高脂血症

高脂血症
その他の名前	高リポタンパク血症、高脂血症[1]
EDTAを含む真空容器に採取した高脂血症患者の血液 4 ml サンプル。遠心分離せずに 4 時間放置すると、脂質が上部の画分に分離しました。
専門	心臓病学
鑑別診断	高トリグリセリド血症

高脂血症は、血液中のいずれかまたはすべての脂質（脂肪、トリグリセリド、コレステロール、リン脂質など）またはリポタンパク質のレベルが異常に高い状態です。^[2]高脂血症という用語は、検査結果自体を指しますが、その結果をもたらすさまざまな後天性または遺伝性疾患を包括する用語としても使用されます。^{[3]高脂血症は、}脂質異常症のサブセットであり、高コレステロール血症のスーパーセットです。高脂血症は通常慢性であり、血中脂質レベルを制御するために継続的な投薬が必要です。^[3]

脂質（水に不溶性の分子）はタンパク質 カプセルで輸送されます。^[4]そのカプセル、つまりリポタンパク質の大きさによって密度が決まります。^{[4]リポタンパク質の密度とそれに含まれる}アポリポタンパク質の種類によって粒子の運命と代謝への影響が決まります。

高脂血症は、原発性と二次性の2つのサブタイプに分けられます。原発性高脂血症は通常、遺伝的要因（受容体タンパク質の変異など）によるものですが、二次性高脂血症は糖尿病などの他の根本的な原因によって発生します。脂質およびリポタンパク質の異常は一般集団によく見られ、動脈硬化に影響を与えるため、心血管疾患の修正可能な危険因子とみなされています。^[5]さらに、一部の形態では急性膵炎を起こしやすい場合があります。

高脂血症自体は、通常は無症状です。しかし、高脂血症のさらなる後遺症が、結果、ひいては症状を引き起こす可能性があります。血液中の脂質が増加すると、血管内にプラークが形成され、動脈硬化と呼ばれる状態になります。^[6]脂質が冠動脈に蓄積すると、心筋への血液灌流が不足するため、心臓発作を引き起こす可能性があります。蓄積が脳内で起こると、脳卒中を引き起こす可能性があります。

高脂血症を示唆する身体検査の所見には、腕、脚、体幹などの皮膚に見られる黄​​色い「こぶ」である黄色腫があります。黄色腫は皮膚の下に脂肪が沈着したもので、まぶたに現れます。^[7]

高脂血症の主な原因は、遺伝的または生活習慣によるものです。遺伝的に高脂血症になりやすい体質の人や家族歴のある人は、この病気のリスクが高くなります。しかし、不健康な習慣は二次性高脂血症を引き起こす可能性があります。 ^[6]赤身の肉や乳製品に含まれるトランス脂肪や飽和脂肪を多く含む食事は、二次性高脂血症を引き起こす可能性があります。運動不足もリスク要因になります。ストレスやアルコールはコレステロール値の上昇につながります。喫煙は血管を傷つけ、動脈硬化を促進し、HDL（善玉コレステロール）値を低下させます。^[8]加齢も高脂血症のリスクを高めます。

高脂血症は、基本的に、特定の遺伝子異常によって引き起こされる家族性（原発性とも呼ばれる^[9] ）と、血漿脂質およびリポタンパク質代謝の変化につながる他の基礎疾患の結果として生じる後天性（続発性とも呼ばれる） ^{[9]に分類されます。 [9]また、高脂血症は}特発性、つまり原因が不明な場合もあります。 ^[10]

高脂血症は、高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、またはその両方が混在する複合型高脂血症など、どのタイプの脂質が上昇しているかによっても分類されます。リポタンパク質(a)のレベルの上昇も、高脂血症の一種として分類されることがあります。^[11]

家族性高脂血症は、電気泳動または超遠心分離法によるリポタンパク質のパターンに基づくフレドリクソン分類に従って分類されます。^{[12]この分類は後に}世界保健機関（WHO）によって採用されました。 ^{[13]この分類は}HDLを直接説明するものではなく、これらの疾患の一部に部分的に関与している可能性のあるさまざまな遺伝子を区別していません。^[要出典]

