高コレステロール血症

高コレステロール血症
その他の名前	高コレステロール血症、高コレステロール
解凍した新鮮凍結血漿の入った袋 2 袋のカラー写真。左側の袋は高コレステロール血症の提供者から採取されたもので、血清脂質レベルが変動しています。一方、正常な提供者から採取した袋には正常な血清脂質レベルが含まれています。
専門	心臓病学
合併症	動脈硬化、血栓症、塞栓症、心臓発作、脳卒中、冠状動脈血栓症、脂肪塞栓症、心血管疾患および冠状動脈疾患
原因	不健康な食生活、ジャンクフード、ファーストフード、糖尿病、アルコール依存症、単クローン性ガンマグロブリン血症、透析療法、ネフローゼ症候群、甲状腺機能低下症、クッシング症候群、神経性食欲不振症
鑑別診断	高脂血症、高トリグリセリド血症

高コレステロール血症は高コレステロールとも呼ばれ、血液中のコレステロール値が高い状態です。 ^[1]高脂血症（血液中の脂質値が高い状態）、高リポタンパク血症（血液中のリポタンパク値が高い状態）、脂質異常症（血液中の脂質とリポタンパク値の異常）の一種です。 ^[1]

血液中の非HDLコレステロールとLDLコレステロールのレベルの上昇は、食事、肥満、遺伝性（遺伝性）疾患（家族性高コレステロール血症におけるLDL受容体変異など）、または2型糖尿病や甲状腺機能低下症などの他の疾患の存在の結果である可能性があります。^[1]

コレステロールは、すべての動物細胞が膜を形成するために生成および使用する脂質の3つの主要なクラスの1つです。植物細胞は、コレステロールに似た植物ステロールを生成しますが、その量はごくわずかです。^{[2]コレステロールは、}ステロイドホルモンと胆汁酸の前駆体です。コレステロールは水に溶けないため、タンパク質粒子（リポタンパク質）内の血漿中を輸送されます。リポタンパク質は、密度によって、超低密度リポタンパク質（VLDL）、中密度リポタンパク質（IDL）、低密度リポタンパク質（LDL）、高密度リポタンパク質（HDL）に分類されます。^[3]すべてのリポタンパク質はコレステロールを運びますが、HDL以外のリポタンパク質（非HDLコレステロールと呼ばれる）、特にLDLコレステロールのレベルの上昇は、アテローム性動脈硬化症および冠状動脈性心疾患のリスク増加と関連しています。^[4]対照的に、HDLコレステロールのレベルが高いと保護効果があります。^[5]

成人の総血中コレステロールとLDLを減らすには、トランス脂肪酸を避け、成人の食事に含まれる飽和脂肪酸を多価不飽和脂肪酸に置き換えることが推奨される。 ^{[6] [7]}コレステロール値が非常に高い人（家族性高コレステロール血症など）の場合、食事だけではLDLを望ましい値まで下げることができないことが多く、通常は脂質低下薬が必要となる。^{[8]必要に応じて、LDL}アフェレーシスや手術（家族性高コレステロール血症の特に重篤なサブタイプの場合）などの他の治療が行われる。^[8]米国では約3,400万人の成人が高血中コレステロールを患っている。^[9]

高コレステロール血症自体は無症状ですが、血清コレステロールが長期にわたって高値のままだとアテローム性動脈硬化症（動脈に脂肪性プラークが蓄積し、いわゆる「動脈硬化」が起こる病気）を引き起こす可能性があります。^[10]数十年にわたって、血清コレステロールの上昇は動脈内のアテローム性プラークの形成に寄与します。これにより、関与する動脈が徐々に狭くなる可能性があります。あるいは、小さなプラークが破裂して血栓が形成され、血流が妨げられることもあります。^[11]冠動脈が突然閉塞すると、心臓発作を起こす可能性があります。脳に血液を供給する動脈が閉塞すると、脳卒中を起こす可能性があります。狭窄や閉塞が徐々に進行すると、組織や臓器への血液供給が徐々に減少し、臓器の機能が損なわれます。この時点で、組織虚血（血液供給の制限）が特定の症状として現れることがあります。例えば、一時的な脳虚血（一般に一過性脳虚血発作と呼ばれる）は、一時的な視力喪失、めまい、バランス障害、発話困難、脱力感、しびれ、またはチクチク感として現れ、通常は体の片側に現れる。心臓への血液供給不足は胸痛を引き起こし、眼の虚血は片方の目の一時的な視力喪失として現れる。脚への血液供給不足は歩行時のふくらはぎの痛みとして現れるが、腸では食後の腹痛として現れることがある。^{[1] [12]}

