血管外科

血管外科
開放型腎下大動脈修復モデル
ICD-9-CM	38-39
メッシュ	D014656
OPS-301 コード	5-38...5-39
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血管外科は、動脈、静脈、リンパ管などの血管疾患を薬物療法、低侵襲カテーテル法、外科的再建術で治療する外科の専門分野です。この専門分野は、心臓や他の臓器を治療せず、血管のみの治療に特化していた一般外科や心血管外科から発展しました。現代の血管外科には、親専門分野とは異なり、開腹手術技術、血管内（低侵襲）技術、血管疾患の医学的治療が含まれます。血管外科医は、冠動脈や頭蓋内血管を除く血管系のすべての部分に影響を及ぼす疾患の診断と治療の訓練を受けています。血管外科医は、血管付近の手術を行う他の医師の補助や、出血抑制、解剖、閉塞、または単に血管構造の安全な露出を含む血管損傷の救済にも求められます。^[1]

この分野の初期のリーダーには、初期の外科手術技術を開発したことで知られるロシアの外科医ニコライ・コロトコフ、低侵襲血管形成術（1964年）を発明したとされるアメリカの介入放射線科医 チャールズ・セオドア・ドッター、この分野が専門分野として認知されるよう尽力したオーストラリア人のロバート・パトンなどがいた。サンフランシスコのエドウィン・ワイリーは、血管外科の高度なトレーニングを開発・育成し、1970年代に米国で専門分野として認知されるよう働きかけた初期のアメリカ人の先駆者の1人である。血管外科で最も著名な歴史上の人物は、血管の縫合技術で 1912年にノーベル賞を受賞した外科医アレクシス・カレルである。

この専門分野は、依然として動脈および静脈の手術に基づ​​いていますが、1990 年代初頭から大きく進化しました。現在では、手術に代わる低侵襲の治療法にかなり重点が置かれています。この分野は、血管の連続拡張法を用いた血管形成術を発明した チャールズ・ドッター博士などの介入放射線科医によって開拓されました。

外科医のトーマス・J・フォガティ博士は、閉塞した血管から血栓を取り除くように設計されたバルーンカテーテルを発明し、これが最終的に血管内血管形成術のモデルとして使用されました。この分野は、インターベンショナル放射線学、血管外科、インターベンショナル心臓病学の共同の取り組みによってさらに発展しました。血管外科のこの領域は、血管内外科またはインターベンショナル血管放射線学と呼ばれ、この専門分野の一部の人々は、血管外科医としての主な資格にこの用語を付加しています。血管内および静脈内手術（例、EVAR）は、現在、血管外科医の診療の大部分を占めています。

体内で最も大きな動脈である大動脈の治療は、紀元2世紀に初めてさまざまな動脈瘤の手術を行ったギリシャの外科医アンティルスにまで遡ります。大動脈疾患の現代の治療は、マイケル・デバキーとデントン・クーリーの開発と進歩に由来しています。1955年、デバキーとクーリーは、同種移植片による胸部動脈瘤の置換術を初めて行いました。1958年、彼らはダクロングラフトの使用を開始し、大動脈瘤の修復における外科医の革命をもたらしました。彼はまた、腕頭動脈の順行性灌流を使用して上行大動脈を修復するための心肺バイパスを初めて行いました。

デバキー博士の同僚の一人であるテッド・ディートリッヒ博士は、後に血管内手術の特徴となる低侵襲技術の多くを開拓しました。 ^{[2]ディートリッヒ博士は後に}アリゾナ心臓病院を1998年に設立し、1998年から2010年まで同病院の医療ディレクターを務めました。2000年、ディートリッヒ博士は破裂した腹部大動脈瘤に対する初の血管内瘤修復術（EVAR）を実施しました。ディートリッヒ博士はアリゾナ心臓病院で血管内手術の分野における将来のリーダー数名を育成し、その中には2010年に同病院の医療ディレクターとしてディートリッヒ博士の後任となったベンカテッシュ・ラマイア医学博士^{[3]もいます。 [4]}

