慢性炎症性脱髄性多発神経炎

慢性炎症性脱髄性多発神経炎
その他の名前	CIDP、慢性再発性多発神経炎、慢性炎症性脱髄性多発神経根神経炎
慢性炎症性脱髄性多発神経炎の組織病理学。分節性脱髄を伴う引き裂かれた単一線維。
専門	神経学

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー（CIDP）は、四肢の進行性の筋力低下と感覚機能障害を特徴とする、後天性の末梢神経系の自己免疫疾患です。 ^[1]この疾患は、慢性再発性多発ニューロパチー（CRP）または慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（神経根が関与するため）と呼ばれることもあります。^{[2] CIDPは}ギランバレー症候群と密接な関連があり、その急性疾患の慢性版と考えられています。 ^[3]症状も進行性炎症性ニューロパチーに似ています。これは、数種類のニューロパチーのうちの1つです。

慢性炎症性脱髄性多発神経炎の典型的な症状は、対称性で進行性の四肢の筋力低下と感覚喪失で、通常は脚から始まる。患者は、椅子から立ち上がる、歩く、階段を上る、転倒するなどの困難を訴える。物を掴む、靴ひもを結ぶ、食器を使うなどの困難は、すべて上肢の障害によって引き起こされる。四肢近位筋力低下は、慢性炎症性脱髄性多発神経炎を、はるかに多くみられる大多数の遠位性多発神経炎と区別する基本的な臨床的特徴である。固有受容感覚障害、遠位性感覚異常、感覚喪失、バランス不良はすべて感覚障害によって引き起こされる。症例のごく一部に神経障害性疼痛がみられる。^[4]

CIDP患者では疲労がよく見られることが確認されているが、これが一次的影響（病気が身体に及ぼす影響）によるものか二次的影響（CIDPに罹患していることが人全体に及ぼす影響）によるものかは不明である。^{[5] [6] [7]}

慢性炎症性脱髄性多発神経炎のさまざまなバリエーションと考えられる臨床パターンが多数の報​​告で概説されています。さまざまなバリエーションには、失調性、純粋運動、純粋感覚のパターンが含まれます。さらに、特定の神経領域の分布が弱くなり、感覚が失われる多巣性パターンもあります。^[4]

慢性炎症性脱髄性多発神経炎（または多発神経根神経炎）は、神経を保護するミエリンを破壊する自己免疫疾患と考えられています。典型的な初期症状は、四肢の「チクチク感」（一種の電気振動または知覚異常）またはしびれ、頻繁な（夜間の）脚のけいれん、反射の消失（膝）、筋肉の線維束性収縮、「振動」感覚、バランスの喪失、全身の筋肉のけいれん、神経痛です。^{[8] [9] CIDP は非常にまれですが、その}多様な症状（臨床的および電気生理学的）と臨床的、血清学的、および電気生理学的診断基準の限界 のために、十分に認識されておらず、十分に治療されていません。これらの限界にもかかわらず、早期の診断と治療は、不可逆的な軸索損失を防ぎ、機能回復を改善するために好まれます。^[10]

CIDPに対する認識と治療は不十分です。臨床試験の患者を選択するための厳格な研究基準はありますが、症状や客観的なデータの現れ方が異なるため、CIDPの臨床診断基準は一般的に合意されていません。現在の研究基準を日常の臨床診療に適用すると、大多数の患者で診断が見落とされ、病気が進行しているにもかかわらず、患者が治療を受けないまま放置されることがよくあります。^[11]

HIV感染はCIDP発症の要因である。HIV感染のどの段階でも、進行性か再発性かを問わず、CIDPの明確なパターンが観察されている。HIV感染性CIDP症例の大半では、タンパク質含有量の増加が髄液細胞増加と関連している。 ^[12]妊娠は再発リスクの有意な増加と関連している。^[13]

ある研究では、92人のCIDP患者のうち32％が神経症状の発症から6週間以内に感染症の履歴があり、これらの感染症の大部分は非特異的な上気道感染症または胃腸感染症でした。^[13]別の研究では、100人の患者のうち16％が神経症状の発症の6週間以内に感染症を経験しており、7人の患者はウイルス性肝炎に関連または続発したCIDPを患い、6人はB型肝炎ウイルスの慢性感染症でした。他の9人の患者はインフルエンザに似た漠然とした症状でした。^[14]