高コレステロール血症のタイプによっては、特定の身体所見を引き起こすことがあります。たとえば、家族性高コレステロール血症（IIa型高リポタンパク血症）は、眼瞼黄色腫（まぶたの周囲の皮膚の下に黄色い斑点が現れる）^[13]、 老人環（周辺角膜の白色または灰色の変色）^[14] 、および腱（特に指）の黄色腫（黄色がかったコレステロールを多く含む物質の沈着）^{[15]を伴うことがあります。 [16]} III型高脂血症は、手のひら、膝、肘の黄色腫を伴うことがあります。^[15]

高コレステロール血症は、通常、環境要因と遺伝要因の組み合わせによって起こります。^[10]環境要因には、体重、食事、ストレスが含まれます。^{[10] [17]} 孤独も危険因子です。^[18]

食事は血中コレステロールに影響を与えますが、その影響の大きさは個人によって異なります。^{[19] [20]}

糖分や飽和脂肪の多い食事は総コレステロールとLDLを増加させます。^[21] トランス脂肪は高密度リポタンパク質のレベルを低下させ、LDLのレベルを上昇させることが示されています。^[22]

2016年のレビューでは、食事中のコレステロールが血中コレステロール値の上昇と関連しているという暫定的な証拠が見つかりました。^[23] 2018年現在、コレステロール摂取量とLDLコレステロールの間には適度な正の用量関連関係があるようです。^[24]

2型糖尿病、肥満、アルコール摂取、単クローン性免疫グロブリン血症、透析療法、ネフローゼ症候群、甲状腺機能低下症、クッシング症候群、神経性食欲不振症など、他の多くの病状もコレステロール値を上昇させる可能性があります。^[10]チアジド系利尿薬、シクロスポリン、グルココルチコイド、ベータ遮断薬、レチノイン酸、抗精神病薬、^[10]特定の抗けいれん薬、HIV治療薬、インターフェロンなど、いくつかの薬剤および薬剤クラスが脂質代謝を妨げる可能性があります。^[25]

遺伝的寄与は、通常、複数の遺伝子の複合的な影響（「多遺伝子性」と呼ばれる）から生じますが、家族性高コレステロール血症に見られるように、特定のケースでは、単一の遺伝子欠陥から生じることもあります。^[10]家族性高コレステロール血症では、APOB遺伝子（常染色体優性）、常染色体劣性 LDLRAP1遺伝子、 PCSK9遺伝子の常染色体優性家族性高コレステロール血症（HCHOLA3）変異、またはLDL受容体遺伝子に変異が存在する可能性があります。^[26]家族性高コレステロール血症は、約250人に1人が罹患しています。^[27]

リトアニア系ユダヤ人は遺伝的創始者効果を示している可能性がある。^[28]家族性高コレステロール血症に関係する変異の1つであるG197del LDLRは、14世紀に遡る。^[29]これらの変異の有用性^{[説明が必要]}は議論の対象となっている。^[30]

コレステロールは、米国および他のいくつかの国では、血液1デシリットルあたりのミリグラム（mg/dL）で測定されます。英国、ほとんどのヨーロッパ諸国、およびカナダでは、血液1リットルあたりのミリモル（mmol/L）が測定単位です。^[32]

英国国民保健サービスは、健康な成人の場合、総コレステロールの上限を5 mmol/L、低密度リポタンパク質コレステロール（LDL）の上限を3 mmol/Lと推奨しています。心血管疾患のリスクが高い人の場合、総コレステロールの推奨上限は4 mmol/L、LDLの推奨上限は2 mmol/Lです。^[33]

米国では、国立衛生研究所内の国立心肺血液研究所は、総コレステロール値が200 mg/dL未満を「望ましい」、200～239 mg/dLを「高値の境界線」、240 mg/dL以上を「高値」と分類している。^[34]

正常コレステロール値と異常コレステロール値の間には絶対的な基準はなく、他の健康状態や危険因子との関連で値を考慮する必要がある。^{[35] [36] [37]}

総コレステロール値が高いと、心血管疾患、特に冠状動脈疾患のリスクが高まります。^[38] LDLコレステロール値と非HDLコレステロール値はどちらも将来の冠状動脈疾患を予測しますが、どちらがより優れた予測因子であるかは議論の余地があります。^[39]小型高密度LDL値の高値は特に有害である可能性がありますが、小型高密度LDLの測定はリスク予測には推奨されていません。^[39]過去には、コストの問題でLDL値とVLDL値が直接測定されることはほとんどありませんでした。^{[40] [41] [42]}

空腹時トリグリセリドのレベルはVLDL レベルの指標として採用されました (通常、空腹時トリグリセリドの約 45% は VLDL で構成されています)。一方、LDL は通常、Friedewald 式によって推定されます。