血管内手術の発展に伴い、血管外科はその起源である一般外科から徐々に分離してきました。現在、ほとんどの血管外科医は診療を血管外科に限定しており、同様に、一般外科医はより大規模な血管外科手術やほとんどの血管内手術の研修を受けたり、診療を行ったりすることはありません。最近では、専門的な血管外科学会とその研修プログラムにより、血管外科は独自の研修プログラム、会議、認定を持つ別の専門分野として正式に分離されました。著名な学会としては、米国血管外科学会(SVS)、オーストラリア・ニュージーランド血管外科医学会 (ANZSVS) などがあります。地方の学会も存在します (例: ニューサウスウェールズ血管学会、メルボルン血管外科学会 (MVSA))。大規模な外科学会は、専門外科学会を積極的に分離し、その傘下に置くことを奨励しています (例:王立オーストラリア外科大学(RACS))。

動脈および静脈疾患の治療には、血管造影、ステント留置、非手術的静脈瘤治療である硬化療法、静脈内レーザー治療が、多くの先進国で大手術に取って代わっています。これらの処置は、入院期間が短く（ほとんどの場合、日中または一晩）、罹患率と死亡率が低いという利点があり、手術に匹敵する妥当な結果をもたらします。歴史的には介入放射線科医によって行われてきましたが、血管外科医は血管内法にますます熟練しています。^[5]血管内動脈処置の耐久性は、特に高齢患者に発生する動脈疾患や、特に虚血性心疾患などの重大な同時合併症を伴うことが多いという一般的な臨床使用の文脈で見ると、一般的に良好です。入院期間の短縮と罹患率の低下によるコスト削減は相当なものですが、画像機器、専用の処置室の建設と人員配置、およびインプラントデバイス自体の高額な費用によってある程度相殺されます。若年患者や静脈疾患に対する利点は説得力に欠けますが、患者の好み、健康保険会社の費用、少なくとも中期的には同等の有効性を示す試験などにより、非手術的治療オプションへの強い傾向があります。

米国における最近の傾向として、民間の血管外科クリニックと連携した独立型の日帰り血管造影施設が挙げられます。これにより、ほとんどの動脈血管内症例を便利に、そしておそらく全体的な地域社会のコストを抑えて治療することが可能になります。^[要出典]手術を伴わない静脈治療のための同様の非病院治療施設は数年前から存在しており、現在では多くの国で普及しています。

NHSイングランドは、 2018年に「Getting It Right First Time」プログラムの一環として、イングランド全土の血管外科手術施設70か所すべてのレビューを実施した。レビューでは、血管外科拠点は年間少なくとも60件の腹部大動脈瘤手術と40件の頸動脈内膜切除術を実施する必要があると規定された。12の施設が両方の目標を達成できず、さらに多くの施設がどちらかの目標を達成できなかった。血管外科手術をより少数の施設に集中させるプログラムが進行中である。^[6]

血管外科には、大動脈、頸動脈、腸骨動脈、大腿動脈、血管外傷、脛骨動脈を含む下肢の手術が含まれます。血管外科には、メイ・トゥルナー症候群や静脈瘤などの症状に対する静脈の手術も含まれます。地域によっては、血管外科に透析アクセス手術や移植手術も含まれます。

冠状動脈疾患および頭蓋内疾患を除く動脈病変の管理は、血管外科医の管轄です。病状は一般に、狭窄として知られる動脈系の狭小化、または動脈瘤と呼ばれる異常な拡張によって生じます。動脈内腔が狭くなるメカニズムは複数ありますが、最も一般的なのはアテローム性動脈硬化症です。^{[7]症状のある狭窄は、}動脈解離の合併症によっても生じる可能性があります。狭窄の他のあまり一般的ではない原因には、線維筋性異形成、放射線誘発性線維症、または嚢胞性外膜疾患があります。組織学的層を保持する動脈の拡張は動脈瘤と呼ばれます。動脈瘤は、紡錘形（同心円状の拡張）、嚢胞状（突出）またはこれら2つの組み合わせになります。 3つの組織層を含まない動脈拡張は、偽動脈瘤とみなされます。さらに、血管外科医によって管理される症状のある疾患につながる先天性血管異常が多数あり、そのいくつかには、鎖骨下動脈異常、膝窩動脈絞扼症候群、坐骨動脈遺残などがあります。^[8]血管外科医は、生活習慣の改善、薬物療法、血管内治療、手術など、さまざまな治療法で動脈疾患を治療します。

