低ナトリウム血症

低ナトリウム血症
その他の名前	低ナトリウム血症、低血中ナトリウム、低ナトリウム血症
周期表に示されているナトリウム
専門	腎臓学
症状	思考力の低下、頭痛、吐き気、バランス感覚の低下、混乱、発作、昏睡[1] [2] [3]
種類	低音量、通常音量、高音量[4]
診断方法	血清ナトリウム<135 mmol/L [3]
鑑別診断	エタノール中毒または離脱症状、高タンパク質レベル、高血中脂肪レベル、高血糖[5] [6]
処理	根本的な原因に基づく[4]
頻度	比較的一般的[6] [7]

低ナトリウム血症は、血液中のナトリウム濃度が低い状態です。^{[4]一般的には、ナトリウム濃度が135} mmol/L (135  mEq/L )未満と定義され 、重度の低ナトリウム血症は120 mEq/L 未満です。^{[3] [8]}症状は全くない場合もあれば、軽度または重度の場合もあります。^{[2] [9]}軽度の症状には、思考力の低下、頭痛、吐き気、平衡感覚の喪失などがあります。^{[1] [3]}重度の症状には、混乱、発作、昏睡などがあります。^{[1] [2] [9]}死に至ることもあります。^[10]

低ナトリウム血症の原因は、通常、人の体液の状態によって、低量、正常量、高量に分類されます。^{[4]低量低ナトリウム血症は、}下痢、嘔吐、利尿薬、発汗によって起こります。^{[4]正常量低ナトリウム血症は、尿が}薄い場合と尿が濃い場合に分けられます。 ^[4]尿が薄い場合としては、副腎機能不全、甲状腺機能低下症、水分やビールの飲み過ぎなどが挙げられます。^[4]尿が濃い場合としては、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）などが挙げられます。^{[4]高量低ナトリウム血症は、}心不全、肝不全、腎不全によって起こります。^{[4]誤って低ナトリウム値となる可能性のある状態としては、}多発性骨髄腫などの高血中タンパク質レベル、高血中脂肪レベル、高血糖などが挙げられます。^{[5] [6]}

治療は根本的な原因に基づいて行われます。^[4]低ナトリウム血症を急速に改善すると、合併症を引き起こす可能性があります。^[5] 3%生理食塩水による急速な部分的改善は、顕著な症状のある人や、症状が急速に発症した人に対してのみ推奨されます。^{[4] [6]}低容量低ナトリウム血症は、通常、静脈内生理食塩水で治療します。^[4] SIADHは通常、根本的な原因を改善して水分制限を行うことで治療しますが、高容量低ナトリウム血症は、通常、水分制限と減塩食の両方で治療します。^{[1] [4]}低レベルが2日以上続いている人では、一般的に改善は徐々に行う必要があります。^[4]

低ナトリウム血症は最も一般的な電解質不均衡であり、高齢者によく見られます。^{[11] [12]}入院患者の約20％、持久力スポーツイベント中またはイベント後の人の10％に発生します。^{[3] [5]}入院患者では、低ナトリウム血症は死亡リスクの増加と関連しています。^[5]低ナトリウム血症の経済的コストは、米国で年間26億ドルと推定されています。^[13]

低ナトリウム血症の徴候と症状には、吐き気や嘔吐、頭痛、短期記憶喪失、混乱、無気力、疲労、食欲不振、易刺激性、筋力低下、けいれんまたはこむら返り、発作、意識低下または昏睡などがあります。^[1]血漿ナトリウム値が低いほど、症状は重篤になります。ただし、軽度の低ナトリウム血症（血漿ナトリウム値131～135 mmol/L）でも、合併症や微妙な症状を伴うことがあります^[14]（例えば、転倒の増加、姿勢や歩き方の変化、注意力の低下、認知機能の低下、死亡率の上昇など）^{[15] [16]}

神経症状は、典型的には血漿ナトリウム濃度が非常に低い場合（通常 115 mmol/L 未満）に発生します。^[1]血液中のナトリウム濃度が非常に低くなると、水が脳細胞に入り込み、脳細胞が腫れます（脳浮腫）。その結果、頭蓋内圧が上昇し、低ナトリウム血症性脳症を引き起こします。頭蓋内圧が上昇すると、脳ヘルニアが発生する可能性があり、これは頭蓋内構造全体で脳が圧迫される状態です。これにより、頭痛、吐き気、嘔吐、混乱、発作、脳幹の圧迫と呼吸停止、および非心臓性の肺内体液貯留が生じる可能性があります。^[17]これは、すぐに治療しないと通常は致命的です。^[要出典]

