天疱瘡

天疱瘡
上半身の天疱瘡
専門	皮膚科

天疱瘡（/ ˈ p ɛ m f ɪ ɡ ə s /または/ p ɛ m ˈ f aɪ ɡ ə s / ）は、皮膚や粘膜に影響を及ぼす水疱 性自己免疫疾患のまれなグループです。^[1]この名前は、ギリシャ語の「水疱」を意味するpemphixに由来しています。^[2]

天疱瘡では、デスモグレインに対する自己抗体が形成されます。デスモグレインとは、デスモソームと呼ばれる付着点を介して隣接する表皮細胞を接着する「接着剤」を形成するものです。自己抗体がデスモグレインを攻撃すると、細胞は互いに分離し、表皮が剥離します。この現象は棘融解と呼ばれます。これにより水疱が発生し、剥がれて傷になります。場合によっては、これらの水疱が皮膚の広い範囲を覆うことがあります。^[3]

もともとこの病気の原因は不明で、「天疱瘡」は皮膚や粘膜に水疱ができる病気全般を指して使われていました。1964年、研究者は天疱瘡患者の血液に、水疱を形成する皮膚の層に対する抗体が含まれていることを発見しました。^{[4] [5]} 1971年、この病気の自己免疫性について調査した論文が発表されました。^{[6] [7]}

天疱瘡にはいくつかの種類（尋常性天疱瘡、落葉状天疱瘡、表皮内好中球性IgA皮膚症、腫瘍随伴性天疱瘡）があり、重症度は異なります。天疱瘡による皮膚病変は致命的な感染症につながる可能性があるため、治療は極めて重要です。

• 尋常性天疱瘡（PV - ICD-10 L10.0）は、この疾患の最も一般的な形態であり、抗体がデスモグレイン3を攻撃することで発生します。口の中に潰瘍ができることが多く、食事が困難で不快になります。PVはどの年齢でも発症する可能性がありますが、40歳から60歳の人に最も多く見られます。アシュケナージ系ユダヤ人に多く見られます。まれに、重症筋無力症を伴うことがあります。 爪疾患が唯一の所見である場合があり、治療において予後価値があります。^{[要出典] [8]}
• 天疱瘡（PF）は最も軽症なタイプです。自己抗体の標的となるタンパク質であるデスモグレイン1は、皮膚上層に多く存在します。PFは、頭皮から始まることが多いかさぶた状の潰瘍を特徴とし、胸部、背中、顔面に広がることもあります。口内炎は起こりません。この形態は、アシュケナージ系ユダヤ人にもよく見られます。PVほど痛みを伴わず、皮膚炎や湿疹と誤診されることがよくあります^{[8]。PFはブラジル[9]}とチュニジアで流行しています^[10]。
• 表皮内好中球性IgA皮膚症は、組織学的には好中球、一部の好酸球、および棘融解を伴う表皮内水疱を特徴とする。 ^[8]
• 最も一般的ではなく、最も重篤なタイプの天疱瘡は、腫瘍随伴性天疱瘡(PNP) です。この疾患は、通常はリンパ腫またはキャッスルマン病などの癌の合併症です。腫瘍の診断に先立って現れることがあります。痛みを伴う潰瘍が口、唇、食道に現れます。このタイプの天疱瘡では、病気の過程が肺を巻き込み、閉塞性細気管支炎(収縮性細気管支炎) を引き起こすことがよくあります。頻度ははるかに低いものの、アシュケナージ系ユダヤ人の間で最も多く見られます。腫瘍を完全に除去および/または治癒すると皮膚疾患は改善する可能性がありますが、肺の損傷は通常回復できません。
• 風土性の葉状天疱瘡には、コロンビアのエル・バグレにある風土性の葉状天疱瘡の新種であるフォゴ・セルバジェム、および北アフリカのチュニジアの風土性天疱瘡が含まれます。^[11]

ヘイリー・ヘイリー病は家族性良性天疱瘡とも呼ばれ、遺伝性の皮膚疾患であり、自己免疫疾患ではないため、天疱瘡群の疾患とはみなされません。^[12]

天疱瘡は、正常な細胞間接着の喪失（棘融解）と、上皮接着分子に反応する病原性（主にIgG）自己抗体の存在を特徴とする自己免疫性上皮内水疱性疾患のグループを定義します。^[8]天疱瘡はさらに、尋常性天疱瘡（PV）と落葉状天疱瘡（PF）の2つの主要なサブタイプに分類されます。ただし、IgA天疱瘡、IgE天疱瘡、疱疹状天疱瘡、薬剤誘発性天疱瘡、セニア・アッシャー症候群、風土病性落葉状天疱瘡など、他のいくつかの疾患も存在し、皮膚病変の外観と分布から皮膚科医によって認識されます。また、病変が目や口腔粘膜に影響を及ぼす可能性があるため、耳鼻咽喉科・頭頸部外科、歯周病専門医、口腔顎顔面外科医、眼科医などの専門医によって診断されることも多い。口腔内では、より一般的な病気である扁平苔癬や粘膜類天疱瘡に似ている。^{[13]確定診断には、皮膚}病理学者または口腔病理学者による皮膚または粘膜生検の検査が必要である。皮膚生検は水疱の縁から採取され、組織病理学的に準備され、顕微鏡で検査される。病理学者は、表皮細胞の崩壊（棘融解）によって生じた表皮内小胞を探す。その結果、表皮の表層（上部）が剥がれ落ち、水疱の「底」に最下層の細胞が残る。この最下層の細胞は「墓石」のような外観をしていると言われている。