1 型高リポタンパク血症にはいくつかの種類があります。

• リポタンパク質リパーゼ欠損症（Ia型）は、リポタンパク質リパーゼ（LPL）の欠乏またはアポリポタンパク質C2の変異により、脂肪酸を消化管から肝臓に輸送する粒子であるカイロミクロンの増加を引き起こします。
• 家族性アポタンパク質CII欠損症（Ib型）^{[17] [18]は、}リポタンパク質リパーゼ活性化因子の欠乏によって引き起こされる疾患である。^{[19] ：533}
• 循環リポタンパク質リパーゼ阻害因子（Ic型）によるキロミクロン血症^[20]

I 型高リポタンパク血症は、通常、小児期に発疹性黄色腫および腹部疝痛を呈して発症します。合併症には、網膜静脈閉塞症、急性膵炎、脂肪変性症、臓器腫大、網膜脂肪血症などがあります。

高リポタンパク血症 II 型は、主に LDL コレステロールに加えてトリグリセリド値の上昇が起こるかどうかによって、さらに IIa 型と IIb 型に分類されます。

これは散発性（食事要因による）、多遺伝子性、または19番染色体のLDL受容体遺伝子（人口の0.2％）またはApoB遺伝子（0.2％）の変異の結果としての真に家族性の場合がある。家族性型は腱黄色腫、黄色眼瞼腫、および早期心血管疾患を特徴とする。この疾患の発生率はヘテロ接合体では約500人に1人、ホモ接合体では1,000,000人に1人である。^[21]

HLPIIa は、LDL 粒子の取り込み不足 (アポ B 受容体がない) により血液中の LDL コレステロール値が上昇することを特徴とする、まれな遺伝性疾患です。ただし、この病理は、さまざまな高リポタンパク質血症の中で 2 番目に多い疾患であり、ヘテロ接合性素因を持つ人は 500 人に 1 人、ホモ接合性素因を持つ人は 100 万人に 1 人です。これらの個人は、眼瞼黄色腫 (皮膚の下に黄色い脂肪沈着物ができて、眼の鼻の部分によく現れる)、腱および結節性黄色腫、若年性眼輪 (高齢者によく見られる眼の灰色化)、動脈雑音、跛行、そしてもちろんアテローム性動脈硬化症など、一連の独特な身体的特徴を呈することがあります。これらの人々の検査結果では、血清総コレステロール値が正常値の2～3倍、LDLコレステロール値も上昇しているが、トリグリセリド値とVLDL値は正常範囲内である。^[22]

HLPIIaの患者を管理するには、特にHDLコレステロール値が30 mg/dL未満でLDL値が160 mg/dLを超える場合は、抜本的な対策を講じる必要があるかもしれません。これらの人に適した食事は、総脂肪を総カロリーの30%未満に減らし、一価不飽和脂肪、多価不飽和脂肪、飽和脂肪の比率を1:1:1にすることです。コレステロールは1日300 mg未満に減らす必要があり、そのためには動物性食品を避け、繊維摂取を1日20 g以上に増やし、可溶性繊維を1日6g摂取する必要があります。^[23]運動はHDLを増やすことができるので、推奨されるべきです。これらの人々の全体的な予後は、最悪のシナリオでは、制御されずに治療されない場合、個人は20歳になる前に死亡する可能性がありますが、適切な医療介入を伴う慎重な食事を求めると、10年ごとに黄色腫の発生率が増加し、アキレス腱炎と加速動脈硬化が発生する可能性があります。^[24]

VLDL値が高いのは、トリグリセリド、アセチルCoA、ビタミンB100の合成増加などの基質の過剰産生が原因です。また、LDLのクリアランス低下によっても引き起こされる可能性があります。人口の有病率は10％です。^[25]

• 家族性複合型高リポタンパク血症（FCH）
• リソソーム酸性リパーゼ欠損症（コレステロールエステル蓄積症とも呼ばれる）
• 二次性複合型高リポタンパク血症（通常はメタボリックシンドロームの診断基準となる）

この病型は、高カイロミクロンおよびIDL（中間密度リポタンパク質）が原因です。広範ベータ病または異常ベータリポタンパク質血症としても知られ、この病型の最も一般的な原因は、アポE E2/E2遺伝子型の存在です。コレステロールを多く含むVLDL（β-VLDL）が原因です。その有病率は約10,000人に1人と推定されています。^[15]

