録が電子形式で、他の医療提供者から提供された情報が含まれていたという事実によって複雑化した。マキナニーは、自分が作成していない記録を公開する権利はないと主張した。裁判所は別の判決を下した。その後、判決の原則を法制化した立法が行われた。医療提供者を医療記録の所有者とみなすが、患者自身に記録へのアクセスを認めることを義務付ける立法である。^[32]

英国では、NHSの医療記録の所有権はこれまで一般的に保健大臣に属すると説明されてきた^[33]が、これは著作権も当局に属することを意味すると解釈する人もいる^{[34] 。}

ドイツでは、2013年に制定された比較的新しい法律^[35]によって患者の権利が強化されている。この法律では、とりわけ、患者の治療を紙媒体または電子患者記録（EPR）に記録する医療従事者の法定義務が規定されている。この記録はタイムリーに行われなければならず、患者が受けたあらゆる治療形態、および患者の病歴、診断、所見、治療結果、治療法とその効果、外科的介入とその効果、インフォームドコンセントなどのその他の必要な情報も網羅しなければならない。情報には、実際の治療だけでなく将来の治療にとっても機能的に重要な事実上すべての内容が含まれていなければならない。この文書には医療報告書も含まれなければならず、主治医が少なくとも10年間保管しなければならない。法律では、これらの記録は医師の記憶補助であるだけでなく、患者のためにも保管され、要求に応じて提示されなければならないと明確に規定されている。

さらに、2014 年 1 月に電子健康保険カードが発行されました。これはドイツ (Elektronische Gesundheitskarte または eGK) だけでなく、欧州連合の他の加盟国 ( European Health Insurance Card ) でも適用されます。このカードには、健康保険会社の名前、カードの有効期限、患者の個人情報 (名前、生年月日、性別、住所、健康保険番号)、患者の保険状況や追加料金に関する情報などのデータが含まれています。さらに、患者の同意があれば医療データも含めることができます。このデータには、救急医療、処方箋、電子カルテ、電子医師の手紙に関する情報を含めることができます。ただし、保存スペースが限られているため (32 KB)、一部の情報はサーバーに保存されます。

米国では、医療記録へのアクセスに関する最も基本的な規則では、患者とケアの提供に直接関与する医療提供者のみが記録を閲覧する権利があると定められています。ただし、患者は、記録を評価する個人または団体に同意を与えることができます。医療記録へのアクセスとセキュリティに関する完全な規則は、医療保険の携行性と責任に関する法律(HIPAA)のガイドラインに基づいて規定されています。特別な状況では、規則はより複雑になります。2018 年の調査では、主要な病院が記録要求を処理する方法に矛盾があり、電話での会話に比べてフォームに表示される情報が限られていることがわかりました。^[36]

容量

患者が自分の治療に関する決定を下す能力がない（法的に決定できない）場合、法定後見人が指名されます（近親者を通じて、または近親者がいない場合は裁判所の決定により）。法定後見人は、患者に代わって医療上の決定を下すために医療記録にアクセスする権限を持ちます。無能力者には、昏睡状態の人、未成年者（成人していない場合）、無能力となる精神疾患または中毒の患者が含まれます。

医療上の緊急事態

コミュニケーションが取れない患者が医療上の緊急事態に遭遇した場合、事前に書面による文書（事前指示書など）が作成されていない限り、医療記録へのアクセスには同意したものとみなされます。

研究、監査、評価

医療研究、財務監査、経営監査、プログラム評価に携わる個人は医療記録にアクセスできます。ただし、個人を特定できる情報にアクセスすることはできません。

死亡または危害の危険

記録内の情報は、そうしないと患者または他の人の死亡または危害につながる場合、許可なく当局と共有できます。ただし、前述の基準が満たされない限り、情報は告訴を開始または実証するために使用することはできません（つまり、違法薬物検査の情報は、患者に対する所持の告訴には使用できません）。このルールは、米国最高裁判所のジャッフェ対レドモンド事件[1]で確立されました。

1992年のカナダ最高裁判所のマキナニー対マクドナルドの判決では、患者には医療記録内のすべての情報をコピーして調べる権利が与えられているが、記録自体は医療提供者の所有物のままである。^[31] 2004年の個人健康情報保護法（PHIPA）には、医療記録の管理者としての役割を果たす医療機関のために患者情報の機密性を保護するための規制ガイドラインが含まれている。^[37] 全国的にアクセスに関する法的前例があるにもかかわらず、州によって法律に多少のばらつきがある。医療提供者の間でも、アクセスを許可しなければならない患者情報の範囲について混乱があるが、最高裁判所の判決の文言では、患者にすべての記録へのアクセス権が与えられている。^[38]

