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国民保健サービス（NHS） という名称は、イングランド、スコットランド、ウェールズの公的資金による医療サービスを個別に、またはまとめて指す際に用いられる。北アイルランドのサービスは、医療と社会福祉の二重統合を促進するため、「保健社会福祉」と呼ばれている。
各国民保健サービスの歴史、特に1999年以降の経緯については、以下を参照してください。
NHSは、世界で最初に設立された普遍的な医療制度の一つでした。[ 1 ] 1948年6月に各家庭にリーフレットが送られ、次のように説明されました。
これは、医療、歯科、看護のすべてを提供します。富裕層も貧困層も、男性も女性も子供も、誰でも、あるいはその一部でも利用できます。いくつかの特別な項目を除いて、料金はかかりません。保険の加入資格もありません。しかし、これは「慈善事業」ではありません。皆さんは主に納税者として、この費用を負担しており、病気の時の金銭的な心配を軽減してくれます。[ 2 ]
—保健省情報中央局
スコットランドの国民保健サービス（ NHS）は、1948年のNHS設立当初から、独自の法律である1947年国民保健サービス（スコットランド）法に基づき、独立した組織として設立されました。北アイルランドも同様に、1948年に独自の法律を制定しました。ウェールズは、NHS設立後最初の20年間はイングランドと一体となった単一のシステムの一部でした。1969年、ウェールズのNHSに関する責任は、保健大臣からウェールズ担当大臣に移管され、保健大臣はその後、イングランドのNHSのみを担当することになりました。
リバプールの医師であるベンジャミン・ムーア博士は、1910年に著書『健康時代の幕開け』の中で、「国民保健サービス」という言葉を初めて使用した人物であると思われる。彼は州医療サービス協会を設立し、同協会は1912年に最初の会合を開き、1930年に社会主義医療協会に取って代わられるまで存続した。 [ 3 ]
1948年に国民保健サービスが設立される前は、患者は一般的に医療費を支払う必要がありました。慈善団体の病院では無料の治療が受けられる場合もありました。一部の地方自治体は、（救貧法に由来する制度の下で）地元の納税者のために病院を運営していました。1930年4月1日、ロンドン郡議会（LCC）は、廃止されたメトロポリタン精神病院委員会から140の病院、医学校、その他の医療機関の責任を引き継ぎました。1929年の地方自治法により、地方自治体は救貧法で認可されたサービスに加えて、事実上すべての人に医療を提供することができました。第二次世界大戦の勃発までに、LCCは英国最大の公衆衛生サービスを運営していました。[ 4 ]
1937年に出版されたAJクローニン博士の物議を醸した小説『シタデル』は、医療の深刻な不備について広範な批判を引き起こした。著者の革新的なアイデアはNHSの構想に不可欠であっただけでなく、彼のベストセラー小説は1945年の労働党の勝利に大きく貢献したとも言われている。[ 5 ]
健康保険制度は通常、共済組合や福祉組合などの民間の制度で構成されていた。デビッド・ロイド・ジョージが導入した1911年の国民保険法の下では、週給から少額が控除され、それに雇用主と政府からの拠出金が加算された。拠出金の記録と引き換えに、労働者は医療（退職金や失業手当も含む）を受ける権利があったが、必ずしも処方された薬を受けられるわけではなかった。医療を受けるには、医師に登録する必要があった。この制度に参加した一般開業医はそれぞれ、この制度の下で保険に加入した患者の「パネル」を持ち、その数に基づいて計算された基金から人頭交付金を受け取った。ロイド・ジョージの名前は、ロイド・ジョージ封筒[ 6 ]に残っており、イングランドのプライマリーケアの記録のほとんどがそこに保管されているが、今日ではプライマリーケアの業務記録のほとんどが少なくとも部分的にコンピュータ化されている。この不完全な制度は、国民保険料を納付している労働者のみを対象としており、「ロイド・ジョージの救急車」として知られていた。ほとんどの女性と子供は対象外だった。
バートランド・ドーソンは、初代英国保健大臣クリストファー・アディソンから1919年に、「評議会の意見では、特定の地域の住民が利用できるべき医療および関連サービスの体系的な提供に必要な計画」に関する報告書を作成するよう依頼された。医療および関連サービスの将来の提供に関する中間報告書[ 7 ]は1920年に作成されたが、それ以降の報告書は発表されなかった。この報告書は、一次および二次医療センターのネットワークの計画を定めており、その後の国民保健サービスに関する議論に大きな影響を与えた。しかし、ロイド・ジョージ政権の崩壊により、当時これらのアイデアが実現されることはなかった。
1932年、労働党はサマービル・ヘイスティングスが提出した国家医療サービスの設立を求める決議案を受け入れ、1934年にはサウスポートで開催された労働党大会で国民保健サービスに関する公式文書が全会一致で承認された。[ 8 ]
第二次世界大戦以前から、健康保険は賃金労働者の扶養家族にも拡大されるべきであり、民間病院と地方自治体病院は統合されるべきであるというコンセンサスがあった。英国医師会（BMA）のパンフレット「国民のための総合医療サービス」は、1938年にこうした趣旨で発行された。しかし、国際危機のため、何の行動も起こされなかった。戦争中、新たに中央集権化された国営緊急病院サービスが、敵の攻撃で負傷した人々のケアと、利用可能な病院での治療の手配を行うために医師と看護師を雇用した。このサービスの存在により、民間病院は政府に依存するようになり、平和が訪れた後には多くの病院が財政難に陥るだろうという認識があった。[ 9 ]民間病院を保証するために何かをする必要性から、病院医療が改革の原動力となった。
