医師の考え方

医師の考え方

著者	ジェローム・グループマン
言語	英語
ジャンル	ノンフィクション
出版社	ホートン・ミフリン
発行日	2007
出版地	アメリカ合衆国
メディアタイプ	ハードカバー
ページ	305ページ（初版、ハードカバー）
番号	0-618-61003-0（初版、ハードカバー）
OCLC	74569241
デューイ十進分類法	610 22
LCクラス	R723.5 .G75 2007
先行	希望の解剖学
に続く	あなたの医療マインド

『How Doctors Think』は、ハーバード大学医学部のディナ・ラファエル・レカナティ医学教授、ボストンのベス・イスラエル・ディーコネス医療センターの実験医学部長、ニューヨーカー誌のライターであるジェローム・グループマンが2007年3月に出版です。 ^[1]

この本は、毎日腹痛に襲われ、体重が急激に減少し、15年間に30人もの医者を訪れた30代の女性の話で始まる。彼女が最終的にセリアック病と診断されるまでに、何度か誤診があった。^[1]グループマンは、医学は不確実な科学であり、どんな医者でも診断や治療で間違いを犯すことがあるため、医者が絶対確実であるとは誰も期待できないと説明する。しかし、それらの間違いの頻度と重大さは、「医者の考え方を理解し、どうすればより良く考えられるか」によって減らすことができる。^[1]

この本には、腫瘍医および患者としてのグループマン自身の経験と、医学界の著名な医師へのインタビューが収録されている。特に注目すべきは、右手の靭帯の緩みが進行し、数年かけて手首の骨に嚢胞が形成されるに至ったため、治療を求めた際に整形外科医数名と困難に直面したことを述べている点である。^[1]

グループマンは、著書の大部分を、著者が病院のグランドラウンドで行ったプレゼンテーション中に、タフツ・ニューイングランド医療センターの内科部長であるディーブ・セーラム博士から彼に与えられた課題について論じることに費やしています。プレゼンテーション中、グループマンは医療を提供する上での思いやりとコミュニケーションの重要性について論じていましたが、セーラム博士は次のような質問を投げかけました。

どの病院にも、非常に敏感に、そして気遣いを持って話すかかりつけ医がいて、長年の患者も彼らを慕っていますが、臨床的には彼らは無能です。患者はどうやってそれを知るのでしょうか? ^[1]

プレゼンテーションの時点では、グループマン氏は満足のいく回答をすることができなかった。セーラム氏の質問は、グループマン氏に、 1970年代に研修医として研修を受けた世界的に有名なマサチューセッツ総合病院のフィリップス・ハウスでの医師たちとの経験を思い出させた。同氏の説明によると、

[フィリップス ハウスの医師] のうち数人は高度な技術を持っていましたが、臨床的洞察力はせいぜい最低レベルでした。それでも、患者は彼らに献身的でした。これらの最低レベルの医師のケアの穴を埋めるのが研修医の仕事でした。医師が患者の状態に対する第一印象に気をつけなければならないのと同じように、患者も医師に対する第一印象に気をつけなければなりません...ありがたいことに、私が研修を受けた当時と比べて、社会的地位や家族のつながりで医学部に入学する学生は今では少なくなっています。アメリカは専門職においてより実力主義になりました。医学部の入学委員会はもはやアイビー リーグの大学で C の成績を取ったという記録を受け入れません。

せいぜい、素人は友人や、できれば他の医師や看護師に、医師の性格以外の臨床的資質について尋ねるべきだと私はセーラムに言った。医師の資格はインターネットで調べたり、地元の医師会に問い合わせたりすればわかる…セーラムの質問にはもっと包括的な答えが必要だったが、この本がその答えを提供してくれることを願っている。^[1]

研究の冒頭で、グループマンはエルサレムのヘブライ大学の心理学者アモス・トベルスキーとノーベル賞受賞者の ダニエル・カーネマンの研究について論じている。特に、1980年代初頭に彼らが開発した「利用可能性ヒューリスティック」と呼ばれる概念について探究している。^[1]

この理論では、「可用性」とは、関連する例が思い浮かぶ容易さによって、ある出来事の説明の可能性を判断する傾向と定義される。臨床場面では、医師が診療でよく似た症例を目にするため、診断が下されることがある。たとえば、アスピリン中毒をウイルス性肺炎と誤診したり、貧困な都市部で本態性振戦をアルコール離脱による振戦せん妄と誤認したりすることがある。グループマンは、臨床医は診療でその病気に遭遇する頻度に基づいて、一般的な症状を特定の病気に特有のものと誤認すると主張している。^[1]

カーネマンはヒューリスティックスに関する研究で2002年にノーベル経済学賞を受賞したが、グループマンは、もしトヴェルスキーが1996年に亡くなっていなければ、同じ栄誉を分かち合えただろうと考えている^。[1]

グループマンは著書の中で、プライマリケア医の擁護者でもある。彼は、ゲートキーパー医師は仕事に対して十分な報酬を受け取っていないと主張し、これは今世紀初頭、外科医が医療協会を率いて保険会社と「慣習的な」サービス料金の支払いについて交渉していた時代の名残であると考えている。^[1]

彼は、プライマリケア医に対する報酬の低さと認知度の低さは根本的に間違っていると示唆している。彼は、エリック・J・カッセル博士の著書『Doctoring: The Nature of Primary Care Medicine』を引用して、自分の主張を擁護している。