英国では、データ保護法とその後の2000年情報自由法により、患者またはその代理人に、情報が機密を侵害する場合（他の家族からの情報、患者が第三者に情報を開示しないよう依頼した場合など）または患者の健康に害を及ぼす場合（一部の精神医学的評価など）を除き、記録のコピーを受け取る権利が与えられています。また、この法律により、患者には記録の誤りを確認し、必要に応じて修正を要求する権利が与えられています。

一般的に、医療記録を保有する団体は、その記録を一定期間保管することが義務付けられている。英国では、医療記録は患者の生涯にわたって保管することが義務付けられており、法的には苦情申し立てが行える限り保管される。英国では一般的に、記録された情報は法的に7年間保管されるべきであるが、医療記録については、子供が責任年齢（20歳）に達するまでの追加期間が認められなければならない。医療記録は、患者が亡くなってから何年も経ってから、地域社会における疾病（産業病や環境病、あるいはハロルド・シップマン事件のように医師による殺人事件）を調査するために必要となる。^[39]

医療記録の転写と保管のアウトソーシングは、責任のない人物が患者データにアクセスできるようにする可能性があり、患者と医師の間の守秘義務を侵害する可能性があります。21世紀治療法の結果として共有される臨床記録の増加に伴い、未成年者を含むすべての患者の記録で使用される敏感な用語が増加し、ケアチーム間で共有されることが増え、プライバシーがより複雑になっています。 ^[40] インターセックスの人々は歴史的に、出生時の性別やインターセックスの医療処置を隠すために、医療記録を意図的に偽造/隠蔽されてきました。クリスティアーネ・フェリングは、ヨーロッパで医療過誤で勝訴した最初のインターセックスの人々となりました。^[41]

医療専門家による医療記録の偽造は、米国のほとんどの管轄区域で重罪です。政府は、実験対象として使用された軍人の医療記録の開示を拒否することがよくあります。

医療データ漏洩事件が相次ぎ、国民の信頼が失われていることから、一部の国では、電子的に共有される医療情報のセキュリティと機密性を保護するための安全対策を講じ、患者に医療記録を監視し、医療情報の紛失や不正取得について通知を受ける重要な権利を与えることを義務付ける法律を制定した。米国とEUは医療データ漏洩の通知を義務付けている。^[42]

患者の医療情報は、医療業界内外を問わず、多くの人々によって共有される可能性がある。医療保険の携行性とアクセス可能性に関する法律（HIPAA）は、 2003年に施行された医療プライバシーに関する米国連邦法である。この法律は、患者が自分の記録にアクセスする権利を含む、全50州における患者のプライバシーに関する基準を確立した。HIPAAはある程度の保護を提供しているが、医療記録のプライバシーに関する問題を解決するものではない。^[43]

2006年から2012年の間に、医療およびヘルスケア提供者は767件のセキュリティ侵害を経験し、23,625,933人の患者の機密医療情報が漏洩しました。^[44]

連邦医療保険の携行性とアクセス性に関する法律（HIPAA）は、医療情報の取り扱いに関するガイドラインを提供することでプライバシーの問題に対処しています。^[45]この法律は、職業倫理規定（医師と看護師の場合）だけでなく、データ保護と刑法に関する法律にも縛られています。職業上の守秘義務は、開業医、心理学者、看護師、理学療法士、作業療法士、看護助手、足病治療師、事務職員、および病院の補助スタッフに適用されます。患者の秘密とプライバシーの維持は、まず第一に、病歴が適切に保護され、権限のある職員のみがアクセスできる状態を維持することを意味します。ただし、プライバシーの原則は、病院生活のすべての分野で遵守する必要があります。病歴調査と身体検査の実施時のプライバシー、家族への情報提供時のプライバシー、廊下での医療従事者間の会話、病院の看護管理（板、石板）、電話での会話、オープンインターコムなどでの適切な患者データ収集の維持などです。

ウィキメディア・コモンズには、医療記録に関連するメディアがあります。

• MedlinePlusの個人医療記録
• アメリカ健康情報管理協会
• 医療記録のプライバシー -電子プライバシー情報センター(EPIC)

• ASTM 継続ケア記録- XMLに基づく患者の健康概要標準であるCCR は、さまざまなEHRまたは電子医療記録(EMR) システムによって作成、読み取り、解釈できるため、異なるエンティティ間での相互運用が容易になります。
• アメリカ健康情報管理協会