確定診断には、皮膚生検での直接蛍光抗体法による抗デスモグレイン自己抗体の証明も必要です。これらの抗体は、金網を思わせるパターンで、表皮細胞間のデスモソームに沿ってIgG沈着物として現れます。抗デスモグレイン抗体は、 ELISA技術を使用して血液サンプルで検出することもできます。

天疱瘡は自己免疫性水疱性疾患のグループであり、以下のタイプに分類されます。^[14]

• 尋常性天疱瘡
• 天疱瘡
• ハロポーの天疱瘡
• ノイマンの増殖性天疱瘡
• 落葉状天疱瘡にはいくつかの種類があります。
• 天疱瘡またはセニア・アッシャー症候群
• 風土病性落葉状天疱瘡とその3つの変種、フォゴ・セルバジェム、新しい変種風土病性天疱瘡フォリアエウス、チュニジア風土病性落葉状天疱瘡
• 腫瘍随伴性天疱瘡
• IgA 天疱瘡にはいくつかの種類があります。
• 角質下膿疱性皮膚炎
• 表皮内好中球性IgA皮膚炎
• 薬剤誘発性天疱瘡

天疱瘡は治療しなければ、通常は病変の圧倒的な日和見感染によって致命的となる可能性がある。最も一般的な治療は経口ステロイド、特にプレドニゾンの投与であり、高用量で投与されることが多い。コルチコステロイドの副作用により、いわゆるステロイド節約薬または補助薬の使用が必要になる場合がある。高用量ステロイド治療の最も危険な副作用の1つは腸穿孔であり^[要出典]、敗血症につながる可能性がある。天疱瘡の治療に服用しているステロイドやその他の薬剤により、穿孔の影響が隠される場合もある。経口ステロイドの高用量を服用している患者は、胃腸の健康状態を注意深く監視する必要がある。病変は通常ひどい痛みを伴うため、鎮痛剤^[15]はステロイドによって引き起こされる胃腸の問題を複雑化し、悪化させる可能性がある。

• クロベタゾールなどの局所ステロイド
• デキサメタゾンなどのステロイドの病変内注射
• セルセプト（ミコフェノール酸）などの免疫抑制剤：近年、補助薬、特に生物学的製剤が大きな期待を集めています。^[16]
• 静脈内ガンマグロブリン（IVIG）などの血清または血漿をプールした製品は、重症例、特に腫瘍随伴性天疱瘡に有効な場合があります。
• 抗CD20抗体であるリツキシマブなどの生物学的製剤は、難治性の尋常性天疱瘡の重症例を改善することがわかった。^{[17] [18]}現在、リツキシマブはデルファイコンセンサス勧告によると、一部の天疱瘡患者の第一選択治療薬と考えられている^[19]

これらの薬はすべて重篤な副作用を引き起こす可能性があるため、患者は医師による綿密な監視を受ける必要があります。発疹が抑えられると、副作用を軽減するために投薬量が減らされることがよくあります。

文献のメタアナリシスでは、尋常性天疱瘡と落葉状天疱瘡の最適な治療レジメンを決定するには証拠が不十分であることが判明しましたが、グルココルチコイドレジメンにシクロホスファミドとアザチオプリンを追加すると、治療に必要なグルココルチコイドの量が減り、局所上皮成長因子は病変の治癒時間を大幅に短縮することがわかりました。^[20]

皮膚病変が感染した場合は、抗生物質が処方されることがあります。テトラサイクリン系抗生物質は、この病気に軽度の有益な効果があり、落葉状天疱瘡には十分な場合もあります。また、タルカムパウダーは、じくじくとした傷がベッドシーツや衣服に付着するのを防ぐのに役立ちます。傷のケアと治療は、傷に張り付かない包帯を慎重に使用するなど、火傷治療で使用されるものとよく似ています。

腫瘍随伴性天疱瘡が肺疾患と診断された場合、閉塞性細気管支炎の急速な進行を止めるために、メチルプレドニゾロン、シクロスポリン、アザチオプリン、サリドマイドなどの強力な免疫抑制剤の混合薬が使用されることがあります。血漿交換療法も有効な場合があります。

落葉状天疱瘡は、ペットの犬、猫、馬に認められており、獣医学で診断される最も一般的な自己免疫性皮膚疾患です。動物の落葉状天疱瘡は、小さな水疱の塊を形成し、すぐに膿疱に変化します。膿疱は破裂してびらんを形成したり、痂皮化したりすることがあります。動物の落葉状天疱瘡は治療せずに放置すると、生命を脅かし、体調を崩すだけでなく、二次感染も引き起こします。

PV はペットの犬や猫に見られる非常にまれな疾患です。腫瘍随伴性天疱瘡はペットの犬で確認されています。

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• 自己免疫性水疱性疾患の免疫蛍光検査所見一覧
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• 類天疱瘡
• 疱疹状天疱瘡

• 国立希少疾患機構: 天疱瘡