医療の質

医療の質とは、医療資源が提供する価値の水準であり、何らかの測定によって決定される。^[1]他の分野の品質と同様に、何かが十分に良いかどうか、目的に適しているかどうかの評価である。医療の目標は、高品質の医療資源をそれを必要とするすべての人に提供すること、つまり、良好な生活の質を確保し、可能な場合は病気を治し、平均寿命を延ばすことなどである。研究者は、医療診断によって特定された疾患の治療による軽減または緩和の数、予防医療後の人々のリスク要因の数の減少、または特定の種類の医療を受けている集団の健康指標の調査など、さまざまな品質尺度を使用して医療の質を判断しようとしている。

医療の質とは、個人や集団に対する医療サービスが、望ましい健康成果の可能性を高める度合いのことである。^[2]医療の質は、コミュニティ内の医療の質、コスト、アクセス可能性の間の医療関係の鉄の三角形を説明する上で重要な役割を果たしている。 ^{[3]研究者は、医療資源の}過剰使用、過少使用、または誤用によって引き起こされる問題を特定するために、医療の質を測定している。^[4] 1999年、米国医学研究所は、医療における医療の質を測定および説明するための6つの領域を発表した。^[5]

1. 安全 – 患者を助けるためのケアによる患者の傷害を避ける
2. 効果的 – ケアの過剰使用や誤用を避ける
3. 患者中心 – 患者のニーズに合わせたケアを提供する
4. タイムリー – 患者と医療提供者にとって待ち時間と有害な遅延を削減
5. 効率的 – 機器、資材、アイデア、エネルギーの無駄を避ける
6. 公平 – 個人の固有の特性によって変わらないケアを提供する

医療サービス研究介入の効果を判断するために不可欠である一方で、測定可能な成果の数が限られているため、ケアの質の測定にはいくつかの課題があります。^[6]構造的尺度は、質の高いケアを提供する医療提供者の能力を説明し、プロセス尺度は、コミュニティの健康を維持または改善するために講じられた行動を説明し、成果尺度は、医療介入の影響を説明します。^[6]さらに、医療サービス研究には厳しい規制が課せられているため、データソースが必ずしも完全であるとは限りません。^[7]

医療の質の評価は、患者個人と集団の2つの異なるレベルで行われる。患者個人、つまりミクロレベルでは、サービス提供時点におけるサービスとその効果に焦点が当てられる。集団、つまりマクロレベルでは、医療の質の評価には、平均余命、乳児死亡率、特定の健康状態の発症率、有病率などの指標が含まれる。^[8]品質評価では、確立された基準に照らしてこれらの指標を測定する。医療において、これらの指標を定義するのは難しい場合がある。^[9]

医師の質は死亡率を低下させ、患者一人当たりのコストを削減することが示されていますが、患者の評価は医師の質とは関係がないことがわかりました。^[10]

品質フレームワークは、保健システムを理解し、改善するために不可欠なツールです。品質フレームワークは、保健システムの目標と機能の定義、優先順位付け、実装に役立ちます。重要なフレームワークの1つに、世界保健機関のビルディングブロックモデルがあります。これは、資金調達、労働力、情報、医薬品、ガバナンス、サービス提供などの要素に焦点を当てることで、保健の質を高めます。このモデルは、世界的な健康評価に影響を与え、指標の開発と研究に貢献しています。^[11]

ランセット世界保健委員会の2018年の枠組みは、効率性、回復力、公平性、人間中心主義の原則に沿って、システムの基盤、プロセス、成果を強調することで、以前のモデルを基盤としています。この包括的なアプローチは、慢性および複雑な状態に関連する課題に対処し、特に開発途上国の保健サービス研究に影響を与えています。^[12]重要なのは、最近の動向により、環境の持続可能性をこれらの枠組みに統合する必要性も強調されており、保健システムの環境対応性を高めるための指針としてそれを含めることを示唆していることです。^[13]