1941 年 2 月、保健省の次官補は、戦後の保健政策に関する合意事項を非公式に記録し、その中には「地域社会のすべての構成員が利用できる完全な保健サービス」が含まれていました。また、1941 年 10 月 9 日、保健大臣のアーネスト・ブラウンは、政府は必要とするすべての人が包括的な病院サービスを利用できるようにし、地方自治体がその提供に責任を負うことを提案していると述べました。[ 10 ]専門家団体によって設置された医療計画委員会は、1942 年 5 月、さらに一歩進んで、（中間報告で）地域行政が運営する保健センターや病院を通じて一般開業医が働く国民保健サービスを推奨しました。[ 11 ] 1942 年、労働党副党首で戦後復興を担当する閣僚のアーサー・グリーンウッドが、経済学者で社会改革者のウィリアム・ベヴァリッジに社会保険に関する報告書を依頼するよう内閣に働きかけた際、[ 12 ]ベヴァリッジは、この同じ考えが実施されるという前提をベヴァリッジ報告書に付け加えました。彼の報告書はその重要性を強調していた。
このアイデアを確固たる政策に発展させるのは困難であることが判明した。BMAは医療計画委員会の一員であったが、1943年9月の会議で、病院の地方自治体による管理に反対し、州立保健センターで働く一般開業医の代わりに健康保険の拡大を支持するよう方針を変更した。保守党議員で保健大臣のヘンリー・ウィリンクが国民保健サービスを支持する白書を準備したとき[ 13 ] [ 14 ] 、ブレンダン・ブラッケンとビーバーブルック卿から攻撃され、双方から辞任の脅迫があった。しかし、内閣は1944年に発表された白書を承認した[ 15 ]。この白書にはNHSの創設原則が含まれている。NHSは国民保険ではなく一般税収から資金提供され、同じ医師と病院によってサービスが提供されるが、
ウィリンクはその後、医師たちの不満を和らげようと試みたが、その仕事は終戦後、クレメント・アトリー率いる労働党政権でアナイリン・ベヴァンが引き継いだ。ベヴァンは、1944年の白書で提案された、自主病院を地方自治体が管理するという案は、地方自治体が病院を管理するには小さすぎると感じたため、実行不可能だと判断した。 [ 16 ]彼は「唯一の方法は、全く新しい病院サービスを創設し、自主病院と地方自治体の病院を引き継ぎ、それらを単一の病院サービスとして組織することだ」と判断した。[ 17 ]彼は公務員のジョン・ホートンと協力してそれを実行した。[ 18 ]
イングランドとウェールズにおける国民保健サービス（NHS）のこの構造は、1946年11月6日に国王の裁可を受けた1946年国民保健サービス法によって確立されました。この法律は、国民保険制度と一般診療のリスト制度の導入によって1912年に築かれた基盤の上に、居住者一人ひとりが特定の一般開業医（GP）に登録されることを制度への入り口とするシステムを導入しました。患者は、必要な医療、歯科、看護ケアをすべて、その場で支払うことなく受けることができました。
多くの医師は当初、ベヴァンの計画に反対した。主な理由は、それが医師の独立性を損なうというものだった。英国医師会は1948年5月に新サービスへの参加を拒否したが[ 19 ]、ベヴァンは医師がいなければ医療サービスが成り立たないことを知っていたため、1948年7月5日に新体制が開始されるまでに彼らを説得するために尽力した。抜け目のない政治家であったベヴァンは、反対派を分裂させ、説得し、コンサルタントに魅力的な報酬体系を提供することで、この抜本的な医療改革案を推し進めることに成功した。 1955年末か1956年初めに、 NHSの費用に関するギルボー報告書の発表を祝う夕食会で、ベヴァンはジュリアン・チューダー・ハートに、コンサルタントへの対応について「最終的には彼らの口に金を詰め込まなければならなかった」と語った。これはしばしば「私は彼らの口に金を詰め込んだ」と引用される。[ 20 ] [ 21 ]
1979年当時、英国全土には約2,750のNHS病院があり、約48万床のベッドがあり、NHSの総支出の約70%を占めていた。イングランドのベッドの約3分の1は、1948年以降に建設された新築または改築された施設にあり、北アイルランドではその割合が高かったが、スコットランドとウェールズでは低かった。精神疾患、高齢者、知的障害者向けのベッドは、急性期医療や産科医療よりも古い建物にある可能性がはるかに高かった。[ 22 ]
アナイリン・ベヴァンは、1952年に海外からの訪問者へのNHSサービスの提供について検討し、「英国への訪問者から無料サービスを差し控えるのは、賢明でないだけでなく卑劣な行為である。訪問者と他の人をどのように区別するのか？英国市民は、自分が訪問者ではないことを証明するために、どこへ行くにも身分証明書を持ち歩かなければならないのか？羊と山羊を分けるには、両方とも分類しなければならない。保健サービスを自分たちだけのものにしようとする試みは、最終的には誰にとっても迷惑なものとなるだろう」と書いた。[ 23 ]
英国非居住者への無料治療の提供は次第に制限され、2015年には海外からの訪問者に対する病院料金規制が導入された。[ 24 ]
1948年にNHSが発足した当時、予算は4億3700万ポンドでした[ 25 ]（2025年換算で137億4000万ポンドに相当）。
1955/56年度の医療費は公共サービス予算の11.2%を占めていた。[ 26 ]
NHSは設立当初、以前の1911年国民保険法の下で遭遇した多くのコスト管理上の問題に直面したが、イングランドでは国民全体（被保険者である労働者だけでなく）が医療を無償で受けられるようになったため、その程度はより大きくなった。[ 28 ]
一般診療全体と同様に、初期のNHSにおける処方と調剤の取り決めは、地方保険委員会が運営するものに基づいていた。ほとんどの薬は一般開業医によって処方され、製品の大部分は薬剤師によって供給され、地方の診療所は薬局から1マイル以上離れた場所に住む患者のために薬を自己調剤するよう申請することができた。薬剤師は調剤した品目ごとに手数料を受け取り、全国的に合意されたレートで払い戻しを受けた。調剤する医師は、薬剤師と同じ基準で報酬を受け取るか、製品コストの大部分をカバーすることを目的とした定額料金を受け取るかを選択できた。[ 28 ]
処方箋の価格設定と薬剤師への支払いを担当する新しい組織である合同価格委員会は、当初、需要への対応に苦慮した。第二次世界大戦からの約6000万件の処方箋の未処理分と、NHS導入後の処方箋量の倍増により、支払いが遅れた。[ 29 ]患者が医薬品を受け取れるようにする上では効果的であったものの、このシステムには医薬品に対する公的支出を自動的に管理する仕組みがほとんど組み込まれていなかった。例えば、一般開業医が処方する医薬品の量に直接的な制限はなく、薬剤師は医師に費用対効果の高い処方について助言するインセンティブがほとんどなかった。