慢性炎症性脱髄性多発神経炎に対する遺伝的素因は知られていない。^[15]

CIDPのいくつかの変異体は、ランヴィエ絞輪のタンパク質に対する自己免疫を呈する。これらの変異体は、傍結節タンパク質であるニューロファシン-155、コンタクチン-1、およびカスパー-1に対するIgG4自己抗体を伴う炎症性神経障害のサブグループを構成する。^[16]

これらの症例は病理学的に特別なだけでなく、標準的な治療に反応しないという点でも特別です。代わりにリツキシマブに反応します。^[16]

また、中枢性および末梢性の複合型脱髄（CCPD）の症例もいくつかあり、ニューロファシンによって引き起こされる可能性がある。^[17]

ランビエ結節の成分に対する自己抗体、特にコンタクチン関連タンパク質1（CASPR ）に対する自己抗体は、急性の「ギランバレー様」期に続いて進行性の症状を伴う慢性期を伴うCIDPの一種を引き起こします。異なるIgGサブクラスが、病気の異なる段階に関連しています。IgG3 Caspr自己抗体は急性GBS様期に見られ、IgG4 Caspr自己抗体は病気の慢性期に存在しました。^[18]

末梢神経の局所組織区画では、免疫系は免疫担当細胞と可溶性因子の正常でバランスのとれた集合によって注意深く制御され、システムの完全性を維持しています。自己寛容を維持するには、自己抗原に対する免疫反応に対する防御が必要です。慢性炎症性脱髄性多発神経炎は自己寛容を破壊し、通常は抑制されている免疫細胞である自己反応性T細胞とB細胞を活性化します。これにより、自己免疫疾患に典型的な臓器特異的損傷が引き起こされます。^[19]分子模倣は、自己免疫性神経障害に関連する寛容の崩壊に特に関連している可能性があります。「分子模倣」と呼ばれるプロセスは、宿主の罹患組織からエピトープを共有する感染性生物が宿主の免疫反応を引き起こすときに発生します。しかし、慢性炎症性脱髄性多発神経炎では、そのような反応の確実に特定された特定のターゲットが少数しか見つかっていません。^[20]

慢性炎症性脱髄性多発神経炎の患者では、全身免疫区画におけるT細胞の活性化の証拠が認められるが、抗原特異性についてはまだほとんど分かっていない。^{[21] [22]}

慢性炎症性脱髄性多発神経炎の発症に自己抗体が関与している可能性は20年以上前に提唱されました。これは、脳脊髄液中のオリゴクローナル IgGバンドの検出^[23]や、髄鞘形成神経線維上の免疫グロブリンおよび補体沈着によって裏付けられました^[24]。

標的抗原にはガングリオシドや関連する糖脂質も含まれる可能性がある。慢性炎症性脱髄性多発神経炎の少数の患者において、最近のカンピロバクター・ジェジュニ感染の血清学的証拠がある。炭水化物エピトープは微生物リポ多糖と神経糖脂質の両方で発現しているため、この発見はまれではあるが、慢性炎症性脱髄性多発神経炎の根本原因として分子模倣を示唆する可能性がある。 ^[25]

ミエリンを標的とした抗体以外にも、補体、サイトカイン、その他の炎症性メディエーターなど、脱髄や伝導ブロックを引き起こす可能性のある血清成分があります。慢性炎症性脱髄性多発神経炎の患者では、特異的抗体の頻度が低く、これは患者ごとに異なる抗体と異なるメカニズムが関与していることを示唆しています。^[20]

患者が数ヶ月にわたって慢性的に進行するか、1ヶ月以上かけて進行する非長さ依存性脱髄性多発神経炎を呈する場合、CIDPと診断される可能性がある。進行性経過に続いて二次進行性経過をたどる場合もあれば、再発と寛解を繰り返す場合もある。病理学的検査と電気生理学的検査は、必要に応じて、基礎にある脱髄プロセスを明らかにする。^[26]