症状の重症度は、血中ナトリウム濃度の低下の速さと重症度によって異なります。徐々に低下し、非常に低いレベルになったとしても、神経細胞の適応により、数日または数週間かけて低下した場合は、十分に耐えられる可能性があります。発作性疾患や神経以外の代謝異常などの神経疾患が基礎にある場合も、神経症状の重症度に影響します。^{[引用が必要]}

低ナトリウム血症は骨代謝を阻害し、骨粗鬆症のリスクを2倍に高め、骨折のリスクを増大させることが知られています。^[18]

低ナトリウム血症の具体的な原因は、一般的に、浸透圧低下（溶質の濃度が正常値より低い）によるもの、浸透圧低下を伴わないもの、偽低ナトリウム血症に分類されます。^[12]浸透圧低下を伴うものは、体液量が多い、体液量が正常、体液量が少ないかによって分類されます。^[12]

ナトリウムと水分の両方の含有量が増加します。ナトリウム含有量の増加は血液量増加につながり、水分含有量の増加は低ナトリウム血症につながります。

• 肝硬変^[12 ]
• うっ血性心不全^[12]
• 腎臓のネフローゼ症候群^[12]
• 過剰な水分摂取（水中毒）^[12]

体内の体積は拡大し、浮腫は起こらないが、低ナトリウム血症が起こる^[19]

• SIADH (およびその多くの原因) ^[12]
• 甲状腺機能低下症^[12]
• ACTHが足りない^[12]
• ビール中毒
• 妊娠による正常な生理的変化^{[20] [21]}
• 浸透圧計をリセットする

細胞外容積の減少は、体内のナトリウム総量減少が原因です。低ナトリウム血症は、体内の水分の比較的少ない減少によって引き起こされます。^[19]

• 長期の嘔吐、経口摂取量の減少、重度の下痢など、血液量減少の原因となるもの^[12]
• 利尿薬の使用（利尿薬は体液減少状態を引き起こし、ADHを放出するためであり、利尿薬誘発性の尿中ナトリウム喪失の直接的な結果ではない）^[12]
• アジソン病および先天性副腎過形成では副腎が十分なステロイドホルモンを産生しない（グルココルチコイドとミネラルコルチコイドの複合欠乏）^[12]
• 孤立性多汗症（炭酸脱水酵素 XII 欠損症）は、発汗により過剰な量のナトリウムを失う傾向が生涯にわたって続くまれな遺伝性疾患です。
• 膵炎^[12]
• 長時間の運動と発汗、それに電解質を含まない水の摂取が運動関連低ナトリウム血症（EAH）の原因となる。 ^{[5] [22]}マラソンランナーやその他の持久力競技の参加者によく見られる。^[23]
• MDMA （エクスタシー）の使用は低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。^[24]

1946年から2016年までの医学論文のレビューでは、抗精神病薬が低ナトリウム血症を引き起こすことが報告されている^。[25]

入手可能な証拠によれば、抗うつ薬、抗精神病薬、気分安定薬、鎮静・催眠薬など、すべての種類の向精神薬が低ナトリウム血症を引き起こす可能性があることが示唆されている。年齢は薬剤誘発性低ナトリウム血症の重要な要因である。^[26]

上記の分類体系に含まれないその他の原因としては、以下のものがあります。

• 偽性低ナトリウム血症は、血中トリグリセリド値の大幅な上昇や多発性骨髄腫で起こる可能性のある免疫グロブリンの極端な上昇により、ナトリウムの測定値が誤っていることによって引き起こされます。^[12]
• 血糖値が高いと、張性上昇を伴う低ナトリウム血症が発生し、過剰な自由水が血清中に移動することを引き起こす可能性があります。^[12]

低ナトリウム血症の原因と治療法は、体液コンパートメントとサブコンパートメントの大きさとその調節、正常な状況下で体がどのようにしてナトリウム濃度を狭い範囲内に維持できるか（体液浸透圧の恒常性）、そのフィードバックシステムが機能不全を引き起こす可能性がある状況（病態生理学）、およびそのシステムの機能不全が体液コンパートメントの大きさと溶質濃度に及ぼす影響について理解することによってのみ理解できます。^[27]