腹部

腹部大動脈瘤(AAA) は、腹腔内に限定された大動脈の拡張した動脈瘤を指します。動脈瘤はほとんどの場合、無症状で、腎下部に位置します。多くの場合、動脈瘤は偶然発見されるか、喫煙歴などのリスク要因を持つ患者のスクリーニング検査で発見されます。直径が 5 cm 未満の動脈瘤を持つ患者は、年間破裂リスクが 1% 未満です。動脈瘤がサイズの基準を満たしている場合は、大動脈置換術またはEVARで治療できます。

胸部

胸部大動脈瘤は胸部内に生じます。下行大動脈瘤は、胸部血管内大動脈修復術（TEVAR）で治療できる場合が多くあります。上行大動脈に生じた動脈瘤の治療は、一般的に心臓外科医の管轄範囲ですが、近々登場する血管内技術により、一部の患者ではより低侵襲なアプローチが可能になるかもしれません。

胸腹部

胸腹部動脈瘤は胸腔と腹腔にまたがる動脈瘤です。クロフォード分類が開発され、5種類の胸腹部動脈瘤が説明されています。^[9]

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  腹部大動脈瘤は、図に示すように、腎下部、腎近傍、腎傍、腎上部に分類できます。
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  胸腹部大動脈瘤に対するクロフォード分類（範囲 I ～ IV）とサフィ修正（範囲 V）が上の図に示されています。

大動脈から発生する動脈瘤の治療に加えて、血管外科医は体の他の部分の動脈瘤も治療します。

内臓動脈

内臓動脈瘤には、腎動脈、脾動脈、腹腔動脈、肝動脈に孤立して発生するものが含まれます。これらのうち、脾動脈瘤が最も一般的であることがデータから示されています。^[10]

修復の適応は動脈によって若干異なります。例えば、現在のガイドラインでは、3cmを超える腎動脈瘤と脾動脈瘤、および出産年齢の女性におけるあらゆるサイズの動脈瘤の修復を推奨しています。一方、腹腔動脈瘤と肝動脈瘤は、サイズが2cmを超える場合に修復の適応となります。これは、発見時にサイズに関係なく修復すべき上腸間膜動脈瘤とは対照的です。^[11]

膝窩動脈

膝窩動脈瘤は、膝の後ろを走る膝窩動脈に限局した動脈瘤です。腹部の動脈瘤とは異なり、膝窩動脈瘤は破裂することはほとんどなく、血栓の塞栓による急性四肢虚血の症状を呈します。したがって、患者が直径2cmを超える無症状の膝窩動脈瘤を呈している場合、血管外科医はいくつかの要因に応じて血管バイパス術または血管内除去術を提案することができます。^[12]

動脈壁は、内膜、中膜、外膜の3つの同心円状の層で構成されています。一般的に、動脈解離は動脈壁の最も内側の層が裂けて分離し、層の間で血液が流れ、集まる状態です。動脈解離には、大動脈解離（大動脈）、冠動脈解離（冠動脈）、首の動脈の1つが関与する2種類の頸動脈解離（頸動脈解離）と椎骨動脈解離（椎骨動脈）があり、肺動脈解離は慢性肺高血圧症の合併症として極めてまれな状態です。^[13]

A 型解離の管理は心臓外科医が担当するのが一般的ですが、B 型解離は血管外科医が担当するのが一般的です。B 型大動脈解離の最も一般的な危険因子は高血圧です。B 型大動脈解離の第一選択治療は、心拍数と血圧の両方を下げることを目的としており、抗インパルス療法と呼ばれています。

初期の薬物治療が失敗したり、大動脈の主要枝が関与している場合、これらのB型解離に対して血管手術が必要になることがあります。治療には、頸動脈-頸動脈バイパス、頸動脈-鎖骨下バイパス、鎖骨下頸動脈転位などの解剖学的外バイパスの有無にかかわらず、胸部血管内大動脈修復術（TEVAR）が含まれます。^[14]

