硬化療法

硬化療法（この言葉はギリシャ語のskleros、つまり「硬い」に由来する）^{[ 1 ]} は、血管奇形（血管奇形）やリンパ系の奇形を治療するために用いられる処置である。薬剤を血管に注入することで、血管を収縮させる。血管奇形やリンパ系の奇形のある小児や若年成人に用いられる。成人では、硬化療法はクモ状静脈、小さな静脈瘤、痔核^{[ 2 ]}、陰嚢水腫^{[ 3 ]}の治療によく用いられる。

硬化療法は、クモ状静脈、静脈瘤（手術、高周波、レーザーアブレーションで治療されることも多い）、および静脈奇形の治療法の 1 つです。超音波ガイド下硬化療法では、超音波を使用して下にある静脈を可視化し、医師が注射を行い、監視できるようにします。硬化療法は、二重超音波で静脈異常が診断された後に、超音波ガイド下で行われることがよくあります。超音波ガイド下でマイクロフォーム硬化剤を使用した硬化療法は、伏在静脈大腿静脈接合部および伏在静脈膝窩静脈接合部からの逆流を制御するのに効果的であることが示されています。^{[ 4 ] [ 5 ]}しかし、一部の著者は、硬化療法は、大伏在静脈接合部または小伏在静脈接合部からの逆流のある静脈、または軸方向の逆流のある静脈には適していないと考えています。^{[ 2 ]}これは、レーザーアブレーションや高周波など、これらの静脈の治療において硬化療法よりも優れた有効性を示す、より効果的な技術の出現によるものです。^{[ 6 ]}

硬化療法は、クモ状静脈瘤や、場合によっては静脈瘤の治療に150年以上前から用いられてきました。静脈瘤手術と同様に、硬化療法の技術もその間に進化を遂げてきました。超音波ガイド下硬化療法やフォーム硬化療法といった最新の技術は、この進化における最新の成果です。

硬化療法の最初の試みは、1682年にスイスのD・ゾリコファーによって行われ、彼は静脈に酸を注入して血栓形成を誘発した。^{[ 7 ]} 1853年にデブーとカセニャックはともに過塩素酸鉄を注入して静脈瘤の治療に成功したと報告した。^{[ 8 ]} 1854年にデグランジュは、静脈にヨウ素とタンニンを注入して16例の静脈瘤を治癒した。^{[ 7 ]}これは、1844年にマデルングによって大伏在静脈抜去術が始まったと思われる約12年後のことだった。^{[ 8 ]}しかし、当時使用されていた薬剤の副作用率が高かったため、硬化療法は1894年までに事実上放棄された。^{[ 9 ]}その後、外科手術技術と麻酔薬が改良されたため、剥離術が第一選択の治療法となった。

20世紀初頭には、代替硬化剤の研究が続けられました。その頃、石炭酸と過塩素酸水銀が試されましたが、これらは静脈瘤の閉塞に一定の効果を示したものの、副作用のために使用が中止されました。シカール教授と他のフランス人医師は、第一次世界大戦中および戦後に炭酸ナトリウム、そしてサリチル酸ナトリウムの使用法を開発しました。^{[ 9 ]}キニーネも20世紀初頭に一定の効果をもって使用されました。1929年にコップルソンが著書を出版した当時、彼はサリチル酸ナトリウムまたはキニーネを最良の硬化剤として推奨していました。^{[ 9 ]}

1940年代から1950年代にかけて、技術の改良とより安全で効果的な硬化剤の開発に関する研究が続けられました。特に重要なのは、 1946年にテトラデシル硫酸ナトリウム（STS）が開発されたことで、これは今日でも広く使用されています。1960年代には、ジョージ・フェガンが13,000人以上の患者を硬化療法で治療したと報告し、血栓症ではなく静脈の線維化に焦点を当て、逆流の重要なポイントを制御することに集中し、治療した脚の圧迫の重要性を強調することで、この技術を大幅に進歩させました。^{[ 8 ]}この処置は、その時期にヨーロッパ大陸で医学的に受け入れられるようになりました。しかし、イギリスやアメリカでは十分に理解されておらず、受け入れられていませんでした。この状況は、今日でも医療界の一部で続いています。^{[ 7 ]}