CIDP の診断の第一の根拠は、非対称の脱髄過程を描写する電気生理学的研究である。同じ四肢の 2 つの神経の同等のセグメントの近位および遠位潜時を比較すると、後天性脱髄性ニューロパシーの患者は伝導速度の異なる遅延を頻繁に示すことが明らかになった。複合筋活動電位の分散には常に顕著な差があり、伝導ブロックがよく経験される。^[26]

MRIでは、近位神経または神経根の肥大とガドリニウム増強が示され、これは活動性炎症と腕神経叢^[27]または馬尾^[28]の脱髄を示唆する。

臨床的には、CIDP は「典型的な」症例と「非典型的な」症例に分けられます。CIDP の典型的な症例は、近位筋と遠位筋に等しく影響を及ぼす対称性の多発性神経障害です。CIDP の非典型的な症例には、多巣性後天性脱髄性感覚運動神経障害 (MADSAM)、ルイス・サムナー症候群 (LSS)、および遠位後天性対称性脱髄性 (DADS) があります。DADS は、対称性で長さに依存する感覚または感覚運動神経障害です。これは、IgM パラプロテインと、著しく長い遠位運動潜時と関連していることがよくあります。その特徴は、抗ミエリン関連糖タンパク質 (MAG) 抗体を伴う脱髄性神経障害の典型ですが、抗 MAG 神経障害は、主に特定の抗体の存在と治療に対する異なる反応のため、EFNS/PNS 基準による CIDP 基準には含まれません。 LSSは多巣性分布を示し、伝導ブロックが電気生理学的特徴である。さらに、純粋に運動型および感覚型のCIDP変異体の報告があり、後者は時折感覚神経根に限定される（慢性免疫感覚性多発神経根症）。頭字語CANOMADは、ジシアロシル（ガングリオシド）抗体、IgMパラプロテイン、眼筋麻痺、寒冷凝集素に関連するまれな慢性運動失調性神経障害を指す。^[29]

CIDPの変異体は、認識されている免疫介在性神経障害のいくつかのタイプのうちの1つである。^{[30] [31]}これらには以下が含まれる。

• 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 (CIDP) のサブタイプ:
  • 古典的CIDP
  • 糖尿病を伴うCIDP
  • CIDP/意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症
  • 感覚性CIDP
  • 多巣性運動神経障害
  • 多巣性後天性脱髄性感覚運動神経障害（ルイス・サムナー症候群）
  • 多巣性後天性感覚運動神経障害
  • 遠位型獲得性脱髄性感覚神経障害
• ギラン・バレー症候群のサブタイプ:
  • 急性炎症性脱髄性多発根神経炎
  • 急性運動軸索性ニューロパシー
  • 急性運動感覚軸索ニューロパチー
  • 急性汎自律神経失調症
  • ミラー・フィッシャー症候群
• IgMモノクローナル免疫グロブリン血症のサブタイプ:
  • ヴァルデンシュトレームマクログロブリン血症
  • 混合性クリオグロブリン血症、歩行失調症、遅発性多発神経障害症候群
  • ミエリン関連糖タンパク質関連ガンマグロブリン血症、多発神経障害、臓器腫大、内分泌障害、Mタンパク質および皮膚変化症候群（POEMS）

その他の可能性のある診断としては

• ビッカースタッフ脳幹脳炎
• フィッシャー症候群
• ギランバレー症候群

このため、慢性炎症性脱髄性多発神経炎の診断にはさらなる検査が必要です。診断は通常、臨床神経学的検査によって暫定的に行われます。

一般的な診断テストには以下のものがあります。

• 電気診断 -筋電図検査(EMG) および神経伝導検査(NCS)。通常の CIDP では、神経伝導検査で脱髄がみられます。これらの所見には以下が含まれます: ^{[引用が必要]}
  1. 神経伝導速度の低下;
  2. 少なくとも1つの運動神経に伝導ブロックまたは異常な時間的分散が存在すること。
  3. 少なくとも2つの神経における遠位潜時の延長。
  4. 少なくとも 2 つの運動神経でF 波が消失しているか、最小 F 波潜時の延長がみられます。(場合によっては、EMG/NCV が正常なこともあります)。
• 他の自己免疫疾患を除外するための血清検査。
• 腰椎穿刺と血清による抗ガングリオシド抗体の検査。これらの抗体は、抗GM1、抗GD1a、抗GQ1bで構成されるCIDP疾患の分野に存在します。
• 腓腹神経 生検。診断が完全には明らかでない患者、神経障害の他の原因（遺伝性、血管炎など）を除外できない場合、または EMG で深刻な軸索障害が観察される場合は、生検が考慮されます。
• 末梢神経の超音波検査では、影響を受けた神経の腫れが見られることがある。^{[32] [33] [34]}
• 磁気共鳴画像法も診断検査に用いられる。^{[35] [36]}