1948年の設立以来、国民保健サービス（NHS）は、処方量の増加、新ブランド医薬品の導入、処方慣行の多様化などに関連した医薬品支出の増加に直面してきた。費用を抑制するために、英国国民医薬品集（BNF）の配布、高額処方医の監視、価格設定および償還制度の開発など、さまざまな仕組みが長年にわたって導入されてきた。
ブランド処方には地域によって大きな違いが見られた。1949年9月に調剤された17,301件の処方箋の調査では、「住宅地」、「工業地帯」、「郊外」に分類された地域間で違いが見られた。[ 30 ]
調査の著者らは、観察された差異は「対象となる社会集団よりも、関係する医師の処方習慣による可能性が高い」と結論付けた。[ 30 ]
その結果、処方コストの上昇を管理するために追加措置が導入された。英国国民医薬品集（BNF）がすべての一般開業医に無料で配布され、高額処方医は地域の医療担当官の訪問を受け、過剰処方を調査し罰するシステムが確立された。[ 31 ]しかし、国民保険制度（NIS）の下で不評だった「フローティングシックスペンス」制度の記憶から、当初は予算やインセンティブ制度は導入されなかった。
NHSは、多くの新しい特許医薬品が利用可能になった急速な医薬品革新の時期に始まりました。1948年7月以降、かかりつけ医はNISよりも幅広い（多くの場合より高価な）ブランド製品を処方できるようになりました。これにより、ブランド処方率とコストが急速に増加し、管理者は制御が困難であることがわかりました。[ 29 ]戦後の調査では、国民保険制度とNHS初期の時代にブランド処方が急速に増加したことが示されました。[ 32 ]
一般開業医によるブランド医薬品の処方増加に対応するため、中央保健サービス評議会とスコットランド保健サービス評議会は1949年に処方に関する合同委員会を設立した。ヘンリー・コーエン卿が委員長を務めるこの委員会は、すべての一般開業医に対し、ブランド医薬品を標準（ジェネリック）医薬品の代替品として処方すれば、大幅なコスト削減が可能になると示唆する回覧文書を発行した。
1950年6月の中間報告書において、委員会はNHS（国民保健サービス）における処方箋の絶対的な制限は非現実的であり、一般開業医は患者にとって必要と思われるあらゆる薬剤を処方する自由を保持すべきであると結論付けた。しかし、1954年の最終報告書では、特定の薬剤クラスの適切性を評価するための枠組みが提言された。この枠組みの中で、医薬品は6つのカテゴリーに分類された。
報告書は、カテゴリー1の薬剤は自由に処方できるべきであり、カテゴリー2～4の薬剤は製造業者との価格交渉が成立した場合にのみ入手可能であるべきであり、カテゴリー5～6の薬剤は処方すべきではないと勧告した。
合同委員会の勧告を受け、最高医療責任者は、国民保健サービス（NHS）での処方が推奨される約5,000品目の「承認リスト」を作成した。このリストは、添付文書とともにすべての一般開業医に配布され、除外された製剤は、医師が「費用を確認し、同一または類似の標準製剤の費用と比較した」場合にのみ処方すべきであると示唆していた。
承認リストへの準拠は任意であった。英国医学雑誌は、「すでに紙媒体で業務を行っている一般開業医にとって、印刷された参考資料が増えることで、その目的が損なわれるのではないかと疑問に思う」と指摘した。[ 33 ]
こうした努力にもかかわらず、政府は処方行動に直接影響を与えることが困難であった。医療従事者、製薬業界、そして患者からの自発的な協力に依存していたため、コスト抑制策の効果はしばしば限定的であった。医師は臨床の自由を損なう可能性のある規制に抵抗し、製薬業界は利益を減少させる政策の採用に消極的であり、患者の医薬品に対する期待は概ね変わらなかった。
処方箋料金改定の効果が限定的であったことを受け、保健省は医療専門家と製薬業界の代表者に、コスト抑制のためのさらなる対策を求めた。英国医師会（BMA）との協議を経て、1957年6月、国民保健サービス（NHS）の処方箋費用増加の要因を調査し、政策提言を行うため、ヒンチクリフ委員会が設置された。
委員会は最終報告書の公表にほぼ2年を要し、その間、主要な新規医薬品政策の取り組みは中断された。調査では、医学生の教育、新薬に関する情報提供、専門医や患者が一般開業医の処方に与える影響、医薬品広告、医師の処方権、小売薬局の役割など、幅広い要因が検討された。また、処方箋料、供給量の制限、処方と費用に関する常設諮問機関の必要性といった問題も調査された。
委員会は処方行動の改善の可能性について検討した。その結果、一般診療において「広範かつ無責任な過剰処方の証拠はない」ものの、節約の余地があると結論付けた。調剤時にジェネリック医薬品を先発医薬品に自動的に置き換えることは、医師がジェネリック名を覚えることを阻害する可能性があるため、推奨しないとした。その代わりに、委員会は一般開業医に対する薬理学および治療学の体系的な卒後研修、医薬品価格に関する情報へのアクセス改善、そして最も安価な適切な医薬品を選択するよう促すことを提唱した。
この報告書は、ほとんどの一般開業医は合理的な処方者であるものの、その判断は利用可能な情報と研修によって制限されているという見解を反映していた。また、過剰処方の調査手続きの強化と、1枚の処方箋で処方できる薬剤量の自主的な上限設定を推奨した。
調査の一環として、委員会は都市部と農村部における医薬品供給のさまざまな仕組みを調査した。国民保健サービス（NHS）は処方と調剤の分離を前提として設立され、薬剤師は医薬品料金表に記載された料金に基づいて報酬を受け取っていた。しかし、農村部の調剤医は、薬剤師と同じ基準で報酬を受け取るか、患者一人当たり年間10シリングの定額料金を選択し、さらに高額な医薬品や医療機器には追加料金を支払うかのいずれかを選択できた。1959年までに、2,700人の調剤医のうち約2,220人が定額料金制を選択した。
1951年～1958年の平均処方費用：
委員会は、定額制が支出を抑制してきたと報告し、1950年代には調剤医の平均処方費用が非調剤医よりも一貫して低かったことを指摘した。しかし、患者が医師が自分たちの犠牲の上に節約を促されていると感じる可能性があるため、以前の「フローティング・シックスペンス」のようなインセンティブ制度には「深刻な反対意見」があることを認めた。委員会はまた、一部の薬剤師や調剤医が償還価格を下回る価格で医薬品を購入し、それによって経済的利益を得ていたことも指摘した。委員会は、これは本質的に問題ではないと認めつつも、納税者がこうした節約分を分かち合うべきだと提言した。