ドナベディアンモデルは、医療の質を評価するための一般的な枠組みであり、医療の質を評価できる3つの領域、すなわち構造、プロセス、成果を特定しています。^[14] 3つの領域はすべて密接に関連しており、互いに構築されています。構造とプロセスの改善は、多くの場合、成果に表れます。プロセスの改善の例としては、臨床診療ガイドライン、費用効率の分析、医療過誤を防ぐための積極的な措置からなるリスク管理などがあります。

費用効率、または費用対効果は、サービスの便益がサービス提供にかかる費用を上回るかどうかを判断します。^[8]医療サービスは、過剰利用または過少利用のいずれかが原因で費用効率が良くない場合があります。過剰利用、または過剰使用は、医療の価値が無駄なリソースによって薄められたときに発生します。その結果、サービスを受けることで得られる潜在的な便益を他の人から奪うことになります。過剰に利用された医療では、治療の費用やリスクが便益を上回ります。対照的に、過少利用、または過少使用は、治療の便益がリスクや費用を上回っているのに、治療が使用されていない場合に発生します。^[8]過少利用には潜在的な健康への悪影響があります。一例は、早期の癌の発見と治療の欠如であり、癌の生存率の低下につながります。

クリニカルパスは、結果に基づいた患者中心のケースマネジメントツールであり、「複数の臨床部門と介護者間のケアの調整を促進する」ことで学際的なアプローチを採用しています。^[8]医療管理者は、ケアのばらつきを減らし、リソースの利用を減らし、ケアの質を向上させる方法としてクリニカルパスを活用しています。^[15]クリニカルパスを使用してコストとエラーを削減すると、医療の結果を評価するための体系的なアプローチが提供され、品質が向上します。実践パターンのばらつきを減らすことで、医療システム内の学際的なプレーヤー間のコラボレーションが向上します。^[8]

イングランドの介護施設での調査では、組織の人員配置戦略が介護の質に影響を与える可能性があることが示されています。たとえば、スタッフの空きポストが増えると、介護品質委員会(CQC) による評価が悪くなります。また、スタッフの定着率が向上し、労働条件が改善されると、介護の質が向上します。^{[16] [17]}

医療専門家が提供する医療の質は、その結果、医療の技術的パフォーマンス、そして対人関係によって判断されます。^[18]

「アウトカム」とは、痛みの軽減、^[19]、再発、^[20]、死亡率[ ^21]など、患者の健康状態の変化のことです。アウトカムの大きな違いは個々の医療提供者について測定できますが、より小さな違いは、少量の医師と大量の医師などの大規模なグループを研究することで測定できます。^[22]医療の質のアウトカムを改善するための重要な取り組みが行われており、これには臨床実践ガイドライン、コスト効率、クリティカルパス、リスク管理が含まれます。^[8]

「技術的パフォーマンス」とは、医療専門家が医療ガイドラインによって確立されたベストプラクティスにどの程度従ったかである。^[18]臨床実践ガイドライン、または医療実践ガイドラインは、特定の健康状態に対するケアを提供する際に「ベストプラクティス」アプローチを採用する医療提供者を支援するための科学的根拠のあるプロトコルである。^[8]医療の実践を標準化すると、コストの削減とより良い結果を同時に促進することで、ケアの質が向上する。医療ガイドラインに従う医療提供者が最良のケアを提供し、良い結果をもたらす可能性が最も高いと推定される。^[18]技術的パフォーマンスは、実際の結果に関係なく、品質の観点から判断される。つまり、たとえば、医師がガイドラインに従ってケアを行っても患者の健康が改善されない場合、この基準では「技術的パフォーマンス」の質は依然として高い。^[18]たとえば、コクランレビューでは、コンピューターで生成されたリマインダーによって医師のガイドラインとケア基準の遵守が改善されたが、これが実際に患者中心の健康結果に影響を与えたかどうかを判断する証拠がなかった。^[23]