高コレステロール血症（通常 8～12 mmol/L）、高トリグリセリド血症（通常 5～20 mmol/L）、正常な ApoB 濃度、および 2 種類の皮膚徴候（手掌黄色腫または皮膚のしわのオレンジ色化、および肘と膝の結節性黄色腫）を伴います。心血管疾患および末梢血管疾患の早期発症が特徴です。レムナント高脂血症は、カイロミクロンレムナントと IDL を循環から除去するために通常必要な ApoE 受容体の機能異常の結果として発生します。受容体の欠陥により、血流中のカイロミクロンレムナントと IDL のレベルが正常より高くなります。受容体の欠陥は、常染色体劣性変異または多型です。^[26]

家族性高トリグリセリド血症は、人口の約1％に発生する常染色体優性疾患です。^{[27]この病型は、}トリグリセリド値が高いために起こります。他のリポタンパク質値は通常、正常基準範囲内か、わずかに上昇しています。^{[28]治療には、食事制限、}フィブラート、ナイアシンなどがあります。スタチンは通常、高脂血症の第一選択薬ですが、フィブラートは実際にはトリグリセリド値の上昇を抑えるのに優れており、第一選択薬と考えられています。^[29]

高リポタンパク血症V型は、家族性混合型高リポタンパク血症または混合型高脂血症としても知られ、^[30] I型と非常によく似ていますが、カイロミクロンに加えて VLDLも高くなります。

また、耐糖能障害や高尿酸血症とも関連している。^[31]

医学では、複合型高脂血症（または - 血症）（「多型性高リポタンパク質血症」とも呼ばれる）は、高コレステロール血症（コレステロール値の上昇）の一般的な形態であり、LDL およびトリグリセリド濃度の上昇を特徴とし、HDL の減少を伴うことが多い。^[32]リポタンパク質電気泳動（現在ではほとんど行われない検査）では、高リポタンパク質血症タイプ IIB として示される。これは最も一般的な遺伝性脂質疾患であり、約 200 人に 1 人が発症する。実際、60 歳までに冠状動脈疾患を発症する人のほぼ 5 人に 1 人がこの疾患を患っている。トリグリセリド値の上昇（>5 mmol/L）は、通常、アテローム性動脈硬化症を引き起こしやすいリポタンパク質のクラスである超低密度リポタンパク質（VLDL）の増加による。^[33]

どちらの症状もフィブラート系薬剤で治療されます。フィブラート系薬剤はペルオキシソーム増殖因子活性化受容体 (PPAR)、特に PPARα に作用して遊離脂肪酸の生成を減少させます。スタチン系薬剤、特に合成スタチン (アトルバスタチンとロスバスタチン) は、LDL 受容体の発現増加により肝臓での LDL 再取り込みを増加させ、LDL レベルを低下させます。

これらの分類されていない形式は非常にまれです。

• 高アルファリポタンパク血症
• 多因子性高コレステロール血症

後天性高脂血症（二次性異脂肪血症とも呼ばれる）は、多くの場合、一次性高脂血症に似ており、同様の結果をもたらす可能性があります。^[9]早期アテローム性動脈硬化症のリスクが増加する可能性があり、著しい高トリグリセリド血症を伴う場合は、膵炎やカイロミクロン血症症候群の他の合併症を引き起こす可能性があります。^[9]後天性高脂血症の最も一般的な原因は次のとおりです。

• 糖尿病^[9]
• チアジド系利尿薬^[9] 、β遮断薬[ ^9]、エストロゲン^[9]などの薬剤の使用

後天性高脂血症を引き起こすその他の病状としては、以下のものが挙げられます。

• 甲状腺機能低下症^[9]
• 腎不全^[9]
• ネフローゼ症候群^[9]
• アルコール摂取^[9]
• まれな内分泌疾患^[9]および代謝疾患^[9]

可能な場合は基礎疾患の治療、または原因となる薬剤の投与を中止すると、通常は高脂血症は改善します。

高脂血症のもう一つの後天的な原因は、必ずしもこのカテゴリーに含まれるわけではないが、食物摂取後に正常に増加する食後高脂血症である。^{[32] [34]}

20歳以上の成人は、4～6年ごとにコレステロールの検査を受ける必要があります。^[35]低密度リポタンパク質（LDL）コレステロール、高密度リポタンパク質（HDL）コレステロール、およびトリグリセリドの血清レベルは 、脂質パネルを使用してプライマリケアの場で一般的に検査されます。^[36]リポタンパク質とトリグリセリドの量的なレベルは、フレーミングハムリスクスコア、ACC / AHAアテローム性動脈硬化性心血管疾患リスク推定値、および/またはレイノルズリスクスコアなどのモデル/計算機を介して心血管疾患リスク層別化に寄与します。これらのモデル/計算機は、家族歴（心臓病および/または高血中コレステロール）、年齢、性別、ボディマス指数、病歴（糖尿病、高コレステロール、心臓病）、高感度CRPレベル、冠動脈カルシウムスコア、および足首上腕血圧比を考慮に入れることもできます。^[37]心血管疾患の層別化により、将来の心血管疾患のリスクを減らすためにどのような医療介入が必要かがさらに決定されます。^[38]