電気生理学的検査で脱髄の証拠が見つからない場合もあります。従来の電気生理学的診断基準を満たしていなくても、患者は免疫調節治療に反応する可能性があります。このような場合、CIDPを示唆する臨床的特徴の存在が重要であり、腓腹神経生検を含む完全な検査が正当化されます。^[37]

CIDPの第一選択治療は現在、静脈内免疫グロブリンであり、その他の治療にはコルチコステロイド（プレドニゾンなど）や血漿交換（血漿単独または免疫抑制剤との併用）が含まれる。^[38]最近の対照試験では、皮下免疫グロブリンはほとんどの患者でCIDP治療に静脈内免疫グロブリンと同等の効果があり、全身の副作用も少ないことが示された。^[39]

静脈内免疫グロブリンと血漿交換は、ランダム化二重盲検プラセボ対照試験で効果が実証されています。有効性に関する決定的な証拠は公表されていませんが、コルチコステロイドは長年の使用実績と費用対効果から標準治療と見なされています。静脈内免疫グロブリンはおそらく CIDP の第一選択治療ですが、非常に高価です。たとえば、米国では 2010 年に Gamunex ブランドの 65 g の単回投与は、免疫グロブリンだけで 8,000 ドルの料金で請求される可能性があります。これには看護師の投与などの他の料金は含まれていません。^{[引用が必要]}

免疫抑制薬は、 B細胞を標的とするリツキシマブ（リツキサン）や、免疫系の機能を低下させる薬剤であるシクロホスファミドなど、細胞毒性（化学療法）クラスであることが多い。シクロスポリンもCIDPに使用されているが、新しいアプローチであるため、使用頻度は低い。^{[40]シクロスポリンは免疫担当}リンパ球、特にTリンパ球に結合すると考えられている。^[要出典]

非細胞毒性免疫抑制治療には、通常、抗拒絶移植薬のアザチオプリン（イムラン/アゾラン）とミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）が含まれます。米国では、これらの薬は「適応外」で使用されています。つまり、添付文書には CIDP の治療の適応が記載されていません。アザチオプリンを使用する前に、患者はまず血液検査を受け、アザチオプリンが安全に使用できることを確認する必要があります。^{[引用が必要]}

抗胸腺細胞グロブリンは、選択的に T リンパ球を破壊する免疫抑制剤であり、CIDP での使用が研究されています。抗胸腺細胞グロブリンは、ヒト胸腺細胞に対して免疫化された動物の抗血清のガンマグロブリン分画です。これはポリクローナル抗体です。化学療法剤と免疫抑制剤は CIDP の治療に有効であることが示されていますが、患者集団における疾患の不均一性と対照試験の欠如により、有意な証拠が不足しています。^{[引用が必要]}

いくつかの治療法を検討した結果、アザチオプリン、インターフェロンアルファ、メトトレキサートは効果がなかったことが判明した。^[41]シクロホスファミドとリツキシマブはある程度の反応があるようだ。ミコフェノール酸モフェチルは軽症の場合には有効かもしれない。免疫グロブリンとステロイドが治療の第一選択薬である。^{[引用が必要]}

重度のCIDPの場合、第2選択の免疫調節薬が効果的でない場合は、自家造血幹細胞移植（HSCT）が行われることがあります。この治療は、治療が困難な重度のCIDPの場合でも長期寛解を誘導する可能性があります。転帰を改善するには、不可逆的な軸索損傷が発生する前に開始する必要があることが示唆されています。しかし、ランダム化比較試験（RCT）が実施されていないため、CIDPに対する臨床効果の正確な推定は利用できません。^[42] （MSでは、ASTIMS RCTにより、侵襲性MSの治療における当時のベストプラクティスよりもHSCTの効果が優れていることが証明されています。^[42]最近のMIST RCTでは、MSにおけるその優位性が確認されました。^[43]）

