臍帯ヘルニア

臍帯ヘルニア
臍帯外腫瘤の外科的治療前と治療後の乳児。
専門	医学遺伝学
症状	目に見える臓器
通常の発症	先天性
処理	外科的修復
予後	異なります - 下記参照

臍帯ヘルニアまたは臍腔ヘルニアは、臍帯外ヘルニアとしても知られ、まれな腹壁欠損です。^[1]発育6週目から、腸の急速な伸長と肝臓の増大により腹腔内のスペースが減少し、腸のループが腹腔外に押し出されます。約10週目に腸は腹腔内に戻り、このプロセスは12週目までに完了します。^{[2] [3]臍帯内に腸が残存したり、他の腹部臓器（}胃、肝臓など）が存在すると、臍帯ヘルニアになります。

臍帯ヘルニアは出生4,000人に1人の割合で発生し、死亡率（25%）が高く、心臓異常（50%）、神経管欠損（40%）、膀胱外反、ベックウィズ・ヴィーデマン症候群などの重篤な奇形を伴う。臍帯ヘルニアの乳児の約15%に染色体異常がみられる。臍帯ヘルニアの乳児の約30%にその他の先天異常がみられる。

腹膜の突出によって形成された袋は、臍（へそ）を通って正中線上に突出します。^[要出典]

妊娠10週目頃までは腸が腹部から臍帯の中に突出し、その後胎児の腹部内に戻るのは正常です。臍帯ヘルニアは、腸の小さな輪が腹部の外にあるだけの軽度の場合もあれば、腹部臓器のほとんどが臍帯ヘルニアに含まれる重度の場合もあります。重症の場合、乳児の腹部が異常に小さく、発達中の臓器を収容するために拡張する必要がなかったため、外科的治療はより困難になります。

臍帯ヘルニアが大きいほど、心臓欠陥のリスクが高くなります。^[4]

合併症は、出生前、出産中、管理、治療、または手術後に発生する可能性があります。出生前および出産中の両方で、臍帯ヘルニアが破裂する可能性があります。出産中は、巨大臍帯ヘルニアのために肝臓に外傷が生じる可能性があります。管理中、臍帯ヘルニアは代謝ドレインとして作用し、窒素バランスに影響を与え、発育不全や低体温につながる可能性があります。^{[5] [6]}手術中に非吸収性パッチを使用すると、手術後に創傷敗血症を引き起こす可能性があります。パッチからのヘルニアの可能性もあります。 ^[7]手術後数週間は腸の機能障害がよく見られるため、術後も経腸栄養が続けられますが、これを長期間使用すると肝腫大や胆汁うっ滞につながる可能性があります。腸の機能障害が持続すると、腸壊死につながる可能性があります。^[8] 腸閉鎖症が起こる可能性があり、腸の粘膜と粘膜下組織が網状組織を形成して内腔を塞ぎ、吸収不良につながります。腸閉塞が起こる可能性があり、その結果、短腸症候群になります。生後数年間は胃食道逆流症の発生率が高く、食道炎を合併することがあります。^[6]

手術後、臍は欠損していたり​​異常な位置にあったりするため、多くの患者に嫌悪感を抱かせます。臍の再建は瘢痕組織や手術用の余分な皮膚の不足により困難となる場合がありますが、皮膚の下に組織拡張器を使用したり、臍形成術を行うことで克服できます。^[9]

最終的に、予後は欠損の大きさと、関連する異常の有無や合併症の有無によって決まります。死亡率や罹患率は依然として発生しており、関連する異常を伴う大きな臍帯ヘルニアの死亡率は高くなります。生存する臍帯ヘルニアの乳児のほとんどは長期的な問題がなく、正常な個人に成長します。^[10]

臍帯ヘルニアは、成長過程において腸が腹部に戻る際に回転異常を起こすことで発症します。臍帯ヘルニアの症例の中には、エドワード症候群（18トリソミー）^{[12] [13]}やパトー症候群（13トリソミー）など、基礎にある遺伝性疾患が原因と考えられているものもあります。

ベックウィズ・ヴィーデマン症候群も臍帯ヘルニアと関連している。^[要出典]

胚盤胞脱は、胚発生の過程である胚の折り畳み中に自然に発生する臍ヘルニアを腹側の体壁が形成・閉鎖できないことで起こります。^[14]胚発生の正常な過程は、妊娠2週の時点でヒトの胚は平らな円盤状で、外側の外胚葉と内側の内胚葉の3層から成り、中間層を中胚葉と呼んでいます。外胚葉からは皮膚と中枢神経系が、中胚葉からは筋肉が、内胚葉からは臓器が作られます。胚盤胞脱の焦点は、外胚葉が臍輪を、中胚葉が腹筋を、内胚葉が腸を形成することです。円盤が3層になった後、成長と折り畳みを経て円盤状から円筒形へと変化します。背軸の外胚葉と中胚葉の層は腹側に成長し、正中線で出会う。同時に、円板のこれらの層の頭側（頭部）と尾側（尾部）の端は腹側に折り畳まれ、中央の側方ひだに出会う。中央で両方の軸が出会うところが臍輪を形成する。一方、内胚葉はこの円筒の中心に移動する。^{[引用が必要]}