ヒンチクリフ委員会が審議している間も、NHSの医薬品支出は増加し続けた。1品目あたり1シリングの処方箋料（1956年12月に導入）は期待された節約効果をもたらさず、 1957年4月に導入された自主価格規制制度（VPRS）も計画されていた年間75万ポンドの節約を達成できなかった。委員会の勧告の多くは長期的なものであったため、短期的な対策も模索された。VPRSは1960年12月に再交渉され、1961年3月には処方箋料が1品目あたり2シリング（10ペンス）に倍増された。しかし、これらの変更もまた、期待されたコスト削減効果をもたらすことはできなかった。
2015/16年度の医療費は公共サービス予算の29.7%を占めた。インフレを考慮すると、これは60年間で年間平均約4%の支出増加に相当する。[ 26 ]
2016年時点で、GDPの約10%が医療に費やされ、公共部門で最も多く支出されていた。[ 34 ] 2019年には、英国はGDPの約10.2%を医療に費やしたが、ドイツは11.7%、フランスは11.1%であった。[ 35 ]
2016～2017年の予算は1225億ポンドでした。[ 36 ]ブレア政権下では、支出水準は平均して年間約6%増加しました。
2010年から2017年の間、支出の伸びは年間1%強に抑えられていた。[ 37 ] 2019年の報告書によると、ヨーク大学の「健康経済センター」による調査では、2004/05年から2016/17年の間にNHSの生産性がより大きな経済の約2.5倍の速さで増加したことが判明した。[ 38 ]
2010年から2018年の期間、ヘルス・ファンデーションが資金提供したバーミンガム大学の研究によると、NHSの設備投資が不十分で減少傾向にあり、患者ケアと職員の生産性が危険にさらされていた。ヘルス・ファンデーションは、設備投資をOECD平均にするには年間35億ポンドの追加投資が必要だと述べた。支出制限はサービスの効率性と患者ケアに影響を与えていた。機器の不足や機器の故障、老朽化した診断機器への依存も影響していた。[ 39 ]
2018年、イギリスのテリーザ・メイ首相は、イングランドのNHSが2024年まで毎年3.4%の資金増額を受け、実質で年間200億ポンドの追加資金を受け取ることができると発表した。2018年の資金増額の一環として、英国政府はイングランドのNHSに対し、この資金がどのように使われるかについての10年計画を作成するよう求めた。[ 40 ] 2018年6月、財政研究所は、実質で5%の増額が必要だと述べた。IFSのポール・ジョンソン氏は、3.4%は最近の増額よりは大きいが、長期平均よりは小さいと述べた。[ 41 ]
2018年6月、政府にNHSの債務を帳消しにするよう求める声が上がった。NHSプロバイダーズのサフラン・コーダリー氏は、病院は赤字を出さずに業務を遂行するために支援が必要だと述べ、2018年までの1年間で3分の2の病院が赤字だったと付け加えた。 [ 42 ]
2019年1月7日、イングランド国民保健サービス（NHS England）はNHS長期計画を発表した。
ガーディアン紙は、2020年のデータはNHSの資金提供パターンの変化を示唆していると報じた。BMAは、これは主にパンデミック中の支出の増加と、英国のGDPが他のすべてのG7諸国よりも大きく落ち込んだことから、COVIDが経済全体に及ぼした影響によるものだと述べた。[ 43 ] BMAはまた、2022年12月に、NHSはCOVID以前の10年間に「歴史的な資金不足と資源不足」を経験していたと述べた。[ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]
2025年3月、キア・スターマー首相は、 NHSの官僚的な圧力を軽減し、サービス内でのより効果的な使用のために資金を解放するために、イングランドの国民保健サービス運営を監督する機関（NHSイングランド）を廃止すると発表した。[ 46 ] [ 47 ]
国民保健サービス（NHS）は設立当初から主要な雇用主でした。英国の民間病院と市立病院を国有化した後、新しいNHSはイングランドとウェールズの36万人、スコットランドの4万5千人の職員の責任を負うことになりました。これには、常勤医師9千人（さらに数千人のコンサルタントが複数の非常勤職に従事）、看護師と助産師14万9千人（うち2万3千人は非常勤）、補助スタッフ12万8千人（給食、洗濯、清掃、メンテナンス）、事務・管理スタッフ2万5千人、専門・技術スタッフ1万9千人が含まれており、その中でも理学療法士2,800人、臨床検査技師1,600人、放射線技師2,000人が最大のグループでした。[ 48 ]この労働力は20世紀と21世紀を通じて成長を続け、1961年には国立石炭公社を追い抜き、英国最大の雇用主となった。[ 49 ] 1970年代末までに、NHSの職員数は100万人を超え[ 50 ]、2015年には170万人で世界第5位の労働組織となった。[ 51 ]看護師はNHSで最大の専門資格を持つ職員グループであり、2020年12月時点でイングランドの病院と地域保健サービスで30万6000人が雇用されている。[ 52 ]
NHSは長年、英国で最も多様な人材を擁しており、従業員は階級、職業、性別、人種、国籍など、さまざまな背景を持っていた。NHSの初期の頃、医師は圧倒的に中流階級と上流階級出身の男性で、多くは私立学校で教育を受けていた。総合病院の看護師は通常女性で、一般的には中流階級と労働者階級の出身が混在していた。[ 53 ]男性は看護師のかなりの割合を占めていたが、主に精神病院に集中しており、そこでは歴史的に、特に患者の身体的制御といった肉体労働とより密接に関連していた。[ 54 ]王立看護大学のような専門職団体は、看護師は中流階級の専門職であるという考え方を推進する傾向があった一方、労働組合は看護師に自分たちを労働者と見なすよう促した。[ 55 ]看護と同様に、補助的な仕事も性別によって大きく分化されており、ポーターやメンテナンスは主に男性が行い、洗濯や清掃は主に女性が行っていた。
