Loading article…
脳静脈洞血栓症（CVST）、脳静脈洞血栓症、または脳静脈血栓症（CVT）とは、硬膜静脈洞（脳から血液を排出する）、脳静脈、またはその両方に血栓が存在する状態です。症状には、激しい頭痛、視覚症状、顔面や体の片側の四肢の脱力などの脳卒中の症状、および患者の約40％にみられる発作などが含まれる場合があります。 [ 2 ]
診断は通常、静脈洞の閉塞を示すためにコンピュータ断層撮影（CTスキャン）または磁気共鳴画像法（MRI）によって行われます。 [ 3 ]診断が確定した後、特に原因がすぐには明らかにならない場合は、根本原因を特定するための検査が行われることがあります。
治療は通常、低分子量ヘパリンなどの抗凝固薬（血液凝固を抑制する薬）で行われます。[ 1 ]まれに、血栓溶解療法（血栓の酵素的破壊）や機械的血栓除去術が用いられることもありますが、この治療法の有効性を示すエビデンスは限られています。[ 4 ]この疾患は頭蓋内圧亢進を合併することがあり、シャント留置などの外科的介入が必要となる場合があります。[ 3 ]
脳静脈血栓症患者の10人中9人は頭痛を訴えます。頭痛は数日かけて悪化する傾向がありますが、突然発症することもあります（雷鳴頭痛）。[ 3 ]頭痛が唯一の症状である場合もあります。[ 5 ]多くの人が脳卒中の症状、すなわち1つ以上の四肢の運動不能、顔の片側の筋力低下、または発話困難を呈します。中心静脈血栓症に関連する神経学的欠損は、より一般的な「動脈性」脳卒中のように、必ずしも体の片側、または1つの動脈領域や脳領域に影響を与えるとは限りません。[ 3 ] [ 6 ]両側の第6脳神経麻痺が発生し、眼球運動に関連する異常を引き起こすことがありますが、これはまれです。[ 6 ]
40%の人が発作を起こしますが、周産期（出産前後の期間）に洞血栓症を発症する女性に多く見られます。[ 7 ]これらの発作は、ほとんどの場合、体の1つの部分のみに影響する片側性（片側で発生する）発作ですが、まれに全身性発作となり、まれに重積発作（長期間にわたる持続的または反復的な発作活動）につながることもあります。 [ 3 ]
高齢者では、前述の症状の多くは現れない可能性がある。この疾患の高齢者によく見られる症状は、他に説明のつかない精神状態の変化と意識レベルの低下である。[ 8 ]
脳の周囲の圧力が上昇すると、乳頭浮腫（視神経乳頭の腫れ）が起こり、視覚障害として感じられることがあります。重度の頭蓋内圧亢進では、意識レベルが低下し、血圧が上昇し、心拍数が低下し、異常な姿勢が見られます。[ 3 ]
頭痛の発症から数時間から数日後に局所神経障害が50%の症例で発生する可能性があり、トロラール静脈によって血液が排出される前頭葉または頭頂葉の梗塞が原因であれば、片麻痺（片側性の筋力低下）として現れることがあります。ラベ静脈（側頭葉の血液排出を担う）が影響を受けた場合は、局所障害が失語症や錯乱として現れることもあります。[ 6 ]
全身性静脈血栓症を引き起こしたり、そのリスクを高めたりする疾患は、中心静脈血栓症と関連しています。[ 6 ] [ 9 ]小児では、頭頸部感染症や急性全身性疾患が中心静脈血栓症の主な原因です。[ 6 ]脳静脈洞血栓症は、特定の状況でより一般的です。85%の人が、これらの危険因子のうち少なくとも1つを持っています。[ 3 ]
頭痛、頭蓋内圧亢進の兆候、局所神経異常の組み合わせなどの症状に基づいて診断が疑われる場合や、くも膜下出血などの頭痛や神経異常の他の原因が除外された場合にも診断が疑われることがある。[ 3 ]
脳静脈洞血栓症を検出できる神経画像検査は様々である。脳浮腫や静脈梗塞はどの検査法でも明らかになる可能性があるが、血栓自体を検出するために最も一般的に使用される検査は、コンピューター断層撮影（CT）と磁気共鳴画像法（MRI）であり、どちらも様々な種類の造影剤を使用して静脈造影を行い、脳周囲の静脈を可視化する。[ 3 ]
