Loading article…
| 外傷性大動脈破裂 | |
|---|---|
 | |
| 大動脈（赤で表示） | |
| 専門 | 救急医療 |
外傷性大動脈破裂は、外傷性大動脈断裂または離断とも呼ばれ、身体への外傷の結果として、体内で最も大きな動脈である大動脈が裂けたり破裂したりする状態です。破裂によって生じる大量出血のため、この状態はしばしば致命的です。大動脈は心臓から直接分岐して体の他の部分に血液を供給するため、大動脈内の圧力は非常に高く、血管の裂け目から血液が非常に急速に送り出される可能性があります。これにより、すぐにショックと死に至る可能性があります。したがって、外傷性大動脈破裂は、自動車事故やその他の外傷でよく見られる死因であり、 [1]自動車衝突で発生する死亡の最大18％がこの外傷に関連しています。[2]実際、鈍的胸部外傷 による大動脈断裂は、外傷性脳損傷に次いで2番目に多い外傷による死亡原因です。[3] [4]
大動脈破裂は、特に腹部大動脈瘤の破裂など、外傷以外の原因によっても引き起こされる可能性があります。
症状と徴候
症状はしばしば不確かであるが、激しい胸の痛み、咳、呼吸困難（息切れ）、嚥下障害（飲み込みにくさ）、背痛、嗄声などがある。血圧は通常、上半身では高く、下半身では低い。X線検査では、縦隔の拡大と左の大量の血胸がよく見られる。前胸壁に打撲傷がみられることがあり、心臓の底で収縮期雑音が聞こえることがある。 [5]
原因
この傷害は、通常、自動車の衝突や重度の転倒などの高速衝撃によって引き起こされます。[1] これは、心臓と固定位置にある大動脈の減速率の違いが原因である可能性があります。[6]
破裂箇所
外傷性大動脈破裂において断裂が最も多くみられる部位は、左鎖骨下動脈が大動脈から分岐する近くの近位下行大動脈です。 [7]大動脈は動脈靭帯によって固定されているため、突然の減速時にこの部位にせん断力が加わりやすくなります。[8]
外傷性大動脈破裂後に死亡した人を対象とした研究では、55～65%の症例で大動脈峡部に損傷があり、10～14%で上行大動脈または大動脈弓部に損傷があったことがわかった。[4] 血管造影検査では、大動脈峡部の左鎖骨下動脈の分岐部を超えて不規則な突出が見られることが多く、これは外傷によって引き起こされた大動脈仮性動脈瘤を示している。損傷は胸部下部または腹部大動脈に生じることもある。[4]
病理学
大動脈は必ずしも完全に裂けるわけではなく、動脈壁の層の一部が裂けても全てが裂けず、偽動脈瘤を形成することもあります。[4] 内膜下出血は最も軽度の出血です。[4]
内膜裂傷
最も軽度な形態であるため、大動脈壁を弱めることもなく、自然に治癒することもあります。通常、下行大動脈に発生します。もともとは、長さ1センチメートル未満で血腫がほとんどないか全くない小さな内膜フラップとして定義されていました。大動脈損傷の10～28％を占めます。[9]
診断
この病気は発見が難しく、多くの患者に特定の症状がないため、気付かれない可能性があります。この外傷を負った患者の多くは、他の重篤な外傷も複数経験しているという事実により、診断はさらに複雑になり、[10]病院スタッフの注意が大動脈破裂の可能性から逸れてしまう可能性があります。実際、ほとんどの症例は他の外傷と同時に発生します。[4]
一般的な症状は、上半身の血圧が異常に高く、下肢の血圧が非常に低いことです。別の兆候は腎不全で、クレアチニン値が非常に高くなり、尿の量が無視できるようになります。しかし、ほとんどの場合、医師は腎不全を腎臓自体の問題であると誤解し、透析を勧めることがあります。[引用が必要]
胸部X線検査は完全に信頼できるものではないが、第一線の検査であり、[4]当初は患者の状態が不安定でCT検査室に送れない場合にこの病気を診断するために使用されていた。CT血管造影検査が一部の人に合併症を引き起こすことが判明するまでは、 CT血管造影検査が推奨されていた。 2013年現在、CTスキャンで診断[アップデート]が確定できない場合に用いられる。[4]