プライマリケアについて考えるときによくある間違いは、それを初歩的な医学と見なすことです...そして、このため、初歩的な医学です...これは誤った考えです。高度に技術的で、複雑な医学知識、つまり珍しい病気、治療、状態、または技術に関する特別な実践的知識を、最高の医師に期待される複雑で多面的な世間知らずの知識と混同すべきではありません。

最も狭い専門分野の専門医も、この [幅広い] 医療サービスを提供できるはずだ、という理屈です。この素朴な考えは、プライマリケアに関する他の多くの誤った信念と同様に、医師が病気を治療するという概念から生じています。病気は、単純なものから難しいものへと階層構造を成すという考えが続きます。専門医は難しい病気を治療するので、当然、単純な病気もうまく治療できるでしょう。これは間違いです。医師は、病気を抱えている人もいれば、何らかの問題を抱えている人もいます。複雑なことに慣れている人は、通常、単純な状況でも複雑なことを行います。たとえば、数日待てば十分なのに、検査やレントゲンを注文するなどです。そのため、単純な病気の患者を過剰治療し、患者が医師の診察を受けるきっかけとなった可能性のある他の問題の手がかりを見逃してしまいます。^[1]

後の章で、グループマンはボストン小児病院の心臓病科主任であるジェームズ・E・ロック博士との率直な議論を報告しています。会話の中で、グループマンは世界的に有名な心臓専門医に、キャリアの中で患者の治療で間違いを犯したときのことを尋ねています。^[1]

この質問に対して、ロックは「私の間違いにはすべて共通点がある」と謎めいた返答をしている。^[1]

ロックはその後、新生児の特定の心臓欠陥を修復するために彼が行った推奨事項について詳しく説明し、最終的には臨床結果の悪化と回避可能な死亡につながった。彼の推奨事項は、心臓生理学の純粋に論理的な理解に基づいていた。^[1]ロックの議論の決定的なポイントは、彼の告白にあった。

完璧な論理が常に十分であるとは限りません。私の間違いは、経験がないのに第一原理から推論したことです。実際にやってみるまで考慮できない変数があるため、私は間違っていました。間違った推奨をすると、患者は助からなくなります。一見、軽微な影響のように見えるもの、つまり酸素レベルの小さな変動、1～3% にしかならないかもしれませんが、実際には心臓に重大な問題があることを示している可能性があるものなど、十分な余裕がありませんでした。...[提案された治療] は非常に健全な論理です。しかし、それは間違っています...これらの子供たちは右心不全を発症し、臨床的には悪化しました。人間の生物学と生理学には、予測できない側面があります。演繹的推論はすべてのケースに有効ではありません。シャーロック ホームズは模範的な探偵ですが、人間の生物学は、すべての手がかりがきれいに合致する窃盗や殺人ではありません。^[1]

グループマンは続けてこう書いている。「ロックは視線をそらし、顔を曇らせた。子供について間違えることは、彼の職業（小児科医）特有の苦しみの形だ。」^[1]

グループマンは、医師で職業社会学者のレニー・フォックスの研究についても論じている。フォックスは病棟で研修医や主治医を観察し、治療の不確実性に対処するさまざまな方法に注目した。フォックスが観察した対処メカニズムには、たとえば、ブラックユーモア、患者の予後について誰が正しいかを賭けること、慎重な処置をしながら患者の前で落ち着きと有能感を保つために魔法のような思考に従事することなどが含まれていた。 ^[1]

イェール大学ロースクールの臨床講師ジェイ・カッツは、これらの対処メカニズムを「不確実性の無視」と名付けました。彼は、医師が研修初期の医学の理論的議論の確実性から、より偶然的な実践的応用へと移行する不安に対処するために、このメカニズムを発達させていると考えています。^[1]

グループマンは、不完全なデータに基づいて臨床行動を取ることに躊躇した状況では、指導者のリンダ・A・ルイス博士の「ただ何かをするのではなく、そこに立っていなさい」というアドバイスに従うのが最も賢明だったことを思い出します。グループマンは、何もしないことが最も賢明な行動方針である可能性がある状況が存在すると主張しています。^[1]

グループマンはエピローグで患者へのアドバイスを述べて締めくくっています。彼は、患者が認知エラーを軽減または修正するために使用できる次のツールを示しています。

• 「他に何が考えられますか？」と尋ねて、検索バイアスの満足度と戦い、医師がより幅広い可能性を考慮するように導きます。
• 「何か合わないことはないか？」と尋ね、確証バイアスと闘い、再び医師に広い視野で考えるよう導きます。
• 複数の障害が同時に存在し、混乱を招く症状を引き起こすことが多いため、 「複数の問題がある可能性はありますか?」と尋ねてください。
• 何について最も心配しているかを伝え、話し合いを始め、安心させること（心配の可能性が低い場合）または慎重な分析（心配の可能性が高ければ）につなげます。
• 最初から話をもう一度話します。最初の話では省略された詳細が思い出されるかもしれませんし、言い回しや文脈を変​​えることで手がかりがより顕著になるかもしれません。(これは、症状が治療に反応しない場合や、誤診の可能性があると考えられる他の理由がある場合に最も適切です。)

• 可用性ヒューリスティック
• 診断
• 医療倫理
• 致命的なディナーパーティー
• 致命的なケア：米国の医療制度で生き残る
• 人は間違いを犯す