造影剤を用いた静脈相のコンピュータ断層撮影（ CT静脈造影またはCTV）は、いくつかの点でMRIを上回る検出率を有しています。この検査では、造影剤を静脈（通常は腕）に注入し、血流が脳静脈に到達するまで時間を置き、その時点でスキャンを行います。感度は75～100%（存在する血栓の75～100%を検出）、特異度は81～100%（0～19%で誤って陽性となる）です。最初の2週間は、「空デルタサイン」が観察されることがあります（後の段階ではこのサインは消失することがあります）。[ 11 ]空デルタサインは、静脈洞内造影を伴わない硬膜壁の造影増強を特徴とします。[ 6 ]
磁気共鳴静脈造影は同じ原理を採用していますが、スキャン方法としてMRIを使用します。MRIは、閉塞した静脈への圧力増加の結果として脳自体に生じる損傷をより正確に検出できるという利点がありますが、多くの病院では容易に利用できず、解釈が難しい場合があります。[ 11 ]
脳血管造影では、CTやMRIよりも小さな血栓が確認できる場合があり、閉塞した静脈は「コルク栓抜き状」に見えることがあります。[ 3 ]ただし、これには大腿動脈をシースで穿刺し、細いチューブを血管を通して脳まで進め、X線画像を取得する前に造影剤を注入する必要があります。そのため、他のすべての検査で結果が不明瞭な場合、または同じ手順で他の治療を行うことができる場合にのみ実施されます。
Dダイマー血液検査と脳静脈洞血栓症の間には関連性がある。 [ 12 ]しかし、この関連性だけでは診断を除外するには十分強くない。[ 12 ]
ほとんどの場合、脳静脈洞血栓症の直接の原因はすぐには明らかになりません。感染源を特定することが重要であり、血栓形成傾向（血栓ができやすい体質）の様々な形態をスクリーニングすることが一般的です。[ 3 ]
脳の静脈、すなわち表在静脈と深部静脈系は、硬膜静脈洞に流れ込み、そこから血液が頸静脈を経て心臓へと送り返されます。脳静脈血栓症では、通常、脳の静脈と静脈洞の両方に血栓が形成されます。静脈自体の血栓症は、静脈梗塞（血液供給のうっ滞、ひいては不十分な血液供給による脳組織の損傷）を引き起こします。これにより脳浮腫（血管性浮腫と細胞毒性浮腫の両方）が生じ、小さな点状出血が融合して大きな血腫になることがあります。静脈洞の血栓症は、脳脊髄液（CSF）の再吸収の低下による頭蓋内圧上昇の主なメカニズムです。この状態は通常、脳の各部位の圧力差がないため、水頭症にはつながりません。 [ 3 ]しかし、深部脳静脈洞血栓症や基底核の浮腫がある人は、水頭症を発症しやすいです。[ 13 ]
血栓は、凝固（不溶性血液タンパク質フィブリンの形成）と線溶のバランスの崩れによって形成されます。このようなバランスの崩れを引き起こす主なメカニズムは、ヴィルヒョウの三徴候として挙げられます。すなわち、正常な血流の変化、血管壁の損傷、血液組成の変化（過凝固性）です。脳静脈洞血栓症のほとんどは、過凝固性によるものです。[ 3 ] COVID-19患者の炎症反応と長期の不動状態も、CVSTの形成を説明するのに役立つ可能性があります。[ 14 ]
血栓が剥がれて肺に移動（塞栓）し、肺塞栓症を引き起こす可能性がある。[ 3 ] [ 7 ]以前の症例報告の分析によると、これは約10%の症例で発生するが、予後は非常に悪い。[ 15 ]
中心静脈血栓症は通常、皮質静脈の関与の有無にかかわらず硬膜静脈洞に発生します。孤立性皮質静脈血栓症は極めてまれで、報告されている症例は約100例のみです。[ 6 ]
脳静脈洞血栓症における血栓形成を抑制するための抗凝固療法の使用については、さまざまな研究が行われてきました。これらの試験が実施される前は、脳内の小さな出血部位が治療の結果としてさらに出血するのではないかという懸念がありましたが、研究によりこの懸念は根拠がないことが示されました。 [ 16 ] 現在、臨床診療ガイドラインでは、これらの治療が不適切となるような他の出血リスクがない限り、初期治療としてヘパリンまたは低分子量ヘパリンを推奨し、その後ワルファリンを使用することを推奨しています。 [ 7 ] [ 17 ] [ 18 ]一部の専門家は、広範囲の出血がある場合は抗凝固療法の使用を推奨していません。その場合、7～10日後に画像検査を繰り返すことを推奨しています 。出血が縮小している場合は抗凝固薬を開始し、縮小していない場合は抗凝固薬を投与しません。[ 19 ]