医療サービスの需要増加により、20 世紀後半から 21 世紀にかけてスタッフの総数は着実に増加した。しかし、NHS の賃金は一般的に比較的低く、労働時間は長く、非社会的であることが多かった。[ 55 ]その結果、1950 年代と 1960 年代の完全雇用状況下で、NHS は、特に地方の周辺地域では医師や看護師など、ほぼすべての職種のスタッフで定期的に採用危機に見舞われた。保健当局が採用した解決策の 1 つは、既婚の看護師にパートタイムで職場復帰するよう奨励することであった。英国では、歴史的に多くの看護師が結婚後に仕事を辞めることを期待しており、1960 年代まで上級看護師のポストは未婚の女性が占める割合が不均衡に高かった。看護師養成も非常に高い中退率があり、その一因は学生が結婚するために辞めること（加えて、一部の学生に課せられた厳しい規律が拒否されたこと）であった。[ 56 ]パートタイムの仕事は、これらの女性たちを職場復帰させ、NHSは戦後イギリスにおけるこの種の仕事の成長において重要な役割を果たし、1967年までに65,000人のパートタイムの補助スタッフ（主に家事労働者）と79,000人のパートタイムの看護師と助産師を雇用した。 [ 57 ]
パートタイム勤務の増加に伴い、病院はスタッフを海外から求めるようになり、特に1950年代からイギリスの植民地で積極的に採用を行った。1955年までに、保健省は16のイギリス植民地および旧植民地で公式の採用キャンペーンを実施した。1965年までに、3,000人以上のジャマイカ人看護師がイギリスの病院で働き、1977年には看護学生と助産師の12%が海外出身で、そのうち66%がカリブ海諸国出身であり、フィリピンや南アジアからも相当数が来ていた。多数の補助スタッフもNHSの欠員を埋めるために移住した。医師もイギリスの植民地および旧植民地全体、特にインド、パキスタン、バングラデシュ、スリランカから採用された。1971年には、海外で生まれ資格を取得した医師が全医師の31%を占めた。[ 58 ] NHSに採用された看護師や医師は、仕事の割り当てにおいてしばしば疎外された。初期の看護師移民は、英国到着時に資格の再認証を強いられることが多く、より権威のある国家登録看護師（SRN）資格ではなく、学術的価値の低い国家登録看護師（SEN）の訓練を受けるよう指示された。[ 59 ] SENは給与が低く、昇進の見込みも少なかった。同様に、雇用差別により、南アジア出身の医師は、老朽化した地方病院の望ましくないポストに就かざるを得ないことが多かった。
NHSは、科学技術系の新たな職種の拡大の場でもありました。1967年には、聴覚士、生化学者、栄養士、9,000人以上の臨床検査技師、作業療法士、物理学者、理学療法士、心理学者、放射線技師など、診断と治療に関連する専門技術スタッフ31,000人を雇用していました。[ 57 ]この職種のスタッフは10年後には2倍以上に増え、64,700人、つまり全従業員の6.5%に達しました。[ 50 ]この時期の初めには、これらの職種の多くは比較的非公式なキャリアパスを持っており、技術者として訓練を受ける前にアシスタントとして採用されることもありましたが、1970年代以降は、より正式な訓練制度と関連する学位コースが職種にますます一般的になってきました。作業療法士協会や臨床生化学・検査医学協会などの専門家団体は組織化が進み、専門職の規制と保健省との団体交渉の両方においてより大きな役割を果たすようになった。[ 60 ]
1980年代には、NHSの労働力にさらなる変化が見られました。サッチャー政権は、保健当局にほとんどの補助サービスを競争入札にかけるよう奨励し（最終的には強制し）、事実上、これらの労働者の仕事を外部委託しました。これにより、人数が大幅に減少し、1980年から1987年の間に補助職の3分の1がなくなりました。[ 55 ]残った人々は主に民間の機関に雇用され、もはや国の協定や労働組合の団体交渉の対象ではなくなりました。看護師にとって、プロジェクト2000の導入は、彼らの職業が教育病院が運営する看護師養成コースではなく、大学が運営する学位コースを中心とするようになったことを意味しました。これにより、看護学生は病院の労働力から事実上排除され、職業の地位向上に役立ちました。[ 61 ]看護学生が行っていた肉体労働の多くは、医療助手という新しいカテゴリーの医療従事者に引き継がれました。これは、初期のNHSにおける「補助看護師」の役割を反映しています。一般開業医の外部契約者としての地位は、サッチャー、メージャー、ブレア政権によって導入された市場ベースの改革によってほぼ確定した。[ 62 ]病院医師の働き方は、1970年代以降、キャリアパスと勤務形態がますます形式化されるにつれて変化した。勤務時間に関する規定は1970年代に導入され、1980年代と1990年代に改良され、研修医が貢献することが期待される時間数を劇的に削減した。
1948年から1972年の間、NHSは概ねストライキとは無縁であったが、それでも他のいくつかの労働争議を経験した。NHSの設立には多くの医師、特に一般開業医が反対した。彼らは、国家医療サービスによって自分たちの独立性が損なわれることを恐れていた。医師たちは、最大の専門職団体である英国医師会（BMA ）を通じてこの反対意見を表明し、BMAは会員の（概ね否定的な）意見を募る投票を複数回実施した。新サービスをボイコットするという脅しの後、BMAはNHS法の施行を担当する保健大臣アナイリン・ベヴァンからいくつかの譲歩を引き出した。BMAの強硬姿勢は新医療サービスの設立を阻止することはできなかったが、固定給ではなく「人頭払い」方式（患者一人当たり）で報酬を受け取る権利を確保した。[ 62 ]医師にとってより重要なのは、政府の譲歩によって、保健省内でNHSの変更は医療専門家の同意なしには不可能であるという常識が確立され、事実上医師に「医療拒否権」が与えられたことである。[ 62 ]医師からの同意を得ることは、特に給与に関して定期的に苦情を受ける保健大臣にとって依然として問題であった。1962年、政府は医師の給与に関する管理権を医師および歯科医師の報酬に関する独立審査機関に委譲した。
看護師が関わる最初の紛争は、1948 年 7 月に看護学生が初めて NHS の給与袋を開封したときに起こった。わずかな昇給があったにもかかわらず、国民保険料の増加により手取り額が減っていた。エセックス州プレイストウのセント メアリー病院の憤慨した学生たちは抗議集会とデモ行進を組織し、より良い給与、労働時間の短縮、および全般的な労働条件の改善の要求が満たされない場合は一斉に辞職すると脅した。デモ行進はニュースの見出しになったが、保健省からはほとんど譲歩を得られなかった。[ 56 ]劣悪な労働条件、長時間労働、低賃金に関する看護学生からの苦情は、戦後の大部分で一般的だった。1970 年代まで、看護学生は病院の病棟での肉体労働の最大 75% を担っており、病棟と私生活の両方で厳しい規律体制にさらされることが多く、多くの看護学生は厳しく監視された病院の看護師宿舎に住んでいた。