妊娠4週目までに臍輪が形成される。6週目には中腸が内胚葉から急速に成長し、臍輪を通して腸のヘルニアを引き起こす。腸は腹腔内に再び入るときに回転し、発育10週目の終わりまでに小腸と結腸が正しい解剖学的位置に移動できるようにする。このプロセスは臍帯外胚葉症の場合正常に行われず、腹部の内容物が臍輪から突出する。^{[7] [15] [16]}

腸の内容物が腹部に戻らないのは、筋形成（胚発生中の筋肉の形成と移動）の欠陥によるものです。胚発生中、筋肉を形成する中胚葉はいくつかの体節に分裂し、正中線に向かって背腹方向に移動していきます。体節は、骨を形成する硬節、背中の皮膚を形成する皮節、筋肉を形成する筋節の3 つの部分に発達します。体の後ろの神経管の近くにとどまる体節は上軸筋節を持ち、正中線に移動する体節は下軸 筋節を持ちます。下軸 筋節は腹筋を形成します。筋節細胞は筋芽細胞（胚性前駆細胞）を生み出し、筋芽細胞は整列して筋管を形成し、次に筋線維を形成します。その結果、筋節は3 つの筋肉シートになり、腹壁筋の層を形成します。臍帯外脱出症で問題となる筋肉は腹直筋です。この病気では、筋肉は正常に分化しますが、腹内側に拡張できず、臍輪が狭くなり、妊娠6週目に発生する自然な臍ヘルニアが体外に残ります。^[14]

胚の褶曲欠陥の位置によって、外胚葉の最終的な位置が決まります。頭側褶曲欠陥があると、上腹部外胚葉が腹部の高い位置に位置し、これはカントレル染色体異常五徴症で見られます。側方褶曲欠陥があると、典型的な外胚葉が腹部の中央に位置します。尾側褶曲欠陥があると、下腹部外胚葉が下腹部に位置します。^[6]

胚外胚葉症を引き起こす遺伝子は議論の的となっており、研究対象となっている。胚外胚葉症は染色体異常と大きく関連しているため、この疾患の遺伝的原因を突き止めるために染色体異常が研究されている。マウスの研究では、線維芽細胞増殖因子受容体1および2（Fgfr1、Fgfr2）の変異が胚外胚葉症を引き起こすことが示唆されている。 ^[14] 線維芽細胞増殖因子（FBGF）は、筋形成中に筋管の移動を促進する。FBGFがなくなると、筋芽細胞は移動を停止し、分裂を停止して筋繊維を形成する筋管に分化する。初期胚発生中に体の構造の形成を指示するAlx4などのホメオボックス遺伝子の変異は、マウスで胚外胚葉症を引き起こす。^[17]インスリン様成長因子2遺伝子（IGF2）とその関連受容体遺伝子IGF2Rの変異は、ヒトのIGF-2タンパク質レベルを高め、関連疾患であるベックウィズ・ヴィーデマン症候群（BWS）における臍帯外膜症につながる。IFG2R は過剰なIGF-2タンパク質の分解を担う。BWS疾患は、 IGF2遺伝子が存在する遺伝子座の第11染色体の変異によって引き起こされる。^{[18]家系図を通じて関連異常の遺伝パターンを観察すると、臍帯外膜症は}常染色体優性遺伝、常染色体劣性遺伝、X連鎖遺伝の結果である可能性があることが示された。^[6]

母親の行動が、この病気の原因となるか、あるいは素因となるかはよくわかっていません。妊娠初期の飲酒、ヘビースモーカー、妊娠中の選択的セロトニン再取り込み阻害薬やメチマゾール（抗甲状腺薬）などの特定の薬剤の使用、母親の発熱性疾患、体外受精、両親の近親婚、肥満は、女性が臍帯血腫の赤ちゃんを出産するリスクを高めます。^{[6] [19]}母親が利用できる予防法としては、妊娠前のマルチビタミンの摂取や葉酸の補給などがあります。出生前診断で先天異常を伴う大きな臍帯血が確認された場合は、妊娠中絶が検討されることがあります。^[6]

腹壁破裂も同様の先天異常ですが、腹壁破裂では臍帯は関与しておらず、腸の突出は通常正中線の右側にあります。臓器の一部は羊水中に遊離しており、膜状（腹膜）嚢に包まれていない場合があります。腹壁破裂は臍帯ヘルニアほど他の異常を伴うことはまれです。^[要出典]