ワルファリン治療の期間は、状況や病状の原因によって異なります。一時的な状況（妊娠など）で血栓症が発生した場合は、3か月で十分と考えられます。原因不明で明確な原因がない場合や、「軽度」の血栓性素因の場合は、6～12か月が推奨されます。重度の血栓性疾患が基礎にある場合は、ワルファリン治療を無期限に継続する必要があるかもしれません。[ 7 ]
ヘパリンおよび血小板輸血は、ヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）、自己免疫性ヘパリン誘発性血小板減少症（aHIT）、ワクチン誘発性免疫血栓性血小板減少症（VITT）などの免疫性血栓性血小板減少症によって引き起こされるあらゆる形態の脳静脈血栓症の治療には使用すべきではない。これは、ヘパリンが抗血小板因子-4抗体（PF-4）に及ぼす影響が予測できないためである。VITTの場合、抗PF4抗体と血小板との相互作用を阻害する静脈内免疫グロブリン（IVIG）と非ヘパリン系抗凝固剤が推奨される。難治例では、血漿交換が使用されることがある。[ 6 ]
血栓溶解療法（血栓溶解薬による血栓の除去）は、静脈への注射による全身投与、または血管造影中に血栓に直接投与する方法で報告されている。2006年の欧州神経学会連合のガイドラインでは、血栓溶解療法は適切な治療にもかかわらず悪化し、かつ悪化の他の原因が排除された患者にのみ使用することを推奨している。どの薬剤とどの投与方法が最も効果的かは不明である。脳内出血および体内の他の部位への出血は、血栓溶解療法の使用における大きな懸念事項である。[ 7 ]米国のガイドラインでは、血栓溶解療法に関して推奨はしておらず、さらなる研究が必要であるとしている。[ 18 ]
静脈梗塞や出血によって周囲の脳構造が著しく圧迫される場合、減圧開頭術が必要になることがあります。[ 20 ]頭蓋内圧の上昇が重度または視力障害を引き起こす場合は、治療的腰椎穿刺（過剰な脳脊髄液の除去）または神経外科的治療（視神経鞘開窓術またはシャント術）が必要になることがあります。[ 3 ]静脈ステント留置術は、シャント術に代わる低侵襲で安全な代替手段として注目されています。[ 21 ]特定の状況では、発作を予防するために抗けいれん薬が使用されることがあります。 [ 7 ]これらの状況には、局所的な神経学的問題（例えば、四肢を動かせない）や、CTまたはMRIスキャンで脳組織の局所的な変化が見られる場合が含まれます。[ 7 ]しかし、抗てんかん薬を予防策として使用することを支持または反証する証拠は不足しています。[ 22 ]
2004年に、この疾患の自然経過と長期予後に関する最初の十分な規模の研究が報告されました。この研究では、16か月の追跡調査で、57.1%の人が完全に回復し、29.5%/2.9%/2.2%がそれぞれ軽度/中等度/重度の症状または障害があり、8.3%が死亡したことが示されました。重度の障害または死亡は、37歳以上の人、男性、昏睡、精神状態障害、脳内出血、深部脳静脈系の血栓症、中枢神経系感染症、および癌に罹患している人に多く見られました。[ 23 ] 2006年に行われた19の研究のその後の系統的レビューでは、入院中の死亡率は約5.6%、全体では9.4%であり、生存者の88%が完全またはほぼ完全に回復することが示されました。数か月後には、症例の3分の2で血栓が消失（「再開通」）した。再発率は低かった（2.8%）。[ 24 ]
CVSTの小児では死亡リスクが高い。[ 25 ] CVSTの小児が発作を起こしたり、画像検査で静脈梗塞の証拠が見られたりすると、予後不良となる可能性が高い。[ 26 ]
脳静脈洞血栓症はまれで、成人では年間発生率が100万人あたり3～4例と推定されています。すべての年齢層で発生する可能性がありますが、30代に最も多く見られます。75%は女性です。[ 7 ]以前の研究では男女間で発生率に差がないことが示されているため、女性における経口避妊薬の使用が男女間の差の原因であると示唆されています。[ 3 ] 1995年のサウジアラビアからの報告では、発生率が10万人あたり7例とかなり高いことがわかりました。これは、CVSTのリスクを高めるベーチェット病が中東でより一般的であるという事実によるものとされています。 [ 27 ]