内臓動脈解離は、上腸間膜動脈、腹腔動脈、腎動脈、肝動脈などの動脈解離である。大動脈解離の延長である場合、この病状は大動脈治療と同時に治療される。内臓動脈解離は単独では、患者の最大3分の1で偶然発見され、これらの場合には血管外科医によって医学的に治療される可能性がある。解離によって臓器が損傷した場合、血管外科医は一般的に手術が必要であると認めている。外科的治療戦略は、関連する合併症、外科手術の能力、および患者の希望によって決まる。^{[15] [16]}

腸間膜虚血は、上腸間膜動脈(SMA)の急性または慢性の閉塞によって起こります。SMA は腹部大動脈から始まり、通常は遠位十二指腸から横行結腸の 3 分の 2と膵臓を通って血液を供給します。

慢性腸間膜虚血症の症状は、食後一定時間後に起こる腹痛である腹部狭心症^[17]に分類できます。このため、患者は食事を避け、意図しない体重減少につながる可能性があります。最初の外科的治療は、RS Shaw によって実施され、1958 年にNew England Journal of Medicineで説明されたと考えられています。Shaw が説明した手順は、腸間膜内膜剥離術と呼ばれています。^{[18]それ以来、}血管形成術やステント留置術などの低侵襲性血管内技術で治療が大きく進歩しました。

急性腸間膜虚血症（AMI）は、上腸間膜動脈の突然の閉塞によって起こります。

腎動脈は腎臓に酸素を含んだ血液を供給します。腎臓は血液を濾過し、レニン-アンジオテンシン系を通して血圧をコントロールする働きをします。治療抵抗性高血圧の原因の 1 つは腎動脈の動脈硬化性疾患であり、一般に腎血管性高血圧と呼ばれます。腎血管性高血圧と診断され、最大限の医療を行っても高血圧をコントロールできない場合、血管外科医は血管内または開腹手術による外科的治療を提案することがあります。

血管外科医は、頭蓋外脳血管疾患の治療、ならびに頸動脈超音波検査や経頭蓋ドップラーなどの頭蓋外および頭蓋内循環に関する非侵襲性血管画像の解釈を担当しています。血管外科医が治療する最も一般的な脳血管疾患は頸動脈狭窄症です。頸動脈狭窄症は頸動脈が狭くなる病気で、臨床的に症状がある場合と無症状（無症状）の場合があります。頸動脈狭窄症は動脈内に アテローム性プラークが蓄積して狭窄を引き起こすアテローム性動脈硬化症によって引き起こされます。

頸動脈狭窄症の症状には、一過性脳虚血発作や脳卒中などがあります。頸動脈狭窄症の症状の有無は問わず、頸動脈デュプレックス超音波検査で診断できます。この検査では狭窄の重症度を推定し、プラークの特徴を調べることができます。治療には薬物療法、頸動脈内膜剥離術、頸動脈ステント留置術などがあります。

血管外科学会は、頭蓋外脳血管疾患の管理に関する臨床診療ガイドラインを発行しています。^[19]血管外科医が治療する脳循環に関連するあまり一般的ではない疾患には、椎骨脳底動脈不全、鎖骨下動脈盗血症候群、頸動脈解離、椎骨動脈解離、頸動脈小体腫瘍、頸動脈瘤などがあります。

末梢動脈疾患（PAD）は、四肢に血液を供給する動脈が異常に狭くなる病気です。この病気の患者は、歩行中に主にふくらはぎと太ももに痛みを感じる間欠性跛行を呈することがあります。進行すると、安静時の痛みや治癒しない創傷を伴う慢性四肢虚血を呈することもあります。血管外科医は、PADの診断、医学的管理、血管内および開腹手術による治療の専門家です。^[20]