硬化療法の進化における次の大きな進展は、1980年代にデュプレックス超音波検査が登場し、その10年後半に硬化療法の実践に組み込まれたことである。ナイト^{[ 10 ]}はこの新しい手順の初期の提唱者であり、ヨーロッパと米国のいくつかの会議で発表した。ティボーの論文^{[ 11 ]}は、このトピックに関して査読付きジャーナルに掲載された最初の論文である。

^{カブレラ[ 12 ]}とモンフロウ^{[ 13 ]}による、フォーム硬化療法とテッサリの「3方向タップ法」によるフォーム生成^{[ 14 ]}を組み合わせた研究は、硬化療法による大静脈瘤の治療をさらに革新しました。現在、ホワイトリーとパテル^{[ 15 ]}によって、より長持ちするフォームを得るために3本の非シリコン製シリンジを使用するように改良されています。

不要な静脈に硬化剤を注入すると、標的の静脈はすぐに収縮し、その後、治療された静脈が体内に自然に吸収されるにつれて数週間かけて溶解します。最初の「収縮」は、静脈壁の筋層の痙攣によって引き起こされます。硬化剤は静脈壁を損傷し、炎症を引き起こし、その後数週間かけて徐々に瘢痕化（「硬化」）を引き起こします。硬化は、細胞壁の線維芽細胞の増加によって引き起こされ、静脈の収縮を引き起こします。このプロセスでは、周囲の組織に過度の損傷を与えることなく、標的の静脈に臨床的に有意な効果をもたらすのに十分な強さの硬化剤の強度を慎重に評価する必要があります。^{[ 16 ]}硬化療法は、約10分で完了する非侵襲的な処置です。侵襲的な静脈瘤手術と比較すると、ダウンタイムは最小限です。^{[ 17 ]}

硬化療法は「ゴールドスタンダード」であり、大きなクモ状静脈や毛細血管拡張症を除去するのにレーザーよりも好まれています。[毛細血管拡張症とは、皮膚や粘膜の表面近くにある小さな血管が破れたり拡張したりして目に見える状態です]、また、より小さな静脈瘤も除去できます。^{[ 18 ]}レーザーとは異なり、硬化液はクモ状静脈の形成を引き起こしている皮膚の下の供給静脈としても知られる網状静脈も閉じるため、治療部位でのクモ状静脈の再発の可能性が低くなります。希釈した硬化剤を複数回、患部の脚の異常な表面静脈に注射します。その後、患者の脚はストッキングまたは包帯で圧迫され、通常、治療後1週間着用します。^{[ 19 ]}また、患者はその期間中、定期的に歩くことも推奨されます。脚の静脈瘤の見た目を大幅に改善するには、患者が数週間間隔を空けて少なくとも2回の治療セッションを受ける必要があるのが一般的です。

超音波ガイド下でマイクロフォーム硬化剤を使用して硬化療法を行うことで、大伏在静脈や小伏在静脈などの大きな静脈瘤を治療することもできます。^{[ 20 ]}超音波を使用して患者の静脈瘤のマップを作成した後、超音波を使用して注入をリアルタイムで監視しながら、これらの静脈に注入します。硬化剤が静脈に入っていくのを観察し、すべての異常な静脈が治療されるようにさらに注入を行います。フォローアップの超音波スキャンを使用して、治療した静脈が閉塞していることを確認し、残存する静脈瘤を特定して治療することができます。

1996年にKanterとThibaultが行った研究では、STS 3%溶液で大伏在静脈大腿静脈接合部と大伏在静脈不全を治療した場合、24か月で76%の成功率が報告された。^{[ 4 ]} PadburyとBenveniste ^{[ 5 ]}は、超音波ガイド下硬化療法が小伏在静脈の逆流を制御するのに効果的であることを発見した。Barrettらは、マイクロフォーム超音波ガイド下硬化療法が「あらゆるサイズの静脈瘤の治療に効果的で、患者の満足度が高く、生活の質も向上する」ことを発見した。^{[ 33 ]}