胸部X線写真の典型的な所見は、縦隔の拡大、[4]気管、左主気管支、または経鼻胃管の変位です。胸部X線写真が正常でも、離断の可能性は否定できませんが、気胸や胸水などの症状が診断されます。大動脈は、心臓とつながっている部分で裂けている場合もあります。大動脈が心臓から完全に引き裂かれている場合もありますが、そのような損傷を受けた患者が損傷後長く生存することはまれです。そのため、病院のスタッフが大動脈が部分的に裂けている患者を治療する方がはるかに一般的です。[1]大動脈が部分的に裂けている場合、「仮性動脈瘤」を形成することがあります。病院で診察を受けられるほど長く生存している患者の大部分は、血管が部分的に裂けているだけで、最も外側の外膜層は無傷のままです。[2] これらの患者の中には、胸部の外膜やその近くの構造が重度の出血を防ぐ役割を果たしている場合があります。[2]外傷後、大動脈はCT血管造影または直接血管造影（カテーテルを介して大動脈に造影剤を導入）によって評価できます。
処理
大動脈切断
外傷性大動脈破裂は手術で治療されます。しかし、この疾患に対する大動脈の外科的修復の罹患率と死亡率は、あらゆる心血管手術の中で最も高い部類に入ります。 [3] 例えば、手術は下半身麻痺の発生率が高いことに関連しています。[11]これは、脊髄が虚血（血液供給不足）に非常に敏感であり、手術中に血液供給が中断されると神経組織が損傷または死滅する可能性があるためです。[要出典]
より侵襲性の低い治療法としては血管内修復術があり、開胸手術を必要とせず、他の臓器に損傷のある人にとってより安全である。[4]
高血圧は大動脈の不完全裂傷を悪化させたり、大動脈が心臓から完全に分離して患者を死に至らしめる恐れがあるため、病院スタッフは血圧を低く保つための措置を講じます。 [1]このような措置には、鎮痛剤の 投与、患者を落ち着かせること、嘔吐や嘔吐を引き起こす可能性のある処置の回避などが含まれます。[1]血圧を下げるために ベータ遮断薬や血管拡張薬を投与することができ、血圧の上昇を避けるために通常投与される静脈内輸液は控えられます。 [4]
1959年、パッサロは破裂した大動脈の外科的修復に初めて成功したと報告した。1976年、カーシュは外科医としての10年間の経験に基づき、破裂した大動脈の修復手術の成功率は70％であると報告した。したがって、病院にたどり着き（85％はたどり着かない）、時間内に診断され、迅速に手術を受けた患者は、生存の可能性が高くなる。[5]
内膜裂傷
場合によっては、内膜裂傷は自然に治ることもあります。そのため、通常は降圧剤などの保存的治療が開始されます。このタイプの大動脈損傷の治療に関するデータは限られています。場所によっては、血管内修復も治療の選択肢となります。[9]
予後
胸部大動脈の外傷性破裂は出血が激しいため、75%～90%の確率で直後に死亡し、患者の80～85%は病院に到着する前に死亡します。[2]病院に到着するまで生き延びた患者のうち、23%は到着時または到着直後に死亡します。[4] 米国では、年間推定7,500～8,000件の症例が発生し、そのうち1,000～1,500人が生きて病院に到着します。この数が少ないため、外科的治療の有効性を推定することは困難です。[4] ただし、手術が間に合えば、生存の可能性があります。[4]
大動脈の小さく安定した裂傷が拡大し、大動脈が完全に破裂して大出血を引き起こす可能性があるという懸念はあるものの、血圧が高くなりすぎない限り、これは以前考えられていたほど一般的ではない可能性があります。[2]
外傷性大動脈破裂が1年以上診断されず、胸部および背部の痛みを呈した稀な症例が5件ありました。これらの症例は、痛みの原因となる偽動脈瘤または大きな動脈瘤でした。無症状の慢性外傷性動脈瘤は、大きすぎない限り、必ずしも突然死のリスクがあるわけではありません。症状の有無にかかわらず、成長する動脈瘤は破裂のリスクがあるため、治療は外科的切除です。[12]
参照
参考文献
- ^ abcde Schrader L、Carey MJ (2000)。「外傷性大動脈破裂」。医師が診察します。interMDnet Corp。2007年7月21日閲覧。
- ^ abcde Rousseau H, Soula P, Perreault P, et al. (1999年2月2日). 「胸部大動脈の外傷性破裂に対する腔内被覆ステントによる遅延治療」Circulation . 99 (4): 498–504. doi : 10.1161/01.CIR.99.4.498 . PMID 9927395.