視床下部-腎臓フィードバックシステムがあり、通常は血清ナトリウム濃度を狭い範囲内に維持します。このシステムは次のように機能します。視床下部のいくつかの細胞には浸透圧受容器があり、体液中の血清ナトリウム濃度の上昇に反応して、下垂体後葉に抗利尿ホルモン（ADH）（バソプレシン）を分泌するように信号を送ります。^[28]その後、ADHは血流に入り、腎臓に信号を送り、腎尿細管内の液体から十分な無溶質水を戻し、血清ナトリウムを正常値に戻します。これにより、視床下部の浸透圧受容器がオフになります。また、喉の渇きが刺激されます。^[29]通常、軽度の低ナトリウム血症が発生し始めると、つまり血清ナトリウムが135 mEq/Lを下回り始めると、ADHの分泌はなくなり、腎臓は尿細管から体を水に戻すのをやめます。また、喉の渇きも感じません。これら2つは協調して作用し、血清ナトリウムを正常範囲まで上昇させます。^{[30] [31] [32]}

低ナトリウム血症は、1) 視床下部-腎臓フィードバック ループが水分摂取量の増加によって圧倒される、2) フィードバック ループが機能不全を起こして ADH が常に「オン」になる、3) ADH から開くようにという信号がなくても腎臓の受容体が常に「開いている」、または 4) ADH が増加する通常の刺激 (血清ナトリウムの上昇) がないにもかかわらず ADH が増加する、のいずれかの理由で発生します。^{[引用が必要]}

低ナトリウム血症は、2つの方法のいずれかで発生します。浸透圧受容体-アクアポリンフィードバックループが圧倒されるか、中断されます。中断された場合、ADHに関連しているかどうかはわかりません。[ 31 ]^{フィードバック}システムが圧倒された場合、これは最大限に希釈された尿を伴う水中毒であり、1)病的な水分摂取（心因性多飲症）、2)ビール中毒、3)過剰な静脈内溶質遊離水注入、または4)小児水中毒によって引き起こされます。 「ADH に関連する尿希釈能の障害」は、1) 動脈容積減少、2) 血行動態によるもの、3) うっ血性心不全、4) 肝硬変、5) ネフローゼ、6) 脊髄疾患、7) アジソン病、8) 脳性塩類喪失、9) 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 (SIADH) の 9 つの状況で発生します。フィードバック システムは正常であるが、ADH に関連しない尿希釈能の障害が発生する場合は、1) 乏尿性腎不全、2) 尿細管間質性腎疾患、3) 利尿薬、または 4) 抗利尿の腎性症候群です。^[31]

ナトリウムは細胞外の主要な正電荷イオンであり、間質空間から細胞内に侵入することはできない。これは、帯電したナトリウムイオンが最大25個の水分子を周囲に引き寄せ、細胞膜を通過できないほど大きな極性構造を形成するためである。「チャネル」または「ポンプ」が必要である。細胞の膨張は、アストロサイトからのタウリンとグルタミン酸の放出に関連する、容積調節陰イオンチャネルの活性化も引き起こす。^[33]

低ナトリウム血症の根本的な原因を特定するには、病歴、身体検査、臨床検査が必要です。血液検査で血清ナトリウムが 135 mmol/L 未満であることが示されれば、低ナトリウム血症と診断されます。^[34]病歴と身体検査は、患者が血液量減少症、正常血液量症、または血液量過多症のいずれであるかを判断するために必要であり、これは根本的な原因を特定する上で重要な意味を持ちます。患者が低ナトリウム血症の症状を経験しているかどうかを判断するための評価も行われます。これには、覚醒度、集中力、および見当識の評価が含まれます。^[要出典]

偽性低ナトリウム血症は、偽性、疑似、高張性、または人為的低ナトリウム血症とも呼ばれ、検査では低ナトリウム濃度と表示されるが、低張性ではない場合に起こります。高張性低ナトリウム血症では、グルコース（高血糖または糖尿病）やマンニトール（高張液）などの分子による水分の再吸収が起こります。等張性低ナトリウム血症では、高血中トリグリセリド値（最も一般的）または異常タンパク血症による測定エラーが発生します。これは、特定の量の血清/血漿中のナトリウム量を測定する技術、または分析前にサンプルを希釈する技術を使用すると発生します。^[35]