LDL総コレステロール – HDL – （空腹時トリグリセリドの0.2倍）^[43]${\displaystyle \approx}$

しかし、この式は、空腹時以外の血液サンプルや、空腹時のトリグリセリドが上昇している場合（> 4.5 mmol/Lまたは>約400 mg/dL）には有効ではありません。そのため、最近のガイドラインでは、可能な限りLDLを直接測定する方法を使用することを推奨しています。^[39]高コレステロール血症を評価する際には、すべてのリポタンパク質サブフラクション（VLDL、IDL、LDL、およびHDL）を測定することが有用であり、アポリポタンパク質とリポタンパク質（a）の測定も有用です。^[39]家族性高コレステロール血症の形態が疑われる場合は、遺伝子スクリーニングが推奨されています。^[39]

従来、高コレステロール血症はリポタンパク質電気泳動とフレドリクソン分類によって分類されていました。「リポタンパク質サブクラス分析」などの新しい方法は、動脈硬化の進行と臨床的結果との関連性を理解する上で大きな進歩をもたらしました。高コレステロール血症が遺伝性（家族性高コレステロール血症）である場合、より多くの場合、早期に発症する早期動脈硬化の家族歴が見つかります。 ^[44]

2008年に米国予防サービスタスクフォースは、 35歳以上の男性と45歳以上の女性に対して、脂質異常症の定期的なスクリーニングと、冠状動脈性心疾患のリスクが高い人の異常脂質の治療を強く推奨しました。また、冠状動脈性心疾患の他のリスク要因がある場合、20〜35歳の男性と20〜45歳の女性の定期的なスクリーニングを推奨しています。^[45] 2016年には、症状のない40歳未満の一般人口を検査することのメリットは不明であると結論付けました。^{[46] [47]}

カナダでは、40歳以上の男性と50歳以上の女性にスクリーニングが推奨されています。^[48]コレステロール値が正常な人では、5年に1回のスクリーニングが推奨されています。^[49]スタチンを服用している場合は、治療の遵守を判断する以外に、さらなる検査はあまり役に立ちません。^[50]

英国では、家族性高コレステロール血症と診断された患者に対して、医師、家族、またはその両方が、検査と治療を受けるために第一親等および第二親等に連絡を取る。研究によると、医師のみの連絡では、検査を受ける人が増えることが示唆されている。^{[51] [52]}

治療の推奨は、心臓病の4つのリスクレベルに基づいています。^[53]各リスクレベルごとに、治療やその他の措置の目標と閾値を表すLDLコレステロール値が設定されます。^[53]リスクカテゴリーが高いほど、コレステロール閾値は低くなります。^[53]

高リスクの人の場合、生活習慣の改善とスタチンの組み合わせにより死亡率が減少することが示されています。^[10]

高コレステロールの人に推奨される生活習慣の改善には、禁煙、アルコール摂取の制限、身体活動の増加、健康的な体重の維持などが含まれます。^[19]

太りすぎや肥満の人は、体重を減らすことで血中コレステロールを下げることができます。平均して、体重1キログラムの減少でLDLコレステロールが0.8 mg/dl減少します。^[8]

野菜、果物、食物繊維を多く含み、脂肪の少ない食事を摂ると、総コレステロールが適度に減少します。^{[55] [56] [8]}

食事中のコレステロールを摂取すると血清コレステロールがわずかに上昇しますが、^{[57] [58]}その程度はKeys ^{[59] 式}とHegsted ^[60]式を使用して予測できます。コレステロールの食事制限は米国では提案されていますが、カナダ、英国、オーストラリアでは提案されていません。^[57]しかし、2015年に米国の食事ガイドライン諮問委員会はコレステロール摂取制限の推奨を削除しました。 ^[61]

2020年のコクランレビューでは、飽和脂肪を多価不飽和脂肪に置き換えると、血中コレステロールが減少し、心血管疾患がわずかに減少することがわかりました。 ^[62]他のレビューでは、飽和脂肪が心血管疾患に与える影響は見つかりませんでした。^{[63] [7]} トランス脂肪はコレステロール関連の心血管疾患の潜在的な危険因子として認識されており、成人の食事では避けることが推奨されています。^[7]

全米脂質協会は、家族性高コレステロール血症の患者に対して、総脂肪摂取量をエネルギー摂取量の25～35%に、飽和脂肪をエネルギー摂取量の7%未満に、コレステロールを1日200mg未満に制限することを推奨している。^[8]低カロリー食における総脂肪摂取量の変化は、血中コレステロールに影響を与えないと思われる。^[64]

水溶性食物繊維の摂取量を増やすとLDLコレステロール値が下がることが示されており、水溶性食物繊維1グラム追加ごとにLDLコレステロール値が平均2.2 mg/dL（0.057 mmol/L）低下します。^[65]全粒穀物の摂取量を増やすとLDLコレステロールも低下し、全粒オート麦は特に効果的です。^[66]植物ステロールと植物スタノールを1日2グラム、水溶性食物繊維を1日10～20グラム摂取すると、食事によるコレステロールの吸収が減少します。^[8]果糖を多く含む食事は、血中のLDLコレステロール値を上昇させる可能性があります。^[67]