1947年から1948年にかけての紛争は、当時のNHSにおける一般的な労使関係の文化をあまり反映していなかった。低賃金と長時間労働に対する不満は繰り返しあったものの、NHS職員は1950年代と1960年代に集団抗議行動を起こすことは少なかった。 1957年にNALGOが組織した事務職員による残業禁止と順法闘争、そして1950年にカーシャルトンの洗濯労働者によるサボタージュを除けば、NHSでは正式な職場紛争はほとんどなかった。1962年には、炭鉱労働者、印刷工、港湾労働者、自動車労働者のグループが、看護師の賃上げ要求に連帯して1時間のストライキを行ったが、看護師の専門職団体である王立看護大学（RCN）は彼らの行動を非難し、概して好戦的な姿勢よりも体面を保つことを好んだ。当時、RCNは自らを労働組合と呼ぶことに消極的で、より従来型の職場代表を求める看護師は、医療サービス従業員連合（COHSE）と全国公共従業員組合（NUPE）に目を向けた。後者は一般的に補助スタッフの間で強く、前者は精神科看護師の間で強かった。病院業務のデリケートな性質を認識していた両組合は、患者に影響を与える可能性のある行動を主張すると潜在的な組合員が離れてしまうことを恐れ、1970年代までNHSでの労働争議に対して慎重な姿勢を保っていた。慎重な組織、しばしば自分の仕事を天職と見なすスタッフ、そして他の労働力に対する医師の支配的な影響力の組み合わせにより、主に個人的な庇護と父権主義によって構築された「古い植民地」的な労使関係システムが生まれた。[ 60 ]
これは1970年代にほぼ崩壊し、NUPE、COHSE、ASTMSなどの労働組合があらゆるカテゴリーの職員を多数採用し、RCNやBMAなどの専門職団体が団体交渉でより攻撃的になった。[ 60 ] 1972年12月、労働力の中で最も低賃金で疎外された補助職員が、貧困レベルの賃金に抗議する約15万人の労働者と支持者による全国規模のデモを組織した。1973年3月にも行動は続き、補助職員はNHS初の全国ストライキを組織した。[ 55 ]その後数年間、他のグループも同様の問題で行動を起こし、1974年には看護師が賃金に関する継続的なキャンペーンを展開し、 1975年には放射線技師が「昇給なし、放射線なし」のスローガンの下でそれに続いた。 1975年には医師たちもストライキを起こし、研修医たちは長時間労働と残業代不足を理由にストライキを行い、専門医たちは私費患者をNHSのベッドに入れる権利を守るために行動を起こした。[ 63 ]
NHSでのストライキは依然として稀であったが、日常的な労使関係の変化はより深刻であった。この時期、NHSでは職場代表者の数が大幅に増加し、管理者は、これまで無視してきた補助スタッフなどの労働者の意見を考慮せざるを得なくなることもあった。これが、異なるグループ間の対立を引き起こすこともあった。「有料ベッド」をめぐる争いでは、私的診療に反対する看護師や補助スタッフと、私的診療の直接の受益者であるコンサルタントが対立した。[ 55 ]職場活動の高まりの他の側面はそれほど論争を呼ぶものではなく、すべてのカテゴリーのスタッフが中央政府に資金増額を求めるロビー活動に積極的に参加した。1970年代後半には、地元の病院を救うことを目的とした一連のキャンペーンも行われ、その中には、保健当局が病院を閉鎖した後もスタッフが病院を占拠してサービスを提供し続ける「ワークイン」も含まれていた。1976年11月、医療従事者がエリザベス・ギャレット・アンダーソン女性病院を占拠し、閉鎖から救った。 1977年のハウンズロー病院占拠はあまり成功せず、地方自治体は2か月後に患者を強制的に排除した。[ 55 ]
1970年代末までに、NHSの労使関係は危機的状況にあると広く考えられており、ずさんな管理と不十分な人事手続きにより、かなりの数の病院で慢性的な紛争が発生していた。[ 60 ] 1978年から79年にかけての「不満の冬」の出来事に多数の医療従事者が参加したことは、この状況を反映したもののひとつである。 1979年1月、救急車の運転手と補助スタッフの両方が賃金をめぐるストライキに参加し、1,100の病院が救急サービスのみに縮小され、救急サービスに広範囲にわたる混乱が生じた。
他の分野と同様に、サッチャー政権下における労使関係も依然として対立の様相を呈していた。歴代の保健大臣は、公共部門の賃金抑制と、可能な限り補助スタッフのアウトソーシングを目指した。1983年のグリフィス報告書を受けて、NHS（国民保健サービス）は民間部門により近いビジネスモデルを導入しようと試み、専門マネージャーがコスト管理を担うことで、医療専門職の権限を縮小しようとした。これらの政策すべてについて論争が起こった。1982年には、補助スタッフと看護師を巻き込んだ賃金抑制をめぐる別の紛争が発生した。NUPE（全国医療従事者組合）、 COHSE （医療サービス執行機関） 、RCN（英国王立看護協会）の運動により、看護師は暫定的な賃上げを勝ち取り、20年前に医師がそうであったように、独自の独立した賃金審査機関も設置された。その後、登録看護師の地位と賃金は改善傾向にあり、特に1986年にプロジェクト2000の下で看護師教育が大学の学位課程に移行したことで、その傾向が顕著になった。
一方、補助スタッフは1980年代にますます疎外されていった。保守党政権は保健当局に対し、給食、清掃、洗濯、保守サービスを民間企業にアウトソーシングするよう圧力をかけた。労働組合はこうした政策に抵抗し、場合によっては成功したが、多くの病院サービスは最終的に民間の手に渡り、中には労働組合を認めない企業もあった。アウトソーシングは、1970年代に労働組合が築き上げてきた影響力をいくらか弱め、1980年代末には、多くの職場代表が採用や組織化よりも等級や契約の詳細に関する詳細な交渉にますます時間を費やすようになった。[ 55 ]