血管外科医は、病歴、身体検査、医療画像診断を組み合わせてPADを診断する場合があります。医療画像診断には、足首上腕血圧比、ドップラー超音波検査、コンピューター断層撮影血管造影などが含まれます。治療は個別化されており、薬物療法、血管内介入、または血管形成術、ステント留置術、アテローム切除術、動脈内膜切除術、血管バイパス術などの開腹手術の選択肢が含まれる場合があります。

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  臨床的には末梢動脈疾患として現れる動脈閉塞を引き起こすアテローム性動脈硬化症のイラスト。
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  ABI 検査は、血管外科医が PAD の診断に使用します。腕と脚の血圧を比率として比較します。
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  血管形成術（写真）とステント留置術は、血管外科医が行う 2 つの血管内治療です。

慢性静脈不全は下肢静脈系に異常な血液が溜まる病気で、網状静脈、静脈瘤、慢性浮腫、炎症などを引き起こす可能性があります。人口データによると、慢性静脈不全は女性の最大40％、男性の17％に影響を及ぼしています。^[21]慢性不全が痛み、腫れ、皮膚の変化につながる場合、慢性静脈疾患と呼ばれます。慢性静脈不全（CVI）は、 CVIが主に表在静脈または深部静脈の弁機能不全の問題であるのに対し、PTSは深部静脈血栓症の長期合併症として発生する可能性があるという点で、血栓後症候群（PTS）と区別されます。^[22]

血管外科医は、下肢静脈疾患を治療するために、薬物療法、介入療法、外科手術など、いくつかの治療法を持っています。例えば、静脈潰瘍はウンナのブーツで治療できますし、表在静脈逆流は高周波、レーザーアブレーション、または必要に応じて静脈剥離で治療できます。適応があれば、深部静脈の機能不全は、内外弁形成術による静脈弁の再建で治療できます。^[23]

下肢静脈瘤は、表在静脈が蛇行（蛇のよう）し、直立姿勢で3mm（0.12インチ）以上拡張（肥大）する状態です。 ^[24]デュプレックス超音波検査で検査すると、これらの静脈に機能不全または欠陥のある弁がしばしば存在します。血管治療には、患者の症状、病気の重症度などに応じて、 圧迫ストッキング、静脈アブレーション、静脈ストリッピングなどがあります。

非血栓性腸骨静脈病変（NIVL）にはメイ・トゥルナー症候群（MTS）が含まれ、通常は右腸骨動脈によって左腸骨静脈流出が圧迫され、左脚の不快感、痛み、腫れ、静脈瘤を引き起こします。NIVLには、右側または左側の腸骨静脈の圧迫が含まれます。^[25]血管外科医は、患者の症状に応じてさまざまな治療法を提案する場合があります。低侵襲性の診断および治療オプションには、血管内超音波、静脈造影、腸骨静脈ステント挿入が含まれますが、難治性の症例では外科的治療が提案される場合があります。^[26]外科的治療戦略には、パルマ手術としても知られる恥骨静脈バイパスなどの患部の再建またはバイパスが含まれます。^{[27] [28]}

深部静脈血栓症（DVT）は深部静脈に血栓が形成される病気です。DVTは上肢や頸静脈よりも下肢に起こりやすい病気です。DVTが骨盤静脈や下肢静脈に起こった場合、腸骨大腿部DVTに分類されることがあります。これらの症例で介入を行うことが有益であることを示唆するエビデンスもありますが、そうでないエビデンスもあります。^[29]全体として、腸骨大腿部DVTに対して特定の処置を受けた患者では血栓後症候群の発症率が減少する可能性があることをデータは示していますが、リスクがないわけではありません。 ^[30]血管外科医は静脈造影、血管内吸引、機械的血栓除去術、場合によっては薬物機械的血栓除去術を提案することがあります。^[要出典]下肢の DVT の中には、青白有痛性股腫または白有痛性股腫と呼ばれる症状を引き起こすほど重篤なものもあり、四肢切断に至ることもあります。股腫がある場合は、介入が必要になることが多く、静脈血栓除去術が含まれる場合があります。

血栓後症候群（PTS）は、DVTの長期合併症として時々発生する病状であり、DVT後の長期浮腫と皮膚の変化が特徴です。主な症状には、かゆみ、痛み、けいれん、知覚異常などがあります。患者の20％から50％が何らかの程度のPTSを経験すると推定されています。^[31] PTSの治療戦略には、圧縮ストッキングの使用が含まれる場合があります。

