膀胱尿管逆流症

膀胱尿管逆流症
異常な膀胱尿管接合部と拡張した遠位尿管によって原発性膀胱尿管逆流症 (VUR) を引き起こしている超音波画像。
専門	泌尿器科

膀胱尿管逆流症（ VUR ）は、膀胱から尿管の一方または両方に尿が逆流し、腎杯または腎臓に流れる病気です。^{[1] [2]通常、尿は腎臓から尿管を経由して膀胱まで一方向（前方または順行性）に移動し、}膀胱尿管（尿管膀胱）接合部にある一方向弁が逆流を防止します。この弁は遠位尿管が膀胱壁を斜めにトンネルすることで形成され、膀胱が満たされると圧縮される短い尿管（1～2 cm）を形成します。尿管が十分にトンネルを掘らずに膀胱に入ると、つまり「端から入りすぎ」ると逆流が発生します。

膀胱尿管逆流症の子供のほとんどは無症状です。膀胱尿管逆流症は、胎児期に腎臓または尿管が拡張して腎臓から尿が排出される状態をさらに評価した結果、また兄弟が膀胱尿管逆流症を患っている場合に診断されることがあります (ただし、どちらの状況でも定期的な検査は議論の的となっています)。逆流症は急性膀胱および腎臓感染症のリスクも高めるため、子供が 1 回以上感染症にかかった後に逆流症の検査が行われることがあります。

乳児の場合、尿路感染症の兆候と症状には、発熱と無気力、食欲不振、時には尿の悪臭のみが含まれることがありますが、年長児の場合は、排尿時の不快感や痛み、頻尿がみられるのが一般的です。

健康な人の場合、尿管は斜めに膀胱に入り、ある程度粘膜下を走っています。尿管の筋肉付着部に加えて、これが尿管を後方に固定し支える役割を果たしています。これらの特徴が合わさって、尿の貯蔵および排尿中に尿管の開口部を塞ぐ弁のような効果を生み出します。VUR の患者では、このメカニズムが機能不全に陥り、尿が逆流します。

尿管の直径に比べて粘膜下の長さが不十分なため、弁機構が不十分になります。これは、先天性欠損または膀胱内の尿管部分の縦走筋の欠損によって促進され、尿管膀胱移行部(UVJ) の異常を引き起こします。

このカテゴリでは、尿管の弁機構は最初は無傷で健全ですが、閉塞に伴う膀胱圧の上昇によって圧倒され、尿管膀胱接合部が変形します。閉塞は解剖学的または機能的である可能性があります。二次性 VUR は、解剖学的グループと機能的グループにさらに分けられます。

後尿道弁、尿道狭窄または尿道外尿道狭窄。これらの原因は、可能な場合は外科的に治療されます。

膀胱不安定症、神経性膀胱、非神経性膀胱。膀胱感染症は炎症に伴う圧力上昇により逆流を引き起こす可能性がある。^[3]

機能性 VUR は、原因が治療され解消されれば通常は治ります。薬物療法や外科的治療が必要になる場合もあります。

VUR の診断には以下の手順が使用されることがあります。

• 膀胱造影検査
• 透視排尿膀胱 尿道造影検査（VCUG）
• 腹部超音波検査
• テクネチウム-99m ジメルカプトコハク酸(DMSA)シンチグラフィー

腹部超音波検査では、尿管拡張があればVURの存在が示唆される可能性があります。しかし、軽度から中等度、さらには重度のVURの多くの場合、超音波検査は完全に正常である可能性があり、そのため、出生前 水腎症や尿路感染症（UTI）を呈する小児など、VURが疑われる小児の評価における単独の診断検査としては不十分です。^[4]

VCUG はグレード分けと初期検査に選択される方法ですが、その後の評価には放射線被曝が少ない RNC が好まれます。尿路感染症を患っている子供には必ず強い疑いを抱き、解剖学的原因を除外する必要があります。これらの場合には VCUG と腹部超音波検査を実施する必要があります。

DMSAシンチグラフィーは、皮質瘢痕として現れる実質損傷の評価に使用されます。最初の発熱性UTI後、VCUG前の損傷を検出するための最初のシンチグラフィーの診断的役割が調査され、皮質瘢痕や尿路拡張のない小児ではVCUGを省略できることが示唆されました。^{[5] [6]}

研究によると、尿路感染症とそれに伴う急性腎盂腎炎を呈するVURの小児は、VURのない小児よりも永久的な腎皮質瘢痕を発症する可能性が高く、オッズ比は2.8であることが示されており、小児の早期診断は非常に重要です。^[7]したがって、VURは尿路感染症の頻度を高めるだけでなく、上部尿路構造の損傷や末期腎疾患のリスクも高めます。^[8]

膀胱尿管逆流症（VUR）は重症度に応じて分類されます。^[1]