1980年代には、医師と政府の関係が悪化した。グリフィスの下での経営主義の進展は、それまでNHSの運営において支配的な役割を担ってきた多くの医師を苛立たせた。1989年までに、医師たちは政府の改革に極めて敵対的になり、 NHSに内部市場を導入した1989年の政府白書「患者のための働き方」の実施に反対するロビー活動に積極的に参加した。 [ 62 ]公的所有権の擁護と市場ベースの改革への反対は、医師たちの当初のNHSへの反対から大きく転換したことを示しており、国家医療に対する医師たちの考え方がどれほど変化したかを反映している。
ブレア政権下では、国民保健サービス（NHS）と政府の関係は概ね大幅に改善された。職員や新施設への多額の投資は多くの看護師や医師から高く評価されたが、民間業者の導入、多くの投資資金を官民連携で賄うこと、そして成果目標を重視する文化の醸成については懸念も示された。また、補助サービスの外部委託を撤回する試みもなされなかったが、医療従事者の労働組合はこれを病院の衛生状態をめぐる度重なる危機と関連付けていた。
2010年から2017年の間、同じ役職にとどまる職員の昇給には1%の上限が設けられていた。2017年の昇給はインフレ率を下回り、実質的な賃金カットとなる可能性が高かった。[ 64 ]医師、歯科医、看護師、その他の医療専門家を代表する労働組合は、政府に対し医療サービスの給与の上限を撤廃するよう求めた。[ 65 ]
2018年に王立内科医協会が英国中の医師を対象に調査を行ったところ、3分の2が2018年までの1年間で患者の安全性が悪化したと回答した。80%が来年は安全な患者ケアを提供できないのではないかと懸念しており、84%がNHSへの圧力の増大が医療従事者の士気を低下させていると感じている。[ 66 ]
2018 年 5 月、NHS は他の先進国の医療提供体制と比較して資源が不足していると報告された。キングス ファンドが21 か国のOECDデータを調査したところ、NHS は西側諸国の中で人口当たりの医師、看護師、病床数が最も少ない国の一つであることが明らかになった。[ 67 ] 2018 年 5 月、NHS の看護師は、看護師不足と必要な資格を持つ経験豊富な看護師の不足により患者ケアが損なわれていると述べていると伝えられた。[ 68 ] 2018 年 6 月、NHS は癌、脳卒中、心臓病による死亡の予防において平均を下回る成績だったと報告された。[ 69 ]
2020年のブレグジットは、当時NHSで働く医師の10人に1人以上を占めていたEU諸国出身の医療従事者に影響を与えると予測されていた。[ 70 ] [ 71 ] 2017年の調査では、これらの医師の60%が退職を検討しており、2016年には過去最多の17,197人のEU職員がNHSを退職したと示唆された。 [ 72 ]これらの数字は、英国での将来についてヨーロッパの労働者を安心させるよう求める声につながった。[ 73 ]
映画やテレビは、国民保健サービス（NHS）に対する文化的理解の形成において重要な役割を果たしてきた。特に病院や一般開業医の診療所は、愛、出産、老い、死、友情、確執といった幅広い人生の物語を描き出すのに適した場所として、繰り返しドラマ化されてきた。[ 74 ] NHSは公衆衛生においても重要なテーマであり、健康と福祉に関する公共情報映画の中心的な部分を占めることも多い。[ 74 ]
1948年に国民保健サービスが開始されて以来、映画は政府の健康メッセージを広めるための重要な文化的ツールとして使用されてきました。第二次世界大戦中、映画は英国政府が国民に情報を提供し、助言を与え、国内戦線で士気を高めるための手段として人気が高まりました。[ 75 ]公共情報映画の制作へのこの取り組みは、1945年の戦争終結後も続き、新たに設立された中央情報局がこれらの映画の制作を担当しました。これにより、 NHSの開始に伴い、1948年の春と夏に全国で多数の公共情報映画が上映されることが保証されました。主な映画は3本制作されました。Charley : You're Very Good Health (Halas & Batchelor、1948) [ 76 ] Here's Health (Douglas Alexander、1948) [ 77 ]、およびDoctor's Dilemma (Unknown、1948)。[ 78 ]これらの映画は、NHSを3つの異なる方法で紹介しました。Charley : You're Very Good Healthは、映画の物語の中でCharleyを「一般人」として、NHSが発足時にどのように機能するかを軽妙な方法で説明することに焦点を当てています。この映画は、NHS以前の医療制度と比較して、新しいNHSシステムが実際にどのように機能するかを概説するために、一連の「仮定」シナリオを使用しました。[ 76 ] 一方、Here's Healthは、 1947年のクリスマスに家庭内事故と突然の医療の必要性に対するある家族の反応をドラマチックにするために、メロドラマの物語技法を使用しました。フラッシュフォワードを使用して、NHSの導入によってこれらのタイプのケアとその費用がどのように変化するかを示しています。[ 77 ] NHSの発足を宣伝するために使用された3番目の主要な映画は、はるかに短い情報短編で、 1948年7月5日に国民保健サービス法が施行される前に国民がNHSのGPに登録するよう促すために、ナレーションと静止画と動画の組み合わせを中心に使用されました。[ 78 ]
NHS発足から数年後、人気フィクション映画はNHSを舞台としたドラマチックな物語を描き始めた。NHS発足初期に公開された『ホワイト・コリドー』（パット・ジャクソン監督、1951年）や『マンディ』（アレクサンダー・マッケンドリック監督、1952年）といった作品は、NHS病院での日常を描写するとともに、戦後イギリス社会における聴覚障害といった特定のテーマにも触れている。[ 79 ]最初はダーク・ボガード、後にレスリー・フィリップスが主演したドクターシリーズは、NHS病院で働く若い医師の滑稽な行動をコメディタッチで描いた。また、キャリー・オン・コメディのキャリー・オン・ナース（ジェラルド・トーマス、1959年）、キャリー・オン・ドクター（ジェラルド・トーマス、1967年）、キャリー・オン・マートロン（ジェラルド・トーマス、1972年）も、NHS病院内のコミカルな状況を利用して、NHSという組織と、医師、看護師、患者の滑稽な行動の両方を揶揄した。1950年代後半から、NHSはイギリスのソープオペラの歴史においても重要なテーマとなった。エマージェンシー・ワード10は1957年にITVで初放送され、1967年まで続き、架空のオックスブリッジ総合病院のスタッフと患者の生活と恋愛を描いた。ITVは後にジェネラル・ホスピタルを制作したが、これはテーマと焦点の点でエマージェンシー・ワード10から多くを借用している。