急性肺塞栓症の外科的治療（肺血栓摘出術）はまれであり、長期的な転帰が悪いためほとんど行われていない。しかし、最近、外科手術の技術が改訂されたことで再び注目されており、特定の人々には有益であると考えられている。^[32]肺高血圧症（慢性血栓塞栓性高血圧症として知られる）につながる慢性肺塞栓症は、肺血栓内膜摘出術と呼ばれる外科的処置で治療される。^[33]

隣接する組織または腫瘤による大静脈の圧迫は、メイ・トゥルナー症候群(MTS)、くるみ割り人形症候群、上大静脈症候群など、さまざまな臨床症候群を引き起こす可能性があります。治療法には、静脈造影、血管内超音波、静脈ステント留置術、さらに侵襲性の高い開胸静脈再建術およびバイパス術などがあります。

慢性腎臓病の患者は、病気が進行して血液を濾過する腎代替療法が必要になる場合があります。この治療法の 1 つの戦略は血液透析です。これは、患者の血液を濾過して老廃物を除去し、血液を患者に戻す処置です。動脈の外傷の繰り返しを避ける 1 つの方法は、動静脈瘻(AVF) を作成することです。この目的で最初に説明された処置は、これを最初に成功した外科医の 1 人の名にちなんで、シミノ瘻と名付けられました。血管外科医は、患者のために AVF を作成し、瘻が開存したままであることを保証するために低侵襲処置を行う場合があります。

血管外傷を理解する一つの方法は、血管損傷を、損傷のメカニズム、損傷の解剖学的部位、文脈的状況という3つの基準で分類することです。損傷のメカニズムとは、病因を指し、例えば、医原性、鈍的、穿通性、爆傷などです。解剖学的部位とは、機能的には、圧縮性出血と非圧縮性出血のどちらがあるかを指し、文脈的状況とは、民間または軍事領域で受けた損傷を指します。それぞれの状況は、軍事の場合は戦闘員と非戦闘員、民間の場合は都市部と農村部の外傷にさらに細分化できます。^[34]この分類体系は、疫学的にも臨床的にも重要です。例えば、現在、軍事戦闘員の動脈損傷は、即席爆発装置や銃創にさらされた20代の男性に主に発生しています。一方、民間の領域では、米国で実施されたある調査によると、最も一般的なメカニズムとして、自動車事故、銃器による負傷、刺し傷、高所からの転落などが挙げられることが示された。^[35]

血管外科手術、特に血管内技術の進歩により、鈍的外傷性胸部大動脈損傷（BTAI）に対する手術アプローチは劇的に変化した。BTAIは、自動車事故や高所からの転落など、胸部への高速衝撃によって起こる。広く使用されている分類法の1つは、CT血管造影または血管内超音波で見られる大動脈の解剖学的層の損傷の程度に基づく。グレード1のBTAIは大動脈内膜が裂けるもの、グレード2は壁内血腫、グレード3は仮性動脈瘤で外膜組織のみに封じ込められているもの、グレード4は胸部および周囲組織への血液の自由破裂を指す。^[36]適応がある場合、第一選択の介入はTEVARである。

血管外科は、以前は一般外科の一分野と考えられていましたが、現在では独自の専門分野とみなされています。その結果、米国では研修の道筋が 2 つあります。伝統的に、5 年間の一般外科研修の後に、1～2 年間 (通常は 2 年間) の血管外科フェローシップが続きます。別の道筋としては、5 年間または 6 年間の血管外科研修を行うというものがあります。多くの国では、血管外科医は研修後だけでなく、心臓外科の追加研修も選択できます。

トレーニング プログラムは世界の地域によって若干異なります。

• 血管外科学会、アメリカの主要な専門学会
• 四肢筋骨格系の虚血再灌流障害
• カキシュ・リスクロワ
• 静脈
• 静脈専門医
• 心血管疾患
• 心臓病学

• 米国血管外科学会
• 欧州血管外科学会