LDLとHDLの合計量。総コレステロールが240mg/dLを超えると異常ですが、医療介入はLDLとHDLレベルの内訳によって決定されます。^[39]

一般的に「悪玉コレステロール」として知られる LDL は、心血管疾患のリスク増加と関連しています。^{[40] [41]} LDL コレステロールはコレステロール粒子を体全体に運び、動脈壁に蓄積して動脈を硬く狭くします。^[42] LDL コレステロールは体内で自然に生成されますが、飽和脂肪、トランス脂肪、コレステロールを多く含む食事を摂取すると LDL レベルが上昇する可能性があります。^[43] LDL レベルの上昇は、糖尿病、高血圧、高トリグリセリド血症、アテローム性動脈硬化症と関連しています。空腹時の脂質パネルでは、LDL が 160 mg/dL を超えると異常です。^{[37] [39]}

HDLは「善玉コレステロール」としても知られ、心血管疾患のリスク低下と関連している。^[41] HDLコレステロールは、体の他の部分からコレステロールを肝臓に戻し、その後、コレステロールを体外に排出する。^[44]喫煙、肥満、運動不足、高トリグリセリド血症、糖尿病、高炭水化物食、薬物の副作用（ベータ遮断薬、アンドロゲンステロイド、コルチコステロイド、プロゲストーゲン、チアジド系利尿薬、レチノイン酸誘導体、経口エストロゲンなど）、遺伝子異常（ApoA-I、LCAT、ABC1の変異）などの後天的または遺伝的要因によって影響を受ける可能性がある。^[37]低レベルは40 mg/dL未満と定義される。^{[39] [45]}

トリグリセリド値は、心血管疾患および/またはメタボリックシンドロームの独立した危険因子である。^[37]検査前の食物摂取により、最大20%まで値が上昇することがある。正常値は150 mg/dL未満と定義される。^[46]境界高値は150～199 mg/dLと定義される。^[46]高値は200～499 mg/dLである。^[46] 500 mg/dLを超えると非常に高いと定義され、^[46]膵炎に関連しており、治療が必要である。^[47]

保健機関の間では、高脂血症のスクリーニングを開始する年齢についてのコンセンサスが得られていません。^[37] CDCは、9歳から11歳の間に1回、17歳から21歳の間にもう1回、成人後は4歳から6年ごとにコレステロールのスクリーニングを推奨しています。^[48]家族歴に早期心臓発作や心臓病がある場合、または子供が肥満や糖尿病の場合、医師はより頻繁なスクリーニングを推奨する場合があります。^[48] USPSTFは、 35歳以上の男性と45歳以上の女性にスクリーニングを推奨しています。^{[49] [50]} NCE-ATP IIIは、他の病気のリスクを減らす可能性のあるライフスタイルの変更につながる可能性があるため、20歳以上のすべての成人にスクリーニングを推奨しています。^[51] しかし、既知の冠状動脈疾患または同等のリスク状態（急性冠症候群、心臓発作の既往歴、安定または不安定狭心症、一過性虚血発作、動脈硬化性起源の末梢動脈疾患、冠動脈またはその他の動脈の血行再建術など）のある人に対してはスクリーニングを行うべきである。^[37]

20歳以上の成人は4～6年ごとにコレステロール検査を受ける必要があり、^[35]ほとんどのスクリーニングガイドラインでは5年ごとの検査を推奨しています。^[37] USPSTFは、心血管疾患リスクスコアを使用して判定できるCHDリスクが高い人に対しては検査頻度を増やすことを推奨しています。^[50]

高脂血症の管理には、正常体重の維持、身体活動の増加、精製炭水化物と単糖類の摂取量の減少が含まれます。^[52] 心血管疾患、190 mg/dLを超えるLDLコレステロール、糖尿病などの重大なリスク要因^{[52]を持つ一部の人々の治療には}処方薬が使用される場合があります。一般的な薬物療法はスタチンです。 [ ^{52] [53]}