スタチンは、健康的なライフスタイルの介入に加えて、一般的に使用される薬剤です。^[68]スタチンは、大多数の人々で総コレステロールを約 50% 低下させることができ、^[39]既存の心血管疾患のある人とない人の両方で心血管疾患のリスクを軽減するのに効果的です。 ^{[70] [71] [72] [73]}心血管疾患のない人では、スタチンは全死亡率、致死的および非致死的冠状動脈性心疾患、および脳卒中を軽減することが示されている。^[74]高強度スタチン療法の使用により、より大きな効果が観察されています。^[75]スタチンは、既存の心血管疾患のない人（つまり、一次予防）に使用すると、生活の質を向上させる可能性があります。 ^[74]スタチンは高コレステロール血症の子供のコレステロールを低下させますが、2010 年時点では結果の改善を示す研究はなく^[76]、食事療法が小児期の治療の中心となっています。^[39]

使用される可能性のある他の薬剤としては、フィブラート、ニコチン酸、コレスチラミンなどがある。^[77]ただし、これらはスタチンが耐えられない場合や妊娠中の女性にのみ推奨される。^[77]タンパク質PCSK9に対する注射用抗体（エボロクマブ、ボコシズマブ、アリロクマブ）はLDLコレステロールを低下させ、死亡率を低下させることが示されている。^[78]

米国では、国立コレステロール教育プログラム（2004年）^[79]とアメリカ心臓協会が主導する専門団体の合同組織からのガイドラインが存在している。^[80]

英国では、国立医療技術評価機構が高コレステロール血症の治療に関する推奨事項を2008年に発表しており^[77]、2014年には心血管疾患の予防全般をカバーする新しいガイドラインが登場しました^{[81] 。}

欧州心臓学会と欧州動脈硬化学会の脂質異常症管理タスクフォースは、2011年に脂質異常症管理のガイドラインを発表しました。^[39]

平均余命が比較的短い人々においては、高コレステロール血症は冠状動脈性心疾患を含むあらゆる原因による死亡の危険因子ではない。^[82] 70歳以上の人においては、高コレステロール血症は心筋梗塞や狭心症で入院する危険因子ではない。^{[82] 85歳以上の人では、}スタチン系薬剤の使用によるリスクも高まる。^[82]このため、脂質レベルを下げる薬剤は、平均余命が限られている人々においては日常的に使用すべきではない。^[82]

アメリカ内科医師会は糖尿病患者の高コレステロール血症に対して次のように推奨している。^[83]

1. 脂質低下療法は、冠動脈疾患および2型糖尿病が判明しているすべての成人において、心血管疾患による死亡率および罹患率の二次予防に使用されるべきである。
2. スタチンは、2 型糖尿病およびその他の心血管リスク因子を有する成人における大血管 (冠動脈疾患、脳血管疾患、または末梢血管疾患) 合併症の一次予防に使用する必要があります。
3. 脂質低下療法が開始されると、2型糖尿病患者は少なくとも中程度の量のスタチンを服用する必要があります。^[84]
4. スタチンを服用している 2 型糖尿病患者の場合、特別な状況を除いて、肝機能検査や筋肉酵素の定期的なモニタリングは推奨されません。

2002年の調査では、代替医療を使用している米国成人の1.1％が高コレステロールの治療のために使用していたことがわかりました。以前の調査と一致して、この調査でも大多数の人（55％）が従来の医療と併用していることがわかりました。^[85]伝統的な中国医学で使用される生薬の有効性に関する系統的レビュー^[86]は、含まれている研究の方法論的質が低いため、決定的な結果は得られませんでした。平均用量2.15 g /日の植物ステロールおよび/または植物スタノールの試験のレビューでは、LDLコレステロールが平均9％低下したと報告されました。^[87] 2000年、食品医薬品局は、指定量の植物ステロールエステルまたは植物スタノールエステルを含む食品にコレステロール低下剤としてラベルを貼ることを承認しました。 2003年、FDA暫定健康強調表示規則により、このラベル表示は、1日あたり0.8g以上の植物ステロールまたは植物スタノールを含む食品または栄養補助食品にまで拡大されました。しかし、一部の研究者は、植物ステロールエステルの食事補給に懸念を示しており、長期的な安全性データが不足していることを指摘しています。^[88]

2010年の米国における総コレステロール値が高い人の割合は13％を超えており、2000年の17％から減少している。^[89]

英国の平均総コレステロール値は5.9 mmol/Lであるのに対し、中国と日本の農村部では平均総コレステロール値は4 mmol/Lである。^[10]冠動脈疾患の発生率は英国では高いが、中国と日本の農村部では低い。^[10]

遺伝子治療は潜在的な治療法として研究されている。^{[90] [91]}