真の低ナトリウム血症は、低張性低ナトリウム血症とも呼ばれ、最も一般的なタイプです。単に「低ナトリウム血症」と呼ばれることもあります。低張性低ナトリウム血症は、患者の血液量の状態に基づいて 3 つの方法で分類されます。各カテゴリは、水分貯留とそれに伴う低ナトリウム血症につながる ADH 増加の異なる根本的な原因を表しています。

• 高容量性低ナトリウム血症では、全身の体積は増加しているにもかかわらず（特に足首の浮腫や腫れにより）、有効循環容積が減少している（体内を流れる血液が少ない）状態です。有効循環容積が減少すると、抗利尿ホルモン（ ADH ）の放出が刺激され、水分の保持につながります。高容量性低ナトリウム血症は、うっ血性心不全、肝不全、または腎疾患の結果として最もよく発生します。^[要出典]
• 正常容量性低ナトリウム血症では、ADH の増加は、生理的だが過剰な ADH 放出 (吐き気や激しい痛みで起こる) または ADH の不適切かつ非生理的分泌、つまり抗利尿ホルモン不適切過剰分泌症候群 (SIADH) のいずれかに起因します。正常容量性低ナトリウム血症に分類されることが多いのは、ビール中毒や「紅茶とトースト」低ナトリウム血症で起こる尿溶質の不足 (尿を生成するための化学物質や電解質が不十分) による低ナトリウム血症、甲状腺機能低下症や中枢副腎機能不全による低ナトリウム血症、および水分の過剰摂取が真に二次的な低ナトリウム血症のまれな例です。^{[出典が必要]}
• 低容量性低ナトリウム血症では、有効循環容積の減少による体液量減少（体内の水分不足）によってADH分泌が刺激されるか、またはそれと関連します。^[要出典]

慢性低ナトリウム血症は、ナトリウム濃度が数日または数週間にわたって徐々に低下し、症状や合併症は通常中程度です。慢性低ナトリウム血症は、症状がないと考えられるため、臨床現場では無症候性低ナトリウム血症と呼ばれることがよくありますが、新たなデータによると、「無症候性」低ナトリウム血症は実際には無症候性ではないことが示唆されています。^[14]

急性低ナトリウム血症は、ナトリウム濃度が急激に低下し、急速な脳腫脹などの潜在的に危険な影響を引き起こし、昏睡や死に至る可能性がある状態です。

低ナトリウム血症の治療は、根本的な原因によって異なります。^[12]どのくらい迅速に治療が必要かは、患者の症状によって異なります。^[12]通常、初期管理の基本は水分補給です。 [ ^12]重症患者では、1～4時間でナトリウムを約5 mmol/L増加させることが推奨されます。^[12]低ナトリウム血症の原因に対処すると、特定のグループで血清ナトリウムの急激な上昇が予想されるため、血中ナトリウム濃度の過度に急速な修正を避けるために、より綿密なモニタリングが必要になります。これらのグループには、血液量減少性低ナトリウム血症で静脈内輸液を受けている人（これにより血液量減少が修正される）、副腎機能不全でヒドロコルチゾンを投与されている人、ADH放出増加を引き起こす薬剤の使用を中止した人、食事中の塩分や溶質の摂取量が減少したために低ナトリウム血症になり、溶質を多く含む食事で治療している人が含まれます。^[16]大量の薄い尿が見られる場合、これはこれらの個人において過剰な矯正が差し迫っているという警告サインである可能性があります。^[16]

ナトリウム欠乏量 = (140 – 血清ナトリウム) × 体内総水分量^[5]

体内総水分量 = 体重（kg）× 0.6  

オプションには以下が含まれます:

• 軽度および無症状の低ナトリウム血症は、適切な溶質摂取（塩分およびタンパク質を含む）と、血清ナトリウム濃度に基づいて調整しながら1日500ミリリットル（mL/日）の水分制限から開始して水分制限を行うことで治療されます。1日1,200～1,800mLの長期の水分制限により、症状のない状態を維持できる場合があります。 ^[36]
• 中等度および/または症状のある低ナトリウム血症は、フロセミドを使用して血清ナトリウム濃度を 1 時間あたり 0.5 ～ 1 mmol/L ずつ上昇させ、初日に合計 8 mmol/L まで上昇させ、失われたナトリウムとカリウムを 0.9% 生理食塩水で補充することで治療します。
• 重度の低ナトリウム血症または重度の症状（混乱、けいれん、または昏睡）がある場合：高張食塩水（3%）1～2mL/kgを3～4時間かけてIV投与することを検討してください。高張食塩水は急速な希薄利尿を引き起こし、血清ナトリウム濃度を低下させる可能性があります。細胞外液量が増加している患者には使用しないでください。