リスク管理は「臨床ケアに関連する有害事象を防ぐための積極的な取り組み」から成り、医療過誤の回避に重点を置いています。^[8]医療従事者も訴訟から逃れることはできません。そのため、医療組織は医療過誤訴訟を減らすためのプロトコルを確立する取り組みを積極的に行っています。^[8]医療過誤の懸念は、防御医療、または医療過誤訴訟の脅威につながる可能性があり、追加の検査や治療を誘発することで患者の安全とケアが損なわれる可能性があります。広く使用されている防御医療の1つの形態は、無駄になる可能性のある高価な画像診断を注文することです。ただし、他の防御行動は、実際にはケアへのアクセスを減らし、身体的危害のリスクをもたらす可能性があります。^[24]多くの専門医は、医療過誤のリスクがあるため、不必要な診断テストを使用するなど、患者のためにより多くのことをしていると報告しています。^[24]そのため、リスク管理アプローチでは、標準化された実践ガイドラインとクリティカルパスウェイを使用してコスト効率の原則を採用することが特に重要です。^[8]

患者満足度調査は、患者の視点を測る主な定性的な尺度である。患者は医師のような臨床判断力を持っていない可能性があり、医師の関心や態度などに基づいて品質を判断することが多い。^[25]その結果、患者満足度調査は質の高いケアの尺度としてやや物議を醸すものとなっている。支持者は、患者調査は医師に必要なフィードバックを提供し、診療の改善に役立てることができると主張する。さらに、患者満足度は意思決定への患者の関与と相関関係にあることが多く、患者中心のケアを改善できる。患者のケア評価は、ケアの改善、コスト削減、健康保険のパフォーマンスの監視の機会を特定し、医療機関間の比較を提供することができる。^[26]患者満足度調査に反対する人々は、データが信頼できること、費用がコストに見合わないこと、測定結果が品質の良い指標ではないことに納得していないことが多い。^[27]

保健福祉省は、病院のメディケア払い戻しの30％を、医療提供者とシステムの病院消費者評価（HCAHPS）と呼ばれる調査の患者満足度調査スコアに基づいて決定しています。^[28]「2012年10月から、医療費負担適正化法は、メディケア払い戻し総額の1％、約8億5000万ドルを病院から差し引く政策を実施しました（この割合は2017年に倍増します）。毎年、患者満足度スコアが高く、一定の基本的ケア基準を満たした病院だけがその金額を返金され、トップパフォーマーはプールからボーナスを受け取ります。」^[29]

ケアの質を測定することは必ずしも簡単ではありません。例えば、介護施設の入居者など、自己申告が難しい人もいます。同時に、入居者の福祉を向上させるためには、彼らの意見も必要です。評価に混合手法を採用することで、彼らが調査から除外されるのを防ぐことができます。^[17]

テクノロジーは、患者の医療の質に対する認識にも影響を与える可能性があります。^[30] 2015年に行われたがん患者を対象とした調査では、医療提供者から提供される医療情報ツールに対して肯定的な態度を示す患者は、そのツールをより多く使用し、その結果、医療提供者から提供される医療の質に対する認識が高くなることが示されています。同じ調査では、医療提供者の行動がより安全でプライバシーへの懸念が低いと考える患者は、医療提供者から提供される医療情報ツールに対して肯定的な態度を示す可能性が高く、その結果、受けた医療に対する認識が高くなることが示されています。

医療の質の基準や尺度を設定するために活動している組織には、政府の医療システム、民間の医療システム、病院認定などの認定プログラム、医療協会、または国際的な医療認定の確立を希望する組織、慈善財団、医療研究機関などがある。^[31]これらの組織は、医療の質の概念を定義し、その質を測定し、その後、医療介入が効果的であるという証拠を提供するために、定期的な質の測定を奨励することを目指している。^[31]

医療提供者、患者、支払者はそれぞれ異なる見解と品質への期待を持っているため、複数の組織が品質を定義する尺度を確立しています。^[32]この複雑な状況は、ほとんどの場合、品質の尺度が組織間で比較できず、システム間での移転と統合の問題があるために課題を生み出します。^[8]したがって、これらの理由で医療の質を測定する場合、高品質の縦断的研究は、医療サービスの研究者が作業できる実質的な枠組みを提供します。

メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、中央政府のメディケアおよびメディケイドプログラムの品質評価を設計し、品質を収集し、資金を管理しています。^[33] 2001年に、CMSは、在宅医療品質イニシアチブ、病院価値ベース購入プログラム、ホスピス品質報告プログラム、入院リハビリテーション施設品質報告、長期ケア病院品質報告を含むがこれらに限定されない複数の品質イニシアチブを開始しました。^[34] CMSは、早期定期スクリーニング、診断、治療プログラム（EPSDT）の傘下で提供されるサービスについて、メディケイドとCHIP受給者のケアの質を測定し、改善するためのイニシアチブを確立しました。これには、母子保健、在宅および地域社会ベースのサービス、予防医療、健康格差、患者の安全、外部品質レビュー、ケアの移行の改善が含まれます。^[33]より広範な品質管理のために、CMSはHospital Compareも作成しました。これは、心不全、肺炎、急性心筋梗塞などのさまざまな医療介入のプロセスと結果を測定し報告する大規模な公開報告プログラムです。^[35]

米国医療研究品質局（AHRQ）は、医療の安全性と質を高めるために、医療の質の評価に関する公開レポートを収集する中央政府機関です。AHRQは米国保健福祉省と協力して、医療コミュニティがエビデンスを理解し、使用してケアの質を向上させるよう努めています。^[36] AHRQは、その使命を果たすために、いくつかのサブサイトと契約を結んでいます。

CMSとAHRQは共同で、病院消費者による医療提供者とシステムの評価（CAHPS）調査を実施しました。CAHPS調査は、入院患者が受けるケアのさまざまな側面に関する患者の見解を統一的に測定するものです。 ^[37]結果はHospital Compareのウェブサイトで公開されており、医療機関や研究者がサービスの質を向上させるために使用することができます。購入者、消費者、研究者もこのデータを使用して、情報に基づいたビジネス上の選択を行うことができます。

医療機関合同認定委員会（JCAHO）は、医療施設の臨床ガイドラインの遵守、医療スタッフのスキルと資格に関する規則や規制の遵守、医療記録の検討によるケアプロセスの評価と医療過誤の調査、建物の安全規則違反の検査など、複数のレベルで品質を評価する非営利団体です。JCAHOは、品質基準の基準に準拠していないと判断された施設の閉鎖の告発と同時に、フィードバックと改善の機会も提供します。^[38]こんにちは

英国では、ヘルスケアは公的資金で賄われ、国民保健サービス（NHS）を通じて提供されており、その質はさまざまな機関によって監視されている。^[39] 保健省が後援する非省庁公的機関であるモニターは、イングランドの医療サービスのセクター規制機関である。モニターは、病院、介護施設、歯科医師、一般開業医、その他の介護サービスを含むイングランドの医療および社会福祉サービスの質と安全性を監視する政府資金による独立機関であるケア品質委員会（CQC）と密接に連携している。国立医療研究機構（NIHR）は、応用医療研究およびケアにおけるリーダーシップのためのコラボレーション（CLAHRC）など、医療の質をサポートするインフラストラクチャプログラムを多数実施している。^[40]

英国の医療専門家には、独自の会員組織および規制団体があります。これらには、英国医師会（GMC）、看護助産評議会、英国歯科評議会、保健介護専門職評議会が含まれます。その他の医療品質組織には、英国王立医学大学アカデミー、英国王立看護大学、ナショナル・ボイスによって設立された慈善団体および有限会社の医療品質改善パートナーシップ（HQIP）、および全国のグループと協力して患者の意見が医療制度に関する決定の中心となるようにする法定全国機関のヘルスウォッチがあります。

キングスファンド、ナフィールドトラスト、ヘルスファンデーションなど、多くの健康シンクタンクが医療の質に関する分析、リソース、解説を提供しています。2013年にナフィールドトラストとヘルスファンデーションは、拘留の増加と資金不足に応じてイングランドの医療の質がどのように変化しているかを追跡する独立した研究プログラムであるクオリティウォッチを立ち上げました。^[41]