高脂血症の管理の第一歩は生活習慣の改善です。効果が証明されていない場合は、医療管理と併用することができます。コレステロール値を下げるために特別に開発された食事療法の1つは、TLCダイエット（治療的生活習慣変更ダイエット）と呼ばれています。これは1985年に国立心肺血液研究所によって考案され、身体活動、食事療法、体重管理を組み合わせてコレステロール値を下げるのに役立ちます。^[54]

ロバスタチン、アトルバスタチン、フルバスタチン、プラバスタチン、シンバスタチン、ロスバスタチン、ピタバスタチンなどのHMG-CoA還元酵素の競合阻害剤は、コレステロールの前駆分子であるメバロン酸の合成を阻害します。 ^[55]この薬剤クラスは、上昇したLDLコレステロールを低下させるのに特に効果的です。^[55]主な副作用には、トランスアミナーゼの上昇とミオパシーがあります。^[55]

ゲムフィブロジルやフェノフィブラートなどのフィブリン酸誘導体は、ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αの活性化を介して脂肪組織の脂肪分解を促進する働きがあります。^[55]これらはVLDL（超低密度リポタンパク質）を減少させ、一部の人ではLDLを減少させます。^[55] 主な副作用には、発疹、胃腸障害、ミオパシー、またはトランスアミナーゼの上昇などがあります。^[55]単独療法が成功しない場合は、コレステロールをさらに低下させるためにフィブラートをスタチンと併用して処方することがありますが、スタチンとフィブラートを併用するとミオパシーが悪化する可能性があります。^[56]

ナイアシン、またはビタミンB3_の作用機序はよくわかっていませんが、LDLコレステロールとトリグリセリドを減少させ、HDLコレステロールを増加させることが示されています。^[55] 最も一般的な副作用は、皮膚の 血管拡張に伴う顔面紅潮です。^[55]この効果はプロスタグランジンによって媒介され、アスピリンを併用することで軽減できます。^[55]

コレスチポール、コレスチラミン、コレセベラムなどの胆汁酸結合樹脂は、胆汁酸を結合して排泄を増加させる働きがあります。^[55]これらはLDLコレステロールを低下させるのに役立ちます。^[55]最も一般的な副作用は、膨満感と下痢です。^[55]

エゼチミブなどの腸管ステロール吸収阻害剤は、消化管壁の輸送タンパク質であるNPC1L1を標的として消化管でのコレステロールの吸収を減少させることで機能します。^[55]これにより、LDLコレステロールが減少します。^[55]

PCSK9阻害剤は、2015年にFDAによって承認された新しい薬物クラスであり、肝臓で生成される酵素（PCSK9）を阻害します。この酵素は、通常、LDL受容体を分解します。^{[57] [58]} LDL受容体は、血流からコレステロールを除去する働きをします。したがって、LDL受容体を分解する酵素（PCSK9）を阻害することで、より多くのLDL受容体が利用可能になり、血流中の脂質を低下させることができます。^[59] PCSK9阻害剤は通常、第一選択のスタチンの補助療法として処方されます。副作用には、インフルエンザのような症状や注射部位の痛み/腫れなどがあります。^[60]

高脂血症は動脈硬化症になりやすい体質です。動脈硬化症は、脂質、コレステロール、カルシウム、線維性プラークが動脈壁内に蓄積する病気です。^[61]この蓄積により血管が狭くなり、心臓の筋肉への血流と酸素が減少します。^{[61] [62]}時間の経過とともに脂肪沈着物が蓄積し、動脈が硬化して狭くなり、臓器や組織が適切に機能するのに十分な血液を受け取れなくなります。^[62] 心臓に血液を供給する動脈が影響を受けると、狭心症（胸痛）を起こすことがあります。^[42]動脈が完全に閉塞すると、心筋細胞の梗塞（心臓発作とも呼ばれます）を引き起こします。^[63]動脈内の脂肪蓄積は、血栓が脳への血流を遮断すると、脳卒中を引き起こすこともあります。 ^[42]

喫煙をやめ、飽和脂肪とアルコールの摂取を減らし、余分な体重を減らし、果物、野菜、全粒穀物を重視した減塩食を摂ると、血中コレステロールを減らすことができます。^{[42] [35] [46]}

• 高リポタンパク血症のサブタイプに関連する黄色腫の変異体のリスト
• 複合型高脂血症