コクラン共同計画による医学文献のレビューでは、「硬化療法は現代の臨床診療において、手術後の再発性静脈瘤や毛細血管拡張症の治療に限定されることが多いが、その位置づけはエビデンスによって裏付けられている」と結論付けられている。^{[ 34 ]}手術と硬化療法を比較したコクラン共同計画による2回目のレビューでは、短期的には硬化療法の方が手術よりもメリットが大きいが、長期的には手術の方がメリットが大きいと結論付けられている。1年後の治療成功率、合併症率、費用に関しては硬化療法の方が手術より優れていたが、5年後には手術の方が優れていた。しかし、エビデンスの質はあまり高くなく、さらなる研究が必要である。^{[ 35 ]}

医療技術評価では、硬化療法は手術よりも効果が低いものの、大伏在静脈大腿静脈接合部または大伏在静脈膝窩静脈接合部からの逆流のない静脈瘤にはわずかな効果がある可能性が高いことがわかった。接合部逆流のある静脈瘤における手術と硬化療法の相対的な効果は検討されていない。^{[ 36 ]}

2003年に開催されたフォーム硬化療法に関する欧州コンセンサス会議では、「フォーム硬化療法は、熟練した施術者が伏在静脈幹を含むより大きな静脈を治療することを可能にする」と結論付けられました。^{[ 37 ]} 2006年に開催されたフォーム硬化療法に関する第2回欧州コンセンサス会議の報告書が発表されました。^{[ 38 ]}

合併症はまれではあるが、静脈血栓塞栓症、視覚障害、アレルギー反応^{[ 39 ]} 、血栓性静脈炎、皮膚壊死、色素沈着または治療部位の発赤^{[ 40 ]などがある。}

硬化剤が静脈内に適切に注入されれば、周囲の皮膚に損傷はありませんが、静脈外に注入されると、組織壊死や瘢痕が生じる可能性があります。^{[ 41 ]}皮膚壊死はまれですが、美容的に「壊滅的な」結果になる可能性があり、治癒に数ヶ月かかる場合があります。少量の希釈（<0.25%）テトラデシル硫酸ナトリウム（STS）を使用した場合、非常にまれですが、高濃度（3%）を使用した場合に見られます。STSを細動脈（小さな動脈の枝）に注入すると、皮膚の蒼白化がよく起こります。毛細血管拡張症、つまり小さな赤い血管の発達は予測不可能で、通常は硬化療法またはレーザーを繰り返して治療する必要があります。^{[ 42 ]}

ほとんどの合併症は、注入された静脈の周囲領域における硬化療法剤に対する強い炎症反応によって発生します。さらに、全身性の合併症も現在ではますます理解されつつあります。これらは、硬化剤が静脈を通って心臓、肺、脳に移動したときに発生します。最近の報告では、泡治療による脳卒中が報告されていますが^{[ 43 ]}、これは異常に大量の泡が注入されたケースです。より最近の報告では、静脈に注入された少量の硬化剤泡から発生した気泡が、心臓、肺、脳にすぐに現れることが示されています^{[ 44 ]} 。現時点ではこのことの重要性は完全には理解されておらず、大規模な研究では、泡硬化療法は安全であることが示されています^{[ 45 ]}。硬化療法は米国ではFDAの完全な承認を受けています。

禁忌事項には、安静、重度の全身疾患、患者の理解力の低さ、注射針恐怖症、余命の短さ、末期癌、硬化剤に対する既知のアレルギー、およびタモキシフェンによる治療が含まれます。^{[ 46 ]}

• 胸膜癒着術
• CLaCSは、経皮レーザーと硬化療法を用いた治療法です。

• クリッペル・トレノーネ症候群における静脈奇形の超音波ガイド下フォーム硬化療法による治療
• シアトル小児病院によるリンパ管奇形とその治療における硬化療法に関する情報
• 硬化療法が行われている様子を映した超音波動画
• 硬化療法の手順を示すビデオ
• アメリカ静脈リンパ学会は、硬化療法やその他の静脈疾患治療法を実施する医療従事者の協会です。
• 血管奇形に対するブレオマイシン電気硬化療法 #YiiRS2021 ウォルター・A・ヴォールゲムート教授 (動画)
• ブレオマイシン電気硬化療法（BEST） - 血管異常の概要（ 2021年8月23日にWayback Machineにアーカイブ済み）