- ^ ab Plummer D, Petro K, Akbari C, O'Donnell S (2006). 「外傷性胸部大動脈破裂の血管内修復」.血管外科と血管内治療の展望. 18 (2): 132–139. doi :10.1177/1531003506293453. PMID 17060230.
- ^ abcdefghijklmn 渡辺 功; 福田 郁; 浅利 勇治 (2013). 「外傷性大動脈破裂の管理」. Surgery Today . 43 (12): 1339–46. doi :10.1007/s00595-012-0471-7. PMID 23338596. S2CID 597709.
- ^ ab O'Conor, CE (2004-07-01). 「救急部における胸部大動脈の外傷性破裂の診断」.救急医療ジャーナル. 21 (4): 414–419. ISSN 1472-0205. PMC 1726377. PMID 15208221 .
- ^ Rittenhouse EA、Dillard DH、Winterscheid LC、Merendino KA (1969)。「胸部大動脈の外傷性破裂：文献のレビューと早期外科治療における特別な問題に注目した5症例の報告」Ann. Surg . 170 (1): 87–100. doi :10.1097/00000658-196907000-00010. PMC 1387606. PMID 5789533 .
- ^ McKnight JT、Meyer JA、Neville JF (1964)。「胸部大動脈の非穿通性外傷性破裂」。Ann . Surg . 160 (6): 1069–1072. doi :10.1097/00000658-196412000-00022. PMC 1408872. PMID 14246145 .
- ^ベンジャミン、 ミナ、ロバーツ（2012年4月）。「非穿通性胸部外傷による致命的な大動脈破裂」ベイラー大学医療センター紀要。25 （2）：121–123。doi ：10.1080/ 08998280.2012.11928805。PMC 3310507。PMID 22481840。
- ^ ab Tatco, Vincent. 「最小限の大動脈損傷 | 放射線学参考記事 | Radiopaedia.org」。radiopaedia.org 。2018年4月2日閲覧。
- ^ Vloeberghs M, Duinslaeger M, Van den Brande P, Cham B, Welch W (1988). 「胸部大動脈の外傷後破裂」Acta Chir. Belg . 88 (1): 33–38. PMID 3376665.
- ^ Attar S, Cardarelli MG, Downing SW, et al. (1999). 「外傷性大動脈破裂：神経学的欠損に関する最近の結果」. Ann. Thorac. Surg . 67 (4): 959–64, discussion 964–5. doi : 10.1016/S0003-4975(99)00174-5 . PMID 10320235.
- ^ Steinberg, イスラエル (1957-11-07). 「胸部大動脈の慢性外傷性動脈瘤」. New England Journal of Medicine . 257 (19): 913–918. doi :10.1056/NEJM195711072571903. ISSN 0028-4793. PMID 13477411.