臍帯ヘルニアは、母親の年齢が上がるにつれて発生頻度が高くなります。その他の関連症候群としては、シュプリンツェン・ゴールドバーグ症候群、カントレル五徴症、ベックウィズ・ヴィーデマン症候群、OEIS複合体（臍帯ヘルニア、総排泄腔外反、鎖肛、脊髄欠損）などがあります。^[要出典]

臍帯ヘルニアの子供は手術後、ある程度の腸回転異常を起こす。腸回転異常のため、臍帯ヘルニアの子供の4.4%は手術後数日、数か月、または数年以内に中腸捻転を経験する。臍帯ヘルニアの子供の親は、子供が幼少期に腸閉塞の兆候や症状を示した場合、腸壊死や死亡の可能性を避けるために、直ちに医師の診察を受ける必要がある。^[20]

専門家の中には、臍帯外脱と臍帯ヘルニアを 2 つの関連した病態として区別し、一方が他方より重篤であると考える人もいます。つまり、臍帯外脱ではヘルニアがより強固に覆われ (筋膜と皮膚で覆われる)、一方臍帯ヘルニアでは薄い膜のみで覆われる弱固な病態であるということです。また、これらの用語は、あらゆる程度のヘルニアやヘルニアの覆いを表す同義語であると考える専門家もいます。^{[引用が必要]}

臍帯ヘルニアは、AFP スクリーニングや詳細な胎児超音波検査によって発見されることが多い。遺伝カウンセリングや羊水穿刺などの遺伝子検査は、通常、妊娠中に提供される。^[要出典]

母親の体内で臍帯が破裂しない限り、出生前に必要な治療はありません。無傷の臍帯は安全に経膣分娩することができ、産科的理由により必要な場合は帝王切開も許容されます。^[16]肝臓の大部分を含む巨大な臍帯でない限り、帝王切開による出産の利点はないようです。この場合、経膣分娩は難産（出産時に赤ちゃんが骨盤から出られないこと）や肝臓障害を引き起こす可能性があります。^[6]出生直後は腸管減圧のために経鼻胃管が必要であり、呼吸補助のために気管内挿管が必要です。臍帯嚢は保温され、湿った生理食塩水ガーゼと透明なプラスチックの腸バッグで覆われ、体液の喪失を予防します。新生児には点滴による水分、ビタミンK、抗生物質の投与も必要です。^{[7] [15]} 管理戦略が適用された後、嚢が損傷していない赤ちゃんは医学的に安定しており、緊急手術を必要としません。この時間は、欠損部の外科的閉鎖の前に新生児を評価し、関連する異常を除外するために使用されます。 ^[6]研究では、即時閉鎖と遅延閉鎖の間に生存率に大きな違いはないことが示されています。^[21]

小さな臍帯ヘルニアの場合は直接手術を行うことができ、その場合は新生児科での短期入院が必要です。また、大きな臍帯ヘルニアの場合は段階的に手術を行うことができ、その場合は数週間の入院が必要です。段階的な閉鎖では、一時的な人工保持袋（サイロ）を腹部臓器の上に置き、腹壁に縫合する必要があります。これは非接着性包帯で作ることができます。サイロは、すべての臓器が腹腔内に戻るまで、少なくとも 1 日に 1 回、徐々にサイズを小さくします。筋膜/皮膚の外科的閉鎖ができるまで、これを数日から 1 週間繰り返します。閉鎖には、ウシの心膜などの天然の生体材料または人工材料で作られた、硬質または非硬質のパッチが必要になる場合があります。次に、パッチの上で皮膚を閉じ、手術後に体の肝臓血管によって再血行化されます。 ^{[22] [8] [7]}臍帯を急いで縮小すると腹腔内圧が上昇し、静脈還流と換気が損なわれるため、段階的な手術が必要である。^[9]場合によっては、腸の内容物を収容するために腹壁を伸展させる必要がある。^{[7] [6]} 非手術療法では、エスカロティック軟膏を使用する。これは、呼吸不全および関連する染色体欠陥を伴う未熟児で大きな臍帯ヘルニアのある乳児に使用され、これらの乳児は手術に耐えられないためである。軟膏により嚢が肉芽化および上皮化され、大きな腹壁ヘルニアが残るが、乳児がより安定した後に手術で修復することができる。^{[7] [15] [9]}手術後、より大きな臍帯ヘルニアの場合は、乳児を管理するために機械的人工呼吸器と経腸栄養が必要となる。^[7]

国際臍帯ヘルニア啓発デーは、米国では出生異常啓発月間の一環として毎年1月31日に祝われます。米国のいくつかの州では、この日を公式に認定する決議が可決されています。^{[23] [24] [25] [26] [27]}

• SSM Health St. Louis Fetal Care Institute における臍帯ヘルニアの診断と治療
• ブラウン胎児治療プログラム - ロードアイランド州プロビデンスのブラウン大学
• 胎児治療センター：UCSFの臍帯ヘルニア
• 腹壁破裂臍帯外反症親支援（GEEPS）