僧帽弁修復

僧帽弁修復
開いた心臓の前面図。白い矢印は正常な血流を示します。（僧帽弁は中央右に表示されています。）
ICD-9-CM	35.12
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僧帽弁修復術は、心臓外科医が僧帽弁の狭窄（狭くなること）または逆流（漏れ）を治療するために行う心臓外科手術です。僧帽弁は心臓の左側の「流入弁」です。血液は肺から酸素を取り込み、肺静脈を通って心臓の左心房に流れ込みます。左心房が血液で満たされると、僧帽弁は血液が左心房から左心室と呼ばれる心臓の主なポンプ室に流れるのを許可します。その後、心室が収縮して（圧迫されて）血液を体に送り出すときに、僧帽弁は閉じて血液が左心房または肺に逆流するのを防ぎます。僧帽弁には、弁尖と呼ばれる 2 つのフラップまたは弁葉があります。

僧帽弁修復術の技術には、弁の周囲に布で覆われたリングを挿入して弁尖を互いに接触させる（輪状形成術）、弁尖の余分な部分や緩んだ部分を除去する（四角形切除）、人工（ゴアテックス）コードで弁尖を再び吊り下げるなどの方法があります。

僧帽弁の手術には通常、胸骨正中切開が必要ですが、非侵襲的方法（キーホール手術など）の進歩により、胸骨切開（およびそれに伴う痛みや傷跡）なしで手術を行うことができます。 低侵襲性僧帽弁手術は、はるかに技術的に要求が厳しく、より高いリスクを伴う可能性があります。

僧帽弁は出生時から異常な場合があります (先天性)。僧帽弁は加齢とともに異常になる場合 (変性) やリウマチ熱の結果として異常になる場合の方が多くあります。まれに、感染や細菌性心内膜炎によって僧帽弁が破壊されることもあります。また、虚血性心疾患(冠動脈疾患) や非虚血性心疾患 (拡張型心筋症) の結果として僧帽弁逆流症が発生することもあります。

1923年、ピーター・ベント・ブリガム病院のエリオット・カトラー医師が世界で初めて心臓弁手術である僧帽弁修復術を成功させた。患者はリウマチ性僧帽弁狭窄症を患い昏睡状態にあった12歳の少女だった。^[1]

1950 年代の人工心肺の開発により、1960 年代には僧帽弁を人工弁に置き換える道が開かれました。その後数十年間、僧帽弁置換術は、重度の僧帽弁疾患の患者に対する唯一の外科的治療選択肢でした。しかし、人工僧帽弁には重大な欠点があります。弁の感染症が発生する可能性があり、これは危険で治療が困難です。機械弁の患者は、生涯にわたって抗凝血剤を服用する必要があり、出血性合併症のリスクがあります。人工僧帽弁では脳卒中のリスクが高くなります。機械弁の患者で抗凝固療法にワルファリンを使用する場合は、長期にわたる抗凝固療法を受ける必要があります。つまり、通常は月に 1 回、レベルを治療範囲内になるまで厳密に監視する必要がある場合は、より頻繁にクリニックに行って血液検査を受けなければなりません。機械弁を使用している成人のほとんどの治療範囲はINR 2.5～3.5です。^[2]最後に、人工組織弁は平均10～15年で摩耗し、高齢になるとさらなる手術が必要になります。

過去20年間、一部の外科医は、損傷した自己弁を交換するのではなく修復する外科的技術を採用してきました。これらの技術は、フランスの心臓外科医であるアラン・F・カルパンティエ博士によって開拓されました。修復には依然として大きな心臓手術が含まれますが、多くの患者にとって、抗凝血剤を回避できるという大きな利点があり、より耐久性のある結果をもたらす可能性があります。しかし、いくつかの研究では、ワルファリンなどの抗凝血剤が「出血と血栓塞栓性の合併症の複合」と潜在的な術後合併症を軽減できることが示唆されており、ワルファリンを服用している患者は「優れた長期生存推定値」を示しています。^[3] すべての損傷した弁が修復に適しているわけではありません。一部の弁では、弁疾患の状態が進行しすぎて交換が必要です。多くの場合、外科医は手術中に修復と交換のどちらが最善の治療法であるかを判断しなければなりません。最も一般的なタイプの僧帽弁疾患である「変性」または「粘液腫性」僧帽弁疾患の患者の場合、修復率は非常に高く、長期的な耐久性も優れています。^[4]

無症状の僧帽弁逆流症患者における手術のタイミングについては大きな議論がありました。

僧帽弁修復に対する従来の外科的アプローチは、胸骨の中央を切開して心臓にアクセスする完全または部分的な胸骨切開術です。ベルギーの Hugo Vanerman 氏が開拓した低侵襲(ポート アクセス) の選択肢もあります。低侵襲アプローチでは胸骨を切開せず、代わりに胸部の側面と脚に複数の切開を加えます。心臓外科医の間でも、胸骨切開と低侵襲アプローチの相対的な利点について意見が一致していません。低侵襲アプローチでは傷跡が目立たず、非常に肥満の患者に有益であり、胸骨切開よりも早く患者が通常の活動に戻ることができる可能性があります。しかし、一部の心臓外科医は、最も経験豊富な心臓センターで行われない限り、低侵襲手術ではバイパス装置を使用する時間が長くなり、修復率が低下し、脳卒中のリスク (それでも低いものの) が高くなる可能性があると主張しています。ある心臓外科の教授は、「唯一の利点は患者にとっての美容上の利点であり、利点はマーケティングと自分たちの診療所の成長である。なぜなら、それは診療所の成長に良い方法だからだ」と語った。^[5]

ロボットによる僧帽弁修復手術も米国全土で利用されています。

2000年代には、大規模な心臓手術を必要としない新しい僧帽弁修復法の試験がいくつか行われました。鼠径部に挿入されたカテーテルを通して、弁尖をクリップで留めます。この技術（経皮的僧帽弁修復）はヨーロッパでは利用可能ですが、米国ではまだ臨床試験中です。これは、限られた病院でのみ利用できる非常に特殊な技術です。初期の試験結果では、従来の手術ではリスクが高い患者にとって有益なアプローチである可能性があることが示唆されています。^{[6] [7]}

2000年1月には、キューバのハバナにある心臓血管・循環器研究所の医師チーム^[8]が、心拍動下僧帽弁修復術または置換術を実施しました。心拍動下僧帽弁置換術は心停止下手術と同様に安全であり、心停止下手術の代替法として推奨されています。^[9]

• 大動脈弁修復
• 心臓手術
• 僧帽弁閉鎖不全症
• ミトラクリップ

• Wong, RH; Lee, AP; Ng, CS; Wan, IY; Wan, S.; Underwood, MJ (2010). 「僧帽弁修復術：過去、現在、そして未来」。アジア心 血管・胸部年報。18 (6): 586–95。doi : 10.1177/0218492310383916。PMID 21149413。