利尿薬による血液量減少（血液量減少症）と血中カリウム濃度の低下により低ナトリウム血症を呈する人の場合、低カリウム濃度の是正が低ナトリウム血症の是正に役立つ可能性がある。^[16]

アメリカとヨーロッパのガイドラインでは、薬剤の使用に関して異なる結論が出ています。^[37]アメリカでは、水分摂取制限が効かないSIADH、肝硬変、心不全の患者に薬剤の使用が推奨されています。^[37]ヨーロッパでは、薬剤の使用は一般的に推奨されていません。^[37]

コニバプタンなどのバソプレシン受容体拮抗薬（バプタンは）は、高容量または正常容量の低ナトリウム血症の患者に水分制限よりもわずかに効果的である可能性があるという暫定的な証拠があります。 ^[4]低容量の患者には使用しないでください。^[12]また、水分制限やナトリウム錠剤に十分に反応しないSIADHによる慢性低ナトリウム血症の患者にも使用できます。^[16]

デメクロサイクリンはSIADHの治療に使用されることもありますが、腎臓障害や日光過敏症を引き起こす可能性があるなど、重大な副作用があります。^{[12] [38]}多くの人には効果がありませんが、他の人には過剰な補正や高血中ナトリウム濃度を引き起こす可能性があります。^[12]

尿素の経口摂取は味のせいで一般的ではないが、SIADHでは暫定的な証拠がある。^{[12] [38]}しかし、世界の多くの地域では入手できない。^[12]

血清ナトリウム濃度を急激に上昇させると、浸透圧性脱髄症候群を引き起こす可能性があります。^{[39] [40] [41]ナトリウム濃度の急激な是正は}、橋中心髄鞘溶解症（CPM）につながる可能性もあります。^[42]血清ナトリウムを10mEq/L/日以上上昇させないことが推奨されています。^[43]

低ナトリウム血症は、最も一般的にみられる水と電解質の不均衡です。^[12]この疾患は、女性、高齢者、入院患者に多く見られます。低ナトリウム血症の症例数は、人口によって大きく異なります。入院患者では約 15～20% の人が罹患しますが、入院患者のうちナトリウム濃度が 130 mmol/L 未満の人はわずか 3～5% です。低ナトリウム血症は、老人ホームの高齢者の最大 30% に報告されており、選択的セロトニン再取り込み阻害薬を服用しているうつ病患者の約 30% にもみられます。^[14]

入院を必要とする低ナトリウム血症の患者は入院期間が長くなり（それに伴い費用も増加）、再入院が必要になる可能性も高くなります。これは特に男性と高齢者に当てはまります。^[44]

• Sandy Craig、Erik D Schraga、Francisco Talavera、Howard A Bessen、John D Halamka (2010-04-13)。「救急医療における低ナトリウム血症」。Medscape。
• Kugler JP、Hustead T (2000 年 6 月)。「高齢者の低ナトリウム血症と高ナトリウム血症」。Am Fam Physician 61 (12): 3623–30。PMID 10892634。2011 年 6 月 6 日にオリジナルからアーカイブ。2011年 5 月 15 日に取得。
• James L. Lewis, III, MD (2009 年 5 月)。「低ナトリウム血症」。Merck Manual of Diagnosis and Therapy。2011年 1 月 11 日のオリジナルからアーカイブ。2011年 5 月 15 日に取得。{{cite web}}: CS1 maint: 複数の名前: 著者リスト (リンク)
• Elizabeth Quinn (2011-03-07)。「低ナトリウム血症とは何か: 低ナトリウム血症または水中毒 - アスリートは水を飲みすぎることがあるか?」About.com。2009-10-28にオリジナルからアーカイブ。2009-08-16に取得。

• メイヨークリニックにおける低ナトリウム血症
• ラボテストオンラインにおけるナトリウム
• 低ナトリウム血症の ICD-10 コード - 診断コード