理学療法と作業療法は、筋力、日常生活の活動、可動性を改善し、筋肉や腱の萎縮や関節の歪みを最小限に抑える可能性があります。^[要出典]

世界中のさまざまな慈善団体、非政府組織（NGO）、患者諮問グループから、専門家による継続的なコミュニティサポート、情報、アドバイス、ガイダンスが提供されています。英国ではGAIN（ギラン・バレー症候群および関連炎症性神経障害）^{[44]が提供し、}米国ではGBS / CIDP Foundation International ^[45]が提供し、欧州連合ではEPODIN（欧州免疫不全および炎症性神経障害患者組織） ^[46]の傘下にあるさまざまな組織が提供しています。

脱髄疾患である多発性硬化症と同様に、CIDP が時間の経過とともに患者にどのような影響を及ぼすかを確実に予測することはできません。再発と寛解のパターンは患者ごとに大きく異なります。再発の期間は非常に不安になりますが、多くの患者は大幅に回復します。^{[引用が必要]}

早期に診断された場合、神経軸索の喪失を防ぐために早期治療を開始することが推奨されます。しかし、多くの人はしびれ、脱力感、震え、疲労感などの症状が残り、長期的な病状や生活の質の低下につながる可能性があります。^[2]

プライマリケア医と専門医の両方と良好な関係を築くことが重要です。この病気はまれなため、多くの医師はこれまでこの病気に遭遇したことがありません。CIDP の症例はそれぞれ異なり、再発した場合は新しい症状や問題が生じる可能性があります。病気の重症度と進行にはばらつきがあるため、医師は明確な予後を予測することはできません。特定の患者に最も適した治療計画を見つけるには、さまざまな治療計画を試行する期間が必要になる可能性があります。^{[引用が必要]}

1982年にLewisらは、主に腕に影響を及ぼし、末梢神経の多巣性障害を伴う慢性の非対称性感覚運動ニューロパチーの患者群を報告した。^[47]また1982年にDyckらは、彼らが慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチーと呼んだ症状に対するプレドニゾロンへの反応を報告した。^[48] ParryとClarkeは1988年に、後にGM1ガングリオシドに対するIgM自己抗体に関連することが判明したニューロパチーについて説明した。^{[49] [50]この後者の症状は後に}多巣性運動ニューロパチーと名付けられた。 ^[51]この区別は重要である。なぜなら、多巣性運動ニューロパチーは静注免疫グロブリンのみに反応するのに対し、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーは静注免疫グロブリン、ステロイドおよび血漿交換に反応するからである。 [ ^52]多巣性運動神経障害は慢性炎症性脱髄性多発神経炎とは異なると示唆されており、ルイス・サムナー症候群は慢性炎症性脱髄性多発神経炎の異なる変異型であると考えられています。^[53]

ルイス・サムナー型のこの病気は稀な病気と考えられており、2004年までに報告された症例はわずか50件でした。 ^[54] 2009年までに合計90件の症例が報告されました。^[55]

国家ワクチン傷害補償プログラムは、連邦政府のワクチン傷害表に記載されている小児ワクチンの 1 つを接種した後に CIDP を発症した患者に金銭的損害賠償を命じた。これらのワクチン裁判所の裁定には、裁判所が特定のワクチンが「申立人に CIDP またはその他の傷害を引き起こしたことを否定する」という文言が添えられることが多い。しかしながら、当事者は、付録 A として添付されている共同合意に同意します。署名者は、この合意が妥当であると判断し、そこに規定されている条件に基づいて損害賠償を命じる裁判所の決定としてこれを採用します。^[56]連邦請求裁判所の「意見/命令」データベース で「CIDP」というキーワードを検索すると、CIDP とワクチン傷害補償に関連する 202 件の意見が返されます。^[57]

• 自己免疫疾患
• 神経障害

• NINDSにおける炎症性筋症
• 英国慈善団体GAIN（ギラン・バレー症候群および関連炎症性神経障害）からのCIDPに関する情報
• NGO EPODIN (欧州免疫不全性および炎症性神経障害患者団体) からの CIDP に関する情報
• GBS の CIDP|CIDP 国際財団