• グレードI – 拡張していない尿管への逆流
• グレードII – 拡張を伴わずに腎盂および腎杯に逆流する
• グレードIII – 尿管、腎盂、腎杯の軽度/中等度の拡張と、腎盂円蓋のわずかな鈍化
• グレードIV – 腎盂と腎杯の拡張と中等度の尿管の曲がり
• グレード V – 尿管、腎盂、腎杯の著しい拡張、尿管の曲がり、乳頭陥凹の消失

患者が若ければ若いほど、また診察時のグレードが低いほど、自然に治る可能性が高くなります。グレード I および II の VUR 症例の約 85% は自然に治ります。グレード III 症例の約 50% と、グレードが高い症例でも割合は低くなりますが、自然に治ります。

治療の目標は感染を最小限に抑えることです。腎瘢痕化を引き起こすのは感染であり、膀胱尿管逆流症ではないからです。^[9] 感染を最小限に抑えることは、主に新生児やトイレトレーニングを受けていない乳児に対する予防的抗生物質投与によって行われます。しかし、年長児の場合、医師と親は腸と膀胱の管理に重点を置く必要があります。排尿を我慢している子供や便秘の子供は、定期的に排尿している子供よりも感染症にかかりやすくなります。医学的管理で再発性尿路感染症を予防できない場合、または腎臓に進行性の腎瘢痕化が見られる場合は、外科的介入が必要になることがあります。グレード I～III の VUR の子供では、ほとんどの場合自然に治まるため、医学的管理が推奨されます。グレード IV VUR の患者では、特に若年患者や片側性疾患の患者では、医学的治療の試行が適応となります。グレード V VUR の患者のうち、手術が適応となる前に医学的アプローチが試行されるのは乳児のみで、年長患者では手術が唯一の選択肢です。

内視鏡的注射では、尿管開口部の周りにゲルを塗布して弁機能を作り、尿​​が尿管に逆流するのを止めます。ゲルは、デキストラノマーとヒアルロン酸と呼ばれる 2 種類の糖ベースの分子で構成されています。この組み合わせの商品名は、DefluxとZuidexです。両方の成分は、医療で以前に使用されていたことからよく知られています。また、生体適合性があり、体内で重大な反応を引き起こしません。実際、ヒアルロン酸は体内で自然に生成され、存在します。

治療には、VUR が解消されるまで低用量の抗生物質予防投与が含まれます。抗生物質は通常の治療用量の半分の量で毎晩投与されます。使用される特定の抗生物質は患者の年齢によって異なり、次のものが含まれます。

• アモキシシリンまたはアンピシリン– 6週間未満の乳児
• トリメトプリム-スルファメトキサゾール（コトリモキサゾール） – 6週間から2か月

2 か月後には次の抗生物質が適しています。

• ニトロフラントイン{5～7 mg/kg/24時間}
• ナリジクス酸
• バクトリム
• トリメトプリム
• セファロスポリン

突発的な感染を除外するために、尿培養を 3 か月ごとに実施します。同様に、年 1 回の放射線学的検査が必要です。良好な会陰衛生、時間指定の排尿と 2 回の排尿も、治療の重要な側面です。膀胱機能障害は、抗コリン剤の投与で治療します。

予防にもかかわらず突発的な感染が起こった場合、または予防に従わなかった場合には、外科的アプローチが必要です。同様に、VUR が重度 (グレード IV および V) の場合、腎盂腎炎の変化または先天異常があります。外科的介入を必要とするその他の理由としては、腎臓の成長不全、新しい瘢痕の形成、腎臓の劣化、および思春期に近づいている女の子の VUR があります。

VURの治療には、内視鏡手術（STING/HIT手術）、腹腔鏡手術、ロボット支援腹腔鏡手術、開腹手術（コーエン手術、リードベター・ポリターノ手術、リッチ・グレゴア法）の4種類の手術法が利用できる。腹腔鏡手術とロボット支援腹腔鏡手術は、腹腔鏡手術またはロボット支援腹腔鏡手術環境における古典的な開腹手術の模倣であることが多い。^[10]

アメリカ泌尿器科学会は、 VURの小児患者に対して、異常が解消するか臨床的に問題がなくなるまで継続的なモニタリングを推奨しています。推奨されているのは、血圧、身長、体重、尿検査、腎臓超音波検査を毎年実施することです。^[7]

VUR の有病率は、特定の時点で確認することが難しく、調査する集団によって異なります。健康な子供の VUR の有病率は 0.4～1.8% と推定されていますが、UTI の子供の有病率は最大 30% です。健康な集団の有病率は従来の推定値よりも大幅に高く、人口の最大 10% であると考えられます。^[11]低年齢の子供は、粘膜下尿管が比較的短いため、VUR になりやすい傾向があります。子供が成長するにつれて尿管が長くなるため、この感受性は年齢とともに低下します。

小児期にVURと診断される女児は男児の4倍に上ります。男児は生後1年目に最も多く発症し、女児は小児期を通じて累積的に発症します。^[12]

古代ギリシャ・ローマの医師で解剖学者のガレノスは、すでに尿路について記述し、尿の逆流を防ぐための特別なメカニズムがあることを指摘していました。^[13]