2022年にイングランドで医療法が可決され、特に歴史的に別々に組織され提供されてきたさまざまなレベルの医療サービスと医療と社会福祉の統合を強化することにより、健康、福祉、サービスを改善することを目指しています。変化の主なメカニズムは、イングランドをカバーする42の統合ケアシステムを正式に設立することでした。NIHRの品質、安全性、成果政策研究ユニットは、サービスの統合の測定と評価に重点を置いています。彼らは、サービスの統合のプロセスと成果を評価するための尺度が利用可能かどうかを調べることから始めました。利用可能な尺度は非常に多くありましたが、共通の尺度セットがあまり使用されていなかったため、システム間の比較が非常に困難でした。彼らは、システム統合を評価するための中核的な測定セットを推進することで、サービスの品質評価が前進すると結論付けました。^[42]同時に、QSO研究ユニットは、イングランドの医療およびケアシステムに関与する専門家や一般の人々と協議を行い、サービスの品質と統合を理想的に評価する方法を確立しました。サービスの統合の質は患者と利用者の視点から評価するのが最も適切であり、現在のところサービスの開発に役立つ患者が認識している利益に関する証拠が不足しているという点でコンセンサスが得られました。^[43]

QSOユニットはまた、新たに確立された統合ケアシステムが医療と社会福祉全体のサービスの質をどの程度向上させることができるかを評価している。^[44]

スコットランドでは、スコットランド品質安全フェローシップ（SQSF）という品質改善プログラムがNHSスコットランドによって設立されました。10か月にわたるこのプログラムは、リーダーシップスキルと品質改善の原則と価値に重点を置いています。評価によると、SQSFはほとんどの参加者にとって非常に良い結果をもたらしたとのことです。^[45]

インドにおける医療の質向上への取り組みは、勢いを増し始めています。この取り組みに携わる組織には、国立病院・医療提供者認定委員会 (NABH)、患者安全同盟、ICHA、国立医療システムリソースセンター (NHSRC) などがあります。インド全土の医科大学も、インドおよび SEARO 地域で医療の質向上に向けた取り組みの一部を主導しています。

19世紀初頭には、医療の質改善介入が医療成果の向上を目指して実施されていました。^[46]医療の質改善は1900年代にさらに発展し、1960年代後半には現代の質改善分野で顕著な改善が見られました。

1900年代初頭、マサチューセッツ総合病院のアーネスト・コッドマン博士は、病院の各患者を追跡して治療の有効性を判断する方法を提案しました。患者の治療を追跡して病院の治療の質と基準を判断するシステムを提案したことで、彼は医療の質の最も初期の提唱者の一人と称されました。^[47]その後まもなく、コッドマン博士の研究に影響を受けて、アメリカ外科医師会（ACS）が設立されました。1918年、ACSは1ページの病院最低基準を作成しました。1918年の病院最低基準の結果、ACSは病院が基準を満たしているかどうかを判断するために、病院の現地調査を開始しました。692の病院に対する最初の現地調査では、最低基準を満たしていたのはわずか13％でした。^[47]

1945年、ジョセフ・ジュランとエドワーズ・デミングは、パフォーマンスを改善するための体系的な取り組みを分析する正式なアプローチとして品質改善（QI）を確立しました。^[47]具体的には、哲学者のデミングは、システムアプローチを介して組織管理と改善のマクロレベルに重点を置きました。一方、ジュランは、ミクロレベルでの品質計画、管理、改善を戦略化しました。彼は質問を奨励し、質問が問題の理解を深め、計画と行動の有効性を高めると信じていました。彼らの仕事は共に、医療、産業から政府、教育に至るまでの分野で、アメリカの公共機関と民間組織の両方の品質に影響を与えました。