1973年の報告では、全人口の9%で剖検（死後の身体検査）によりCVSTが発見されたことが判明した。これらの人々の多くは高齢者で、死亡に至るまでの期間に神経症状があり、多くは同時に心不全を発症していた。[ 28 ] SARS-CoV-2に感染した患者におけるCVSTの発生率は推定0.3%である。[ 14 ]
小児におけるCVSTの発生率は、2001年のカナダの研究で年間100万人あたり6.7人と報告されている。43%は新生児（生後1ヶ月未満）に発生し、さらに10%は生後1年以内に発生する。新生児のうち84%は既に病気で、そのほとんどは出産後の合併症と脱水によるものであった。[ 26 ]
脳静脈および静脈洞の血栓症の最初の記述は、1825年に発作とせん妄を起こした男性の矢状静脈洞と脳静脈の血栓症を観察したフランスの医師リベスによるものとされている。[ 29 ] 20世紀後半まで、それは一般的に死後に診断されるものであった。[ 30 ] 1940年代には、チャールズ・シモンズ博士らの報告により、特徴的な徴候と症状、および腰椎穿刺の結果を使用して、脳静脈血栓症の臨床診断が可能になった。[ 31 ] [ 32 ]
1951年に静脈造影が導入されたことで、生前における脳静脈洞血栓症の診断が改善されました[ 33 ]。これは、多くの場合、同様の兆候や症状を示す特発性頭蓋内高血圧症との鑑別にも役立ちました[ 34 ] 。 [ 30 ]
英国の婦人科医スタンスフィールドは、1942年にCVSTの治療に導入されたばかりの抗凝固剤ヘパリンを導入したことで知られている。[ 30 ] [ 32 ] 1990年代の臨床試験により、ほとんどのCVST症例で抗凝固剤を使用することに関する懸念は最終的に解消された。[ 7 ]
2021年3月、欧州医薬品庁（EMA）は、オックスフォード大学とアストラゼネカ社が共同開発したCOVID-19ワクチンを接種した約2000万人のうち、一般的な血液凝固率は正常であったものの、播種性血管内凝固症候群が7例、脳静脈洞血栓症が18例確認されたと発表した。[ 35 ] COVID-19ワクチンが誤って三角筋の血管に注入された結果、ワクチンが遠隔組織に分布し、これらのまれな副作用を引き起こしている可能性があると示唆されていた。[ 36 ]しかし、ワクチンとの因果関係は証明されていなかったが、EMAはさらなる分析を行い、このようなまれな症候群が発生する可能性が低いことを接種者に知らせることにした。[ 35 ] EMAは、ワクチンの利点は依然としてリスクを上回ることを確認し[ 35 ]、その後、製品情報を更新した。[ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]患者と医療従事者に警告を発した。[ 40 ]英国医薬品・医療製品規制庁(MHRA) は、英国での最初の 2,000 万回のワクチン接種で、19 人の死亡を含む 79 件の血栓症を確認した。[ 41 ] [ 42 ]疑い例の管理に関するガイドラインは、英国血液学会によって発行され、ヘパリンが血栓症を悪化させないことがより明確になるまで、ヘパリンの使用を控えるよう推奨した。[ 43 ] 2021 年 4 月 13 日、米国疾病対策センターは、投与後 6 ～ 13 日後に発生した 6 件の CVST 症例のため、米国でのヤンセン COVID-19 ワクチンの使用を一時停止した。 [ 44 ]推奨された一時停止は、安全性レビューの後、2021 年 4 月 23 日に解除された。[ 45 ]
ヒラリー・クリントン米国務長官は、脳底部に位置する右横静脈洞の静脈血栓症の抗凝固療法のため、2012年12月30日に入院した。クリントン氏の血栓症は、2週間半前に胃腸炎で転倒した際に負った脳震盪の経過観察のために行われたMRI検査で発見された。[ 46 ]