医療病院がソープオペラの舞台として適切で人気のある場所であるという考えは、1980年代にも根付き続けた。救急救命室を舞台にした『Casualty』は1986年に初めて放送され、以来世界で最も長く続く医療ドラマとなった。 [ 80 ]国民保健サービス（NHS）をめぐる論争が世間の大きな関心事だった当時、ポール・アンウィンとジェレミー・ブロックは『Casualty』の企画を「1948年に夢が生まれた。国民保健サービスだ。1985年にはその夢はぼろぼろだ」と宣言することから始めた。[ 80 ]この政治的なアジェンダは『Casualty』の最初の3シリーズを通して明らかであり、番組では架空のNHS職員がサービスの新たな方向性に不満を抱いていることも示されていた。[ 80 ] 1990年代には、テレビはNHSを批判したり皮肉ったりする医療従事者をより露骨に映し出すようになった。特に、BBC 1で放送された『心臓発作』は、物語の筋書きの中でこの種のシニシズムを巧みに利用していた。
テレビは、リアリティ番組の中でNHS（国民保健サービス）の地位を確立してきた。特に「 24 Hours in A&E」や「One Born Every Minute」は、医療ドキュメンタリーの形式を採用し、NHSの特定の病院部門の内部の様子を映し出している。各エピソードでは、患者、スタッフ、家族へのインタビューに密着した映像が織り交ぜられ、それぞれの視点から医療事例について語られている。
NHSを題材にしたコメディ映画、書籍、漫画が制作されてきた。これらは、人々がこの組織についてどのように考えているかを形成すると同時に、それを反映している。[ 81 ]
国民保健サービス（NHS）の歴史を通じて、NHSに関する漫画は数多く存在してきた。NHSが発足する前から、その形態に関する政治的な議論を記録した漫画もあった。1940年代、英国医師会は医師が固定給の国家職員になるという考えに反対していた。[ 82 ] 漫画家たちはこの対立について意見を表明した。 デイビッド・ロウは1944年12月14日のイブニング・スタンダード紙に、BMA事務局長のチャールズ・ヒルが医師の診察を受けている漫画を掲載した。医師は「心配しないでください。どんな問題があろうと、社会意識の拡大で死ぬことはありませんよ」と述べている。[ 83 ]
NHSが発足した際、多くの漫画が、NHSが無料で利用できることに対する人々の反応を描いた。1951年にアントニア・ヨーマンが発表した漫画では、医者の待合室にいる女性たちが描かれており、そのうちの一人が18人の医者と7人の精神科医に診てもらったと述べている。最終的に彼女は「国民保健サービスから無料で物を手に入れたことに対する根深い罪悪感」と診断された。[ 84 ] 1948年からパンチ誌 に掲載された健康に関する漫画を分析した精神科医のバーナード・ツァイトリンは、それらはNHSがもたらす「無料の眼鏡、ひげ、海外旅行の恩恵」に焦点を当てていたと主張している。[ 85 ] 漫画家たちはまた、NHSで無料のかつらが利用できることに対する人々の興奮も描いた。 1949年1月の漫画家のジョセフ・リーは、怒った男が子供を追いかけながら「誰が私の国民保健サービスの無料かつらでパーマの練習をしたんだ？」と問い詰めている様子を描いた[ 86 ]。
漫画はNHSの政策を批判するためにも使われた。1948年からは、ZeitlynはNHSの「官僚主義的な結果」に対する懸念を描いた漫画も発見した。[ 85 ] NHSが削減に直面し、イギリスで風刺運動が出現した1960年代以降、NHSの政策に対する批判的な漫画の数は増加した。1960年12月、漫画家のVictor Weiszは、 Evening Standard紙に、保健大臣のEnoch Powellを血まみれの外科医として描き、削減しすぎていると非難した。[ 87 ] 他の漫画家は、NHSに支出が多すぎると示唆した。例えば、1968年のDaily Mail紙で、 John Musgrave-Woodは、NHSを象徴する人物を描き、その人物は三角帽をかぶり、「国防費削減」を食べている。[ 88 ] 多くの漫画は、NHS職員の生活と労働争議の両方を描写することに非常に興味を持っていた。デイリー・エクスプレス紙によく漫画を描いていた漫画家のカール・ジャイルズは、特に看護師を描くことに強い関心を持っていた。歴史家のジャック・サンダースは、ジャイルズの描く看護師像が「思いやりがあり性的」なものから「強気で自己主張の強い」ものへと変化したと主張している。[ 89 ] ジャイルズは、患者からエンドウ豆を盗む看護師を描いた漫画をイースト・サフォーク看護師連盟に直接送った。ジャイルズはその漫画に「深い同情を込めて」と書き添え、食糧手当の削減に言及した。[ 90 ]
患者とスタッフは、時代を超えて毎日、NHSについて冗談を言い合ってきた。しかし、それらを見つけて理解することは非常に難しい。[ 91 ]ウォーリック大学のNHSの民衆史プロジェクトは、ウェブサイトでそのような思い出をさらに収集しており、さらなる投稿を募集している。[ 92 ]
研究者や臨床医は、ユーモアや笑いが人間の健康を改善するために利用できることを期待している。笑いの研究を表す「ゲロトロジー」という用語は、1964 年にエディス・トレーガーと W.F. フライによって作られた。[ 93 ] 2011 年にオックスフォード大学の研究者によって行われた実験では、コメディ動画をグループで視聴すると、人々の痛みの閾値が上がる可能性があることが示唆された。この効果は、動画を一人で視聴した場合や、研究参加者が自然の風景などの動画を視聴した場合には見られなかった。[ 94 ] 2003 年に、アーティストのニコラ・グリーンと映画監督のララ・アグニューは、ロイヤル・ブロンプトン病院に「笑いブース」を作った。このブースでは、患者とスタッフが笑っている人々の動画を見ることができた。[ 95 ] 笑いが癒しになるという考えは、「笑いは最良の薬」というフレーズを通して言語にも影響を与えている。
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