病院認定合同委員会（JCAH）は、最低限の品質基準を満たした病院に自主的な認定を与える独立した非営利団体として1951年に設立されました。^{[48] JCAHは、}米国内科医会、米国外科医師会、米国病院協会、米国医師会、カナダ医師会の連合により結成されました。1952年、ACSは正式に病院標準化プログラムをJCAHに移管しました。JCAHは1964年に調査に対して料金を請求し始めました。

1965年の社会保障改正法は、 JCAHの認定を受けた病院に「みなしステータス」を与える目的で議会で可決されました。そのため、これらの病院はメディケアとメディケイドに参加するために必要な要件を満たしているとされました。^[48] 1966年にアヴェディス・ドナベディアン医師が「医療の質の評価」を出版するまで、医療の質の研究は構造（ライセンス、スタッフのレベル、認定など）に基づいていました。ドナベディアンは、構造、プロセス、結果に基づいた医療の質を分析する新しい視点を示しました。^[47]

米国科学アカデミーは1970 年に医学研究所 (IOM)を設立しました。IOM は非営利の独立科学顧問であり、全国規模で健康を改善するために設立されました。外来医療認定協会 (AAAHC) は、JCAH と同様に外来医療認定の基準を設定することで、外来医療機関がサービスを提供する患者の医療の質を向上させるために 1970 年に設立されました。医療研究品質局 (AHRQ) は、研究を通じて医療の質、安全性、効率性、有効性を向上させるために 1989 年に設立されました。

1990年、全米品質保証委員会（NCQA）は、マネージドケア組織の認定プログラムの提供を委託されました。NCQAは、認定とパフォーマンス測定を通じて医療の質を向上させることを目的とした独立した非営利団体として設立されました。^[49] 1991年、ドン・バーウィック博士の非営利の医療改善研究所（IHI）が設立されました。IHIは、国内の医療の質の改善にのみ焦点を合わせるのではなく、国内および世界中でキャンペーンを行いました。消費者としての患者に焦点を向け、全米患者安全財団が1996年に設立されました。1998年には、大統領指令により、質の高いケアの改善に取り組む連邦政府機関の調整を強化するために、品質機関間調整タスクフォース（QuIC）が設立されました。^[47] IOMが1999年に「To Err is Human」を出版し、医療過誤による死亡率の高さを明らかにしたとき、QuICは、医療過誤を取り巻く問題の改善を目指す規制および立法の取り組みを一覧にしたレポートを発表しました。また、1999年には、全米品質フォーラムが設立されました。この民間の非営利フォーラムは、医療の提供と品質の測定を標準化することを目的としています。^[50] 『To Err is Human』で議論された患者の安全性に関する懸念に対応して、米国は2005年に患者安全および品質改善法を制定しました。

最近では、品質改善の焦点は、新興の医療情報技術（例：電子医療記録や患者中心のケア）になっています。^{[引用が必要]}その結果、患者中心の医療ホーム（PCMH）の形成が2007年に人気を集め始めました。 PCMHの下では、個人のプライマリケア医と専門医の間でのケアにより、患者に対するケアの調整と統合が強化されました。 さらに、個人の健康情報を維持し、品質と安全性を高めるためにテクノロジーが使用されました。 2007年以来、さまざまな研究で、医療品質改善におけるPCMHの幅広い利点が実証されています。^{[引用が必要]}

• 評価と医療専門職（ジャーナル）
• 国際医療認定機関一覧

• Mays, N.; Pope, C. (2000). 「医療における質的研究: 質的研究の質の評価」BMJ . 320 (7226): 50–52. doi :10.1136/bmj.320.7226.50. PMC  1117321. PMID  10617534 .
• Lytle, RS; Mokwa, MP (1992)。「医療の質の評価: 結果の調整役割」。ヘルスケアマーケティングジャーナル。12 (1): 4–14。PMID 10116754  。
• Downs, SH; Black, N. (1998). 「医療介入のランダム化研究と非ランダム化研究の両方における方法論的品質を評価するためのチェックリスト作成の実現可能性」。疫学とコミュニティの健康に関するジャーナル。52 (6): 377–384。doi :10.1136/jech.52.6.377。PMC 